循環(huán)系統(tǒng)急癥

關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)急癥第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心力衰竭第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月概念急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰竭較少見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。本節(jié)主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因和發(fā)病機(jī)制：

任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。

第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因和發(fā)病機(jī)制：1．急性彌漫性心肌損害2．急性壓力負(fù)荷過重

3．急性容量負(fù)荷過重4．急性心室舒張受限

第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)1．急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)30～40次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，肺動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無濕啰音，亦不咳泡沫樣痰。二、臨床表現(xiàn)第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查1．X線檢查2．心電圖3．超聲心動圖4．血流動力學(xué)監(jiān)測

5．動脈血?dú)夥治?/p>

第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)典型癥狀和體征，結(jié)合動脈血?dú)?、X線胸片和既往心臟病史等，一般不難作出診斷。有時(shí)需與支氣管哮喘鑒別，咳大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性左心衰竭的診斷，而長期的哮喘病史，有哮鳴音而濕啰音不明顯則有助于診斷支氣管哮喘。

四、診斷和鑒別診斷第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

非心源性肺水腫與急性左心衰竭雖都有呼吸困難、紫紺和心率增快等相同癥狀和體征，但治療方法各異，兩者需鑒別。四、診斷和鑒別診斷第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運(yùn)不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔壓＞18mmHg＜18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰竭為危重急癥，應(yīng)迅速、積極針對病因、誘因和病理生理變化三方面綜合治療，其首要目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善和維持組織的充分供氧。

五、治療第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施

(1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。五、治療第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫：立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。五、治療第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫：為消除氣道內(nèi)泡沫，改善肺通氣功能，可將氧氣先通過50％～70％酒精濕化瓶后吸人，以降低泡沫的表面張力而使之破裂，有利于肺順應(yīng)性和肺泡通氣的改善。五、治療第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施(3)嗎啡(Morphine)：其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人的躁動和焦慮狀態(tài)，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性。其中樞性交感抑制作用可擴(kuò)張外周靜脈和小動脈，減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺水腫。五、治療第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施(3)嗎啡(Morphine)：注射后應(yīng)注意血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘時(shí)禁用嗎啡。老年體弱者應(yīng)減量慎用。五、治療第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通過擴(kuò)張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。常用20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。五、治療第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施(5)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈使回心血量減少，前負(fù)荷減輕，肺毛細(xì)血管楔壓下降，肺淤血減輕；擴(kuò)張外周小動脈，則后負(fù)荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性肺水腫時(shí)，外周小動脈收縮，心排血量嚴(yán)重降低，因此對無低血壓者，宜給予血管擴(kuò)張劑。五、治療第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．急救措施(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則：若以肺充血、肺水腫為主，而無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑；如心排血量降低，有明顯周圍灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重者，宜用動脈擴(kuò)張劑；若兩者兼有，宜選用動、靜脈擴(kuò)張劑。五、治療

第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．急救措施

(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。

五、治療第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．急救措施(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則：硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時(shí)還有擴(kuò)張小動脈、降低心臟后負(fù)荷作用。五、治療第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．急救措施

(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則：

硝普鈉(SodiumNitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈，作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間短。五、治療

第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．急救措施(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則：

酚妥拉明(Phentolamine)：α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。五、治療第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．急救措施

(7)洋地黃制劑：急性左心衰竭時(shí)宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(Lanatoside

C)0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可重復(fù)一次。

五、治療

第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性左心衰竭合并低血壓時(shí)，也可選用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨(dú)應(yīng)用。

第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．急救措施(8)氨茶堿：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴(kuò)張作用，以及溫和的外周血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常用量250mg以葡萄糖液稀釋后緩慢(10～15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)一次。五、治療

第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．急救措施(9）糖皮質(zhì)激素：由于能解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體、促進(jìn)利尿等作用，對急性肺水腫有一定治療價(jià)值。常用地塞米松5～10mg或氫化考的松100～200mg或甲基強(qiáng)的松龍80～160mg靜脈注射或加入5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。五、治療第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2．消除誘因大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過快、感染、體力過勞、情緒激動、血壓急劇升高或急