耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)-咽的應(yīng)用解剖及生理、扁桃體炎

咽部解剖及生理

Anatomyandphysiologyofthepharynx

耳鼻咽喉－頭頸外科咽部應(yīng)用解剖學(xué)

呼吸及消化系統(tǒng)的共同通道；上寬下窄，前后扁平略呈漏斗狀。上起顱底，下至第6頸椎。后壁與椎前筋膜相鄰，兩側(cè)與頸部大血管及神經(jīng)毗鄰。3咽的分部鼻咽：顱底與軟腭游離緣平面口咽：軟腭與會厭上緣平面喉咽：會厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣4

鼻咽：又稱上咽頂---蝶骨體及枕骨的一部分，腺樣體后---相當(dāng)于第一、二頸椎。前---后鼻孔。側(cè)---咽鼓管開口（下鼻甲后端約1cm）、圓枕、咽隱窩。下方與口咽部相通。5咽的分部6鼻咽口咽喉咽顱底后鼻孔中、下鼻甲軟腭懸雍垂會厭三緣交界杓會厭襞喉咽襞喉前庭梨狀窩頸段食管氣管杓狀軟骨舌會厭外側(cè)襞舌根乳頭咽的分部78

鼻咽9口咽：又稱中咽軟腭與會厭上緣之間。后壁平對第二、三頸椎。向前經(jīng)咽峽與口腔相通。咽峽：由懸雍垂，軟腭游離緣，腭舌弓、腭咽弓及舌背構(gòu)成。兩腭弓之間為（腭）扁桃體。1011口咽12喉咽：又稱下咽會厭軟骨上緣以下至環(huán)狀軟骨下緣平面以上，下接食管，前與喉相通。后壁平對第3—6頸椎。會厭谷梨狀窩環(huán)后隙喉口13會厭會厭谷1415咽壁：分四層粘膜：假復(fù)層纖毛柱狀上皮（鼻咽）、復(fù)層扁平上皮（口咽、喉咽）纖維層：上接顱底，于后壁正中線上形成咽縫。肌肉層：咽縮肌、提咽肌、腭帆肌外膜層：又稱筋膜層16咽上縮肌咽中縮肌咽下縮肌環(huán)咽肌莖突舌骨肌咽壁的肌層17翼狀窩咽腭肌舌腭肌翼突腭帆張肌腭帆提肌懸雍垂肌咽壁的肌層18

咽部筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙分為：咽后隙咽旁隙

筋膜間隙19

咽后隙上起顱底，下至上縱隔，相當(dāng)于第1、2胸椎平面，與咽旁間隙相隔，內(nèi)有疏松結(jié)締組織和少許淋巴組織。筋膜間隙20咽旁隙左右各一，錐體狀，底向上至顱底尖向下達(dá)舌骨大角

內(nèi):扁桃體外側(cè)

外:下頜骨升支，翼內(nèi)肌、腮腺深面

后:頸椎前筋膜以莖突及其附屬肌肉將間隙分為前隙和后隙內(nèi)容：前隙:頸外動脈及靜脈叢，

后隙:頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、舌咽、迷走、舌下、副神經(jīng)、交感神經(jīng)、淋巴組織筋膜間隙21筋膜間隙22聚集成團者為扁桃體，分散者為濾泡和淋巴索咽的淋巴內(nèi)環(huán)咽的淋巴外環(huán)咽淋巴組織23咽淋巴組織24咽扁桃體又稱為腺樣體位于鼻咽頂與后壁交界處，似半個橘子10歲左右開始萎縮25腭扁桃體腭舌弓與腭咽弓圍成的三角形窩內(nèi)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、上級、下級結(jié)構(gòu)：扁桃體周圍隙、半月襞、三角襞靜脈：周圍靜脈叢，最終匯入頸內(nèi)靜脈動脈：腭降動脈、腭升動脈、咽升動脈扁桃體支、面動脈扁桃體支、舌背動脈26腭扁桃體（扁桃體）27扁桃體的血管28舌扁桃體咽鼓管扁桃體咽側(cè)索

咽部其他淋巴組織29咽神經(jīng)叢

感覺、運動纖維（包括舌咽神經(jīng)、迷走及交感神經(jīng)）三叉神經(jīng)咽的神經(jīng)30咽部生理學(xué)1、呼吸2、吞咽3、語言形成（構(gòu)音、共鳴）4、防御保護功能：咳、吐、封閉鼻咽、喉腔5、調(diào)節(jié)中耳氣壓6、扁桃體免疫功能31扁桃體炎第一節(jié)急性扁桃體炎第二節(jié)慢性扁桃體炎第三節(jié)扁桃體切除術(shù)32第一節(jié)急性扁桃體炎概述

急性扁桃體炎（acutetonsillitis）是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有一定程度的咽粘膜及咽淋巴組織的急性炎癥。常發(fā)生于兒童及青少年。33病因

主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌其他致病菌有：葡萄球菌，肺炎雙球菌等病毒也可引起本?。ㄏ俨《?、鼻病毒等）細(xì)菌和病毒混合感染也不少見當(dāng)機體抵抗力降低時，病原體繁殖加強所致通過飛沫或直接接觸傳染急性扁桃體炎往往是在慢性扁桃體基礎(chǔ)上反復(fù)急

性發(fā)作第一節(jié)急性扁桃體炎34病理

1，急性卡他性扁桃體炎多為病毒引起，病變較輕，

僅限于粘膜表面，隱窩內(nèi)及扁桃體實質(zhì)無明顯炎

癥改變2，急性濾泡性扁桃體炎炎癥侵及扁桃體實質(zhì)，淋巴

濾泡充血腫脹，甚至化膿。隱窩口有黃白色斑點

（膿點）。3，急性隱窩性扁桃體炎扁桃體充血腫脹，隱窩口可

見滲出物，形成一片假膜樣物，易于拭去。第一節(jié)急性扁桃體炎35臨床表現(xiàn)

1，全身癥狀多見于急性化膿性扁桃體炎，起病急、惡寒、高熱、可達(dá)39～40°Ｃ，小兒可因高熱而抽搐、嘔吐或昏睡、食欲不振、便秘及全身酸困等。2，局部癥狀咽痛明顯，吞咽時尤甚，劇烈者可放射至耳部，幼兒常因不能吞咽而哭鬧不安。兒童若因扁桃體肥大影響呼吸時可妨礙其睡眠，夜間常驚醒不安。第一節(jié)急性扁桃體炎36檢查

急性病客，面頰赤紅，扁桃體充血、腫脹、表面有無膿性分泌物以鑒別急性卡他性和化膿性扁桃體炎。例如，急性化膿性扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體及腭弓明顯充血，扁桃體腫大，隱窩口有黃白色膿點，有時滲出物可融合成膜狀。下頜角處的淋巴結(jié)往往腫大，并且有觸痛。

第一節(jié)急性扁桃體炎37急性化膿性扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體及腭弓明顯充血，

扁桃體腫大，隱窩口有黃白色膿點，有時滲出物可融合成膜狀。38診斷及鑒別診斷

急性扁桃體炎一般都具有典型之臨床表現(xiàn)，故不難診斷。血、尿常規(guī)檢查、血小板計數(shù)及咽拭子涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，對于與其他疾病的鑒別診斷有其重要意義。須注意與咽白喉、猩紅熱、流行性出血熱、潰瘍膜性咽峽炎、單核白細(xì)胞增多癥，粒性白細(xì)胞缺乏癥及淋巴白血病等相鑒別。

第一節(jié)急性扁桃體炎39并發(fā)癥

局部并發(fā)癥：炎癥可向周圍擴散，引起扁桃體周圍蜂窩織炎、扁桃體周圍膿腫，也可引起急性中耳炎、急性頸淋巴結(jié)炎及咽旁膿腫等。全身并發(fā)癥：多認(rèn)為系變態(tài)反應(yīng)所引起，可并發(fā)急性風(fēng)濕熱，急性腎炎，心肌炎，關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)特別警惕心肌炎病人的突然死亡。第一節(jié)急性扁桃體炎40治療

（一）一般治療本病具有傳染性，故病人應(yīng)適當(dāng)隔離（二）注意休息，多飲水，通大便，進(jìn)流質(zhì)食物或飲食

（三）抗菌治療（青霉素，先鋒霉素）是主要治療原則（四）中醫(yī)中藥

（五）局部治療可用復(fù)方硼砂溶液或1：5000呋喃西林液漱口

（六）手術(shù)治療如多次反復(fù)發(fā)生急性扁桃體炎，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)待急性炎癥消退后行扁桃體切除術(shù)

第一節(jié)急性扁桃體炎41第二節(jié)慢性扁桃體炎概述

慢性扁桃體炎（chronictonsillitis）多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。

42病因

（一）主要致病菌為鏈球菌和葡萄球菌（二）急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而

致扁桃體隱窩及其實質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變（三）可繼發(fā)于某些急性傳染?。ㄋ模┟庖邔W(xué)觀點認(rèn)為自身免疫反應(yīng)是引起慢性扁桃

體炎的重要機制第二節(jié)慢性扁桃體炎43病理

可分3型1，增生型炎癥反復(fù)刺激，淋巴及結(jié)締組織增生，腺體肥大、質(zhì)軟，超出腭弓2，纖維型淋巴濾泡變形萎縮，結(jié)締組織化，與周

圍組織粘連，病灶感染多為此型3，隱窩型腺體隱窩大量膿栓，隱窩口粘連，成為

感染灶第二節(jié)慢性扁桃體炎44臨床表現(xiàn)

1，咽痛發(fā)熱反復(fù)發(fā)作

咽部發(fā)干、發(fā)癢、異物感，

刺激性咳嗽。2，小兒睡眠打鼾，呼吸不暢，吞咽或言語共鳴

障礙3，消化不良，頭痛，乏力，低熱。第二節(jié)慢性扁桃體炎45檢查

可見扁桃體慢性充血，扁桃體表面不平，瘢痕，與周圍組織有牽連，隱窩口封閉，呈黃白色小點，其上蓋有菲薄粘膜或粘連物。隱窩開口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫大。

第二節(jié)慢性扁桃體炎46診斷及鑒別診斷

本病應(yīng)與下列疾病相鑒別1.扁桃體角化癥

2.扁桃體腫瘤

3.扁桃體生理性肥大

第二節(jié)慢性扁桃體炎47并發(fā)癥

變態(tài)反應(yīng)學(xué)說

自身抗原抗體結(jié)合時對組織細(xì)胞有損害，而有利于感染，感染又促進(jìn)抗原抗體反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)各種并發(fā)癥包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、急性腎炎等。

兒童扁桃體及增殖體肥大

可能引起慢性上呼吸道梗阻，影響兒童發(fā)育，以及面容改變，胸骨畸形，還可導(dǎo)致肺心病，甚至左心衰竭。第二節(jié)慢性扁桃體炎48治療

（一）非手術(shù)療法

1）免疫療法，增強免疫力2）局部涂藥，隱窩灌洗，激光治療3）加強體育鍛煉，增強體質(zhì)和抗病能力

（二）手術(shù)治療行扁桃體切除術(shù)第二節(jié)慢性扁桃體炎49適應(yīng)癥

慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，有扁桃體周圍膿腫史扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙疑為其他臟器病變的病灶，或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效各種扁桃體良性腫瘤，對惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇病例

第三節(jié)扁桃體切除術(shù)50禁忌癥

急性扁桃體炎時，需炎癥消退后2-3周方可手術(shù)。造血系統(tǒng)疾病既有凝血機制障礙不宜手術(shù)嚴(yán)重全身性疾病不宜手術(shù)在脊髓灰白質(zhì)炎及流感等傳染病流行期婦女月經(jīng)期前及月經(jīng)期、妊娠期，不宜手術(shù)病人家屬中Ig