醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南

PAGEPAGE1/7醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)）（HospitalAcquiredPneumonia,（NosocomicalPneumonia,48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院內(nèi)發(fā)生HAP0.5%~1.0%2~4位；ICU15%~20%，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%~60%，病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%~3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染29.5%）。HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP有顯著不同。本指南從HAP的特點(diǎn)出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐，對(duì)臨床處理提供指導(dǎo)，以期HAP改善預(yù)后，減少發(fā)病。HAP的臨床診斷依據(jù)CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺ARDSHAPX線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%~20%患者X線檢查完全正常。HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過CAP。HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體 (真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。為減少上呼吸道菌群污染，ICUHAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素：昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。ICU留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS菌：腹部手術(shù)、可見的吸入。病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：W5＜4天)高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。CAP。晚發(fā)性發(fā)病入院＞5天、機(jī)械通氣＞4天素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。HAP的抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療：輕、中癥HAP球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、B內(nèi)酰胺類/0內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林//舒/他佐巴坦）；碳青霉烯類）MRSA）抗真菌藥物?？共≡⑸镏委煟海∕SSA）首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)甲噁唑、氟喹諾酮類。MRSA首選：（去甲或奈替米星：替代須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)）壁霉素。腸桿菌科大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類參考藥敏試驗(yàn)可以單用替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、B內(nèi)酰胺類/洌酰胺酶抑制劑。流感嗜血桿菌：首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)內(nèi)酰胺類/B（西林//克拉維酸）。（4）選：氨基糖苷類、抗假單胞菌

銅綠假單胞菌：首B內(nèi)酰胺類（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/）不動(dòng)桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。厭氧菌：首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、B內(nèi)酰胺類/B胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。)B良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時(shí)可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑曲菌、念珠菌、隱球菌等。(IVIG)、或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。SMZ100TMP20mg.kg-1.d-1，口服或靜脈滴注，q6h。替代：戊烷脒2~4mg.kg-1.d-1100mg/dTMP20q6h。及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程。10~1414~21胞菌21~28天，金黃色葡萄球菌21~28天，其中MRSA可適當(dāng)延長療程?？ㄊ戏捂咦酉x14~21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14~21HAP抗菌治療評(píng)價(jià)和處理HAP抗菌治療無效常見原因：診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評(píng)估錯(cuò)誤。二重感染或肺外擴(kuò)散。因藥物不良反應(yīng)，用藥受限。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭。處理：制定或調(diào)整治療方案。消除污染源，防止交叉感染。防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。HAP的預(yù)防患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性。度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感