三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三甲評(píng)審復(fù)審自評(píng)表自評(píng)評(píng)分表

三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審復(fù)核評(píng)審自評(píng)評(píng)分表第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注1.1.1堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針?！綜】1.領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù)保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準(zhǔn)確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標(biāo)和職責(zé)任務(wù)等。2.一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。A【B】符合“C”，并本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國(guó)家和省級(jí)婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求。【A】符合“B”，并有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實(shí)。1.1.2是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（★）【C】1.由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權(quán)性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的。2.婦幼保健院為第一設(shè)置名稱（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準(zhǔn)）。3.婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。A【B】符合“C”，并按照《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》的規(guī)定，婦幼保健院的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由政府提供，并按標(biāo)準(zhǔn)定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)工作任務(wù)情況核定。設(shè)備購(gòu)置、修繕等必要的發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)由政府安排?！続】符合“B”，并近2年政府提供的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)逐步增加。控制特需服務(wù)規(guī)模?！綜】1.特需服務(wù)門診量占總門診量的比例≤10%。2.住院特需服務(wù)床位數(shù)占實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例≤10%。A【B】符合“C”，并有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。1.1.3以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。圍繞婦女兒童健康開(kāi)展服務(wù)，不得向綜合醫(yī)院模式發(fā)展。強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，突出群體保健功能。（★）【C】1.以婦女兒童健康為中心開(kāi)展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的80%，且原則上不得設(shè)置與功能定位和職能任務(wù)無(wú)關(guān)的科室。2.強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)熟悉公共衛(wèi)生政策。A【B】符合“C”，并1.婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的90%。2.孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部負(fù)責(zé)人掌握本轄區(qū)近3年婦女兒童死亡及健康狀況，并將預(yù)防為主的理念融入到醫(yī)療保健工作中。3.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人掌握轄區(qū)近3年人口狀況及計(jì)劃生育服務(wù)狀況?！続】符合“B”，并未加掛綜合醫(yī)院名稱。1.1.4按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理。按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理（實(shí)際提供的服務(wù)與本院執(zhí)業(yè)許可證登記項(xiàng)目保持相一致）?！綜】1.突出一級(jí)、二級(jí)預(yù)防與主動(dòng)服務(wù)的理念，將孕產(chǎn)婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見(jiàn)病查治、婦女“兩癌”篩查、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育與健康促進(jìn)等列入服務(wù)重點(diǎn)，納入年度工作計(jì)劃，并落實(shí)。2.基本保健服務(wù)內(nèi)容連續(xù)、齊全，具體要求如下：(1)孕產(chǎn)保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)；對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行專案管理；提供產(chǎn)科住院服務(wù)；(2)兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽(tīng)力保健、兒童康復(fù)、兒童常見(jiàn)病診治和中醫(yī)兒童保健等服務(wù)；對(duì)高危兒進(jìn)行專案管理；提供兒科住院服務(wù)；(3)婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、乳腺保健、婦女常見(jiàn)病診治、生殖保健和中醫(yī)婦女保健等服務(wù)，提供婦科住院服務(wù)；(4)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部：履行計(jì)劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)放、信息咨詢、隨訪服務(wù)、生殖保健和人員培訓(xùn)八項(xiàng)職能任務(wù)。A【B】符合“C”，并有促進(jìn)科室提供主動(dòng)服務(wù)的制度與措施。每年根據(jù)轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點(diǎn)，深入轄區(qū)，為高危人群提供主動(dòng)服務(wù)。【A】符合“B”，并近3年，根據(jù)群眾需求不斷增加服務(wù)內(nèi)容，深化服務(wù)內(nèi)涵。二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注1.2.1功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。設(shè)置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，功能任務(wù)和定位明確，規(guī)模適度?！綜】1.婦幼保健院設(shè)置符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的三級(jí)婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)三級(jí)資格至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.實(shí)有床位不少于300張。3.符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他要求。A【B】符合“C”，并平均住院日≤7天。1.2.2依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。【C】1.依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。2.本院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由各部門和職工共同討論制訂，并經(jīng)職代會(huì)通過(guò)。3.應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，并向服務(wù)對(duì)象、社會(huì)宣傳。A【B】符合“C”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率≥80%?！続】符合“B”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率≥90%。制訂中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃以及年度計(jì)劃。【C】1.根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，制訂中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。2.規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi)容，與本院規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針及策略與功能任務(wù)相一致。3.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算以及年度安排等。A【B】符合“C”，并1.中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃由各部門共同參與，經(jīng)過(guò)集體討論，并征求職工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。2.科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%?！続】符合“B”，并各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%?？傮w發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)?！綜】1.有本院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。2.按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。A【B】符合“C”，并1.總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與本院發(fā)展規(guī)劃相符。2.各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整?！続】符合“B”，并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求?！綜】1.建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。2.建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。A【B】符合“C”，并所有建筑均符合消防安全要求，通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！続】符合“B”，并新建、改建、擴(kuò)建的建筑體現(xiàn)“以婦女兒童健康為中心”的理念，滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。1.2.3本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。優(yōu)化配置內(nèi)部資源、規(guī)劃服務(wù)流程及科室設(shè)置。完善孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部建設(shè)，體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式（與細(xì)則服務(wù)要求一致）?！綜】1.以服務(wù)對(duì)象為中心整合科室設(shè)置，按孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部設(shè)置（以下簡(jiǎn)稱“四大業(yè)務(wù)部”）。2.“四大業(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，工作制度與人員崗位職責(zé)健全，并落實(shí)。3.建立“四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等運(yùn)行機(jī)制。A【B】符合“C”，并1.“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人具有正高級(jí)職稱，專業(yè)工作年限不少于10年。2.“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人掌握相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健管理學(xué)知識(shí)；了解近5年婦幼健康有關(guān)政策、轄區(qū)婦女兒童死亡狀況及健康狀況?！続】符合“B”，并各業(yè)務(wù)部定期分析、研究本部門工作運(yùn)行質(zhì)量，有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評(píng)估報(bào)告，并持續(xù)改進(jìn)。科室設(shè)置規(guī)范，按《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》進(jìn)行內(nèi)部設(shè)置（與細(xì)則服務(wù)要求一致）?！綜】科室設(shè)置規(guī)范，“四大業(yè)務(wù)部”內(nèi)部設(shè)置以下科室，數(shù)量不少于80%。(1)孕產(chǎn)保健部：包括孕產(chǎn)群體保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷科、產(chǎn)科、產(chǎn)后保健科。(2)兒童保健部：兒童群體保健科、新生兒疾病篩查科、兒童生長(zhǎng)發(fā)育科、高危兒管理科、兒童營(yíng)養(yǎng)科、兒童心理衛(wèi)生科、兒童眼保健科、兒童口腔保健科、兒童耳鼻喉保健科、兒童康復(fù)科、兒科、新生兒科、中醫(yī)兒科。(3)婦女保健部：婦女群體保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、婦科、中醫(yī)婦科。(4)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)科、計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)科、計(jì)劃生育手術(shù)科、男性生殖健康科、避孕藥具管理科。A【B】符合“C”，并以上科室設(shè)置數(shù)量達(dá)90%。符合“B”，并以上科室設(shè)置數(shù)量達(dá)100%。開(kāi)展母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)滿足衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，并具備相應(yīng)崗位的任職資格?！綜】1.從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠和結(jié)扎手術(shù)服務(wù)的人員必須取得相應(yīng)法定執(zhí)業(yè)資格及《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》。2.人員數(shù)量與結(jié)構(gòu)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。A【B】符合“C”，并科主任具有高級(jí)職稱?！続】符合“B”，并近2年所有從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員均按要求接受過(guò)培訓(xùn)。1.2.4產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平在本省、全國(guó)同行業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列。產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)能力和質(zhì)量在本省、全國(guó)同行業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯；并處于本省或全國(guó)前列?！綜】近二年住院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)分析顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、數(shù)量與質(zhì)量處于本省前列。A【B】符合“C”，并有省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)槭〖?jí)質(zhì)控中心?！続】符合“B”，并1.近二年住院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)分析顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量處于全國(guó)前列。2.有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)閲?guó)家級(jí)質(zhì)控中心或培訓(xùn)基地。1.2.5有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，能提供婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)。能承擔(dān)婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病的診療?！綜】1.有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.檢驗(yàn)與醫(yī)學(xué)影像（含超聲）診療部門可提供（24小時(shí)/每天*7天/每周）急診診療服務(wù)。3.重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例≥2%，有明確的重癥監(jiān)護(hù)病房（室）患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施。A【B】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例≥3%，符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如APACHEⅡ評(píng)分等）的患者＞50%。2.住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本省（區(qū)）內(nèi)排在前列?！続】符合“B”，并重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例≥5%，符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如APACHEⅡ評(píng)分等）的患者≥60%。1.2.6醫(yī)技科室服務(wù)能滿足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點(diǎn)專業(yè)水平和質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)技科室服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員配備與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.醫(yī)技科室的設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備配備符合國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的三級(jí)婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射影像科、遺傳實(shí)驗(yàn)室、手術(shù)室、病理科、消毒供應(yīng)室/中心、病案室。A【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱的比例≥70%。2.臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)目）?！続】符合“B”，并醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱的比例≥90%。遺傳實(shí)驗(yàn)室、超聲醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列?！綜】達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的三級(jí)婦幼保健院醫(yī)技科室的技術(shù)項(xiàng)目或開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目要求。A【B】符合“C”，并提供依據(jù)證實(shí)專業(yè)優(yōu)勢(shì)、擅長(zhǎng)診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列?！続】符合“B”，并遺傳實(shí)驗(yàn)室或超聲醫(yī)學(xué)科為省級(jí)以上重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注1.3.1將對(duì)口支援基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與本院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。將對(duì)口支援基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與本院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！綜】1.支援下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的支援協(xié)調(diào)工作。3.針對(duì)受援單位的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門監(jiān)督管理對(duì)口支援工作，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明，通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援單位相關(guān)科室在技術(shù)、人才及管理等方面取得顯著成效。1.3.2承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體保障措施。承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。【C】1.對(duì)政府指令的基層人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2.有每年為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.有參與支援下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容的明確規(guī)定，到基層服務(wù)醫(yī)師人數(shù)和時(shí)間達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要求。A【B】符合“C”，并1.相關(guān)職能部門監(jiān)督管理對(duì)基層人才培養(yǎng)工作，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。1.3.3根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)?！綜】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3.應(yīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求設(shè)置傳染病分檢點(diǎn)，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。4.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。A【B】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程?！綜】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度，規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。A【B】符合“C”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制。2.有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。【C】在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，并落實(shí)。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果定期進(jìn)行追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期聯(lián)席會(huì)議制度并落實(shí)，不斷改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.6根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！綜】1.有向衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。3.按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)。A【B】符合“C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤；(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)一、管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.1.1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人。有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人?！綜】1.有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，人員構(gòu)成包括孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育、信息管理及相關(guān)職能科室主要負(fù)責(zé)人。有明確的工作制度及職責(zé)，并落實(shí)。2.組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次；有組織構(gòu)架圖，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，指定職能科室負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督。A【B】符合“C”，并院長(zhǎng)在管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)中起領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，有證據(jù)表明成效顯著。2.1.2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能?！綜】1.根據(jù)本院確定的重點(diǎn)工作，制訂實(shí)施的具體措施與考核方案。2.有履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)的完整工作記錄。B【B】符合“C”，并1.有對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理的重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)段的監(jiān)管記錄。2.有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評(píng)估報(bào)告?！続】符合“B”，并運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.1.3孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)?！八拇髽I(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)?！綜】1.“四大業(yè)務(wù)部”均有轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理小組，業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。2.制訂本業(yè)務(wù)部的質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃及監(jiān)控重點(diǎn)。B【B】符合“C”，并1.各業(yè)務(wù)部主任掌握的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)至少包括：(1)高危孕產(chǎn)婦、高危兒等重點(diǎn)人群管理；(2)技術(shù)指導(dǎo)頻次、覆蓋面等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理；(3)轄區(qū)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等質(zhì)量控制管理。2.有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評(píng)估報(bào)告。【A】符合“B”，并科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示近兩年管理成效的變化趨勢(shì)。二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.2.1貫徹落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。執(zhí)行相關(guān)部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理制度和工作規(guī)范等規(guī)定?！綜】各業(yè)務(wù)部落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)轄區(qū)群體保健質(zhì)量管理辦法、管理制度、工作規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)指南等規(guī)定。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門定期檢查、總結(jié)分析、反饋相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明近2年持續(xù)改進(jìn)有成效。2.2.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)的婦幼健康工作相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等?！綜】有證據(jù)表明近兩年協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門起草制訂轄區(qū)內(nèi)婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。A【B】符合“C”，并受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，近兩年在重要政策出臺(tái)前有針對(duì)性地開(kāi)展調(diào)研工作，并形成報(bào)告，報(bào)告有數(shù)據(jù)支撐，有分析，有建議?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明研究成果被同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門采用。2.2.3制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理方案并實(shí)施，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行考核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量?！綜】1.根據(jù)當(dāng)年衛(wèi)生計(jì)生行政部門婦幼健康工作的要點(diǎn)，明確年度質(zhì)量管理的重點(diǎn)。2.制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，落實(shí)責(zé)任部門。3.制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、考核指標(biāo)，定期進(jìn)行考核。A【B】符合“C”，并1.責(zé)任部門對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋及提出改進(jìn)措施。2.考核工作記錄完整?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)責(zé)任部門的質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。有婦幼健康服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（★）【C】1.有轄區(qū)保健工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)如孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審、新生兒死亡評(píng)審、降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率、出生缺陷防控、危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)及急救等的管理制度與措施，并落實(shí)。2.有轄區(qū)重點(diǎn)人群如高危孕產(chǎn)婦、危重孕產(chǎn)婦、高危兒童等的管理方案與措施，并落實(shí)。3.制度、方案、措施符合法律法規(guī)、規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，且符合本區(qū)域?qū)嶋H。A【B】符合“C”相關(guān)職能部門定期檢查、分析、反饋，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高管理水平?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明近2年婦幼健康管理質(zhì)量逐年提高。2.2.4開(kāi)展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。開(kāi)展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。【C】1.有婦幼健康相關(guān)政策、管理、技術(shù)及服務(wù)培訓(xùn)的年度計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。2.培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問(wèn)卷、音像資料、總結(jié)等，并整理成冊(cè)。A【B】符合“C”，并對(duì)培訓(xùn)工作有評(píng)估、有追蹤，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)培訓(xùn)工作實(shí)施統(tǒng)一管理，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。推廣適宜技術(shù)?！綜】1.制訂轄區(qū)適宜技術(shù)推廣的相關(guān)規(guī)劃、年度計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。2.有相關(guān)職能部門對(duì)適宜技術(shù)推廣工作實(shí)施統(tǒng)一管理。A【B】符合“C”，并適宜技術(shù)推廣有重點(diǎn)，符合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)際，針對(duì)性強(qiáng)?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)適宜技術(shù)推廣工作有追蹤、有評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)推廣質(zhì)量。2.2.5受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，依法對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，依法對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理?！綜】1.設(shè)立專人負(fù)責(zé)日常事務(wù)性管理，明確崗位職責(zé)及工作制度，并落實(shí)。2.受委托對(duì)轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》相關(guān)證件的儲(chǔ)存、發(fā)放、登記等情況等進(jìn)行管理，有對(duì)轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理情況進(jìn)行督導(dǎo)的記錄。3.嚴(yán)格落實(shí)真?zhèn)舞b定、配發(fā)、保管工作要求和責(zé)任追究制度。4.簽發(fā)、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)等流程及印章管理符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定。5.對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放工作及流程進(jìn)行宣傳。A【B】符合“C”，并1.實(shí)現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》信息電子化管理。2.按要求進(jìn)行廢證管理，廢證率<1%?！続】符合“B”，并轄區(qū)內(nèi)未出現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》倒賣、轉(zhuǎn)讓、毀損、丟失等重大事件。三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.3.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，掌握網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行狀況?！綜】1.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有提供婦幼健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2.掌握轄區(qū)內(nèi)近3年各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)部門設(shè)置情況、人員數(shù)量與構(gòu)成、設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等運(yùn)營(yíng)狀況。3.定期召開(kāi)轄區(qū)內(nèi)婦幼保健院院長(zhǎng)例會(huì)，例會(huì)主題明確，能夠解決實(shí)際問(wèn)題。A【B】符合“C”，并掌握轄區(qū)內(nèi)提供產(chǎn)科、兒科、婦幼保健服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱、性質(zhì)，及其相應(yīng)科室人員數(shù)量與構(gòu)成、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等情況，定期分析并形成報(bào)告?！続】符合“B”，并對(duì)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生資源配置進(jìn)行專題調(diào)研，對(duì)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并向同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告。2.3.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對(duì)其開(kāi)展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對(duì)其開(kāi)展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。（★）【C】1.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，對(duì)疾病管理、技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)等工作提出協(xié)作規(guī)劃或計(jì)劃、實(shí)施方案、考核機(jī)制等。2.分工協(xié)作機(jī)制內(nèi)容應(yīng)涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)和婦女兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)。3.協(xié)作機(jī)制應(yīng)覆蓋城鄉(xiāng)基層三級(jí)婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。4.根據(jù)實(shí)施方案及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等要求，及時(shí)完成技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制任務(wù)，年度頻次與覆蓋面達(dá)標(biāo)。A【B】符合“C”，并定期調(diào)研分工協(xié)作機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)情況，進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋，提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明，近3年轄區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制逐年鞏固，并得到加強(qiáng)。2.3.3協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)?！綜】1.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。明確網(wǎng)絡(luò)中各級(jí)各類機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)。2.建立轉(zhuǎn)診流程，包括急危重癥的評(píng)估與分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、診治及結(jié)果的跟蹤反饋。3組建轄區(qū)專家組，建立工作制度。A【B】符合“C”，并對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，包括人員培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制?！続】符合“B”，并對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。四、婦幼健康信息管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.4.1有負(fù)責(zé)信息管理的部門，建立信息管理機(jī)制。有負(fù)責(zé)信息管理的部門?！綜】1.有負(fù)責(zé)信息管理的部門，工作人員數(shù)量滿足工作要求，具備相應(yīng)的資質(zhì)。2.科室工作制度健全，人員職責(zé)明確，并落實(shí)。3.院主管領(lǐng)導(dǎo)在婦幼健康信息工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用。A【B】符合“C”，并科主任具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱，從事信息管理相關(guān)工作年限5年以上，掌握婦幼健康信息工作有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范等知識(shí)。【A】符合“B”，并定期研究信息工作管理與質(zhì)量，并持續(xù)改進(jìn)。建立轄區(qū)婦幼健康信息管理機(jī)制，保證信息上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確?！綜】1.建立轄區(qū)婦幼健康信息管理機(jī)制，有婦幼健康信息工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文件，且不低于國(guó)家有關(guān)規(guī)定。2.制訂婦幼健康信息工作方案及信息工作流程，明確各級(jí)各類信息管理人員職責(zé)，工作流程合理。相關(guān)人員明確自身職責(zé)，掌握工作流程。3.定期對(duì)婦幼健康信息人員進(jìn)行逐級(jí)培訓(xùn)，培訓(xùn)有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有經(jīng)費(fèi)保證。4.對(duì)信息資料進(jìn)行檔案化管理。A【B】符合“C”，并1.轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員≤5%。2.信息填報(bào)正確、完整，上報(bào)及時(shí)達(dá)100%?！続】符合“B”，并1.轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員≤1%。2.信息上報(bào)及時(shí)性、完整性在上級(jí)相關(guān)考核連續(xù)3年滿分。2.4.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心?！綜】1.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心，收集、管理婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)。2.建立轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)量控制體系及方案，并落實(shí)。3.數(shù)據(jù)中心運(yùn)行安全，符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。A【B】符合“C”，并1.推動(dòng)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，符合國(guó)家信息管理標(biāo)準(zhǔn)化的有關(guān)規(guī)定。2.平臺(tái)覆蓋婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的80%以上。【A】符合“B”，并平臺(tái)覆蓋婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的所有機(jī)構(gòu)。2.4.3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全?！綜】1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，并落實(shí)到位。2.建立信息安全應(yīng)急預(yù)案，并落實(shí)。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門定期檢查信息安全，找出影響信息安全的因素，提出改進(jìn)措施，并落實(shí)?！続】符合“B”，并連續(xù)3年無(wú)信息安全事件發(fā)生。2.4.4對(duì)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持。對(duì)轄區(qū)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持。（★）【C】1.定期開(kāi)展信息質(zhì)量控制，分析轄區(qū)婦幼健康狀況及其影響因素，提出改進(jìn)工作的建議。2.定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)狀況，進(jìn)行需求分析。3.定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)管理狀況，對(duì)轄區(qū)婦幼健康服務(wù)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)管。A【B】符合“C”，并對(duì)轄區(qū)婦幼健康狀況、服務(wù)狀況、管理狀況進(jìn)行半年總結(jié)及年度報(bào)告，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策提供數(shù)據(jù)支持。【A】符合“B”，并用近兩年的證據(jù)表明，信息被衛(wèi)生計(jì)生行政部門或政府采用。五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.5.1有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確。有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確，制訂健康教育年度工作計(jì)劃并完成?！綜】1.有獨(dú)立的健康教育科，有專人負(fù)責(zé)，按衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求落實(shí)崗位人員?？剖夜ぷ髦贫韧晟疲藛T崗位職責(zé)明確，并落實(shí)。2.制訂院內(nèi)、院外健康教育工作年度計(jì)劃，并實(shí)施。A【B】符合“C”，并1.健康教育科主任具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱，有5年以上健康教育工作經(jīng)驗(yàn)。2.院主管領(lǐng)導(dǎo)在健康教育工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并定期研究健康教育工作質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.2制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。制作并發(fā)放婦幼健康教育材料?！綜】1.制作婦幼健康教育材料，包括宣傳畫(huà)、宣傳折頁(yè)、影視光盤、日常用品標(biāo)示標(biāo)記等。2.健康教育材料具有普及性、科學(xué)性，針對(duì)性強(qiáng)，易讀易懂，便于群眾接受。健康教育材料內(nèi)容覆蓋孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。A【B】符合“C”，并針對(duì)工作形勢(shì)和重點(diǎn)，制作有針對(duì)性的專題健康教育材料?！続】符合“B”，并發(fā)放健康教育材料，覆蓋轄區(qū)相關(guān)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。2.5.3開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，活動(dòng)有目的、有計(jì)劃、有落實(shí)并持續(xù)改進(jìn)，記錄完整?！綜】1.開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，如孕婦學(xué)校、家長(zhǎng)學(xué)校、育兒學(xué)校、影視作品、平面媒體、微信、微博、網(wǎng)絡(luò)等，每項(xiàng)活動(dòng)均有計(jì)劃，目的性強(qiáng)。2.建立婦幼健康咨詢及服務(wù)熱線電話，提供咨詢服務(wù)。3.按要求完成衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定的健康教育任務(wù)。A【B】符合“C”，并1.對(duì)每項(xiàng)重大活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，分析活動(dòng)中的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。2.定期統(tǒng)計(jì)分析咨詢熱線的熱點(diǎn)問(wèn)題，并開(kāi)展針對(duì)性的健康教育?！続】符合“B”，并對(duì)健康教育活動(dòng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)質(zhì)量的案例。開(kāi)設(shè)孕婦學(xué)校（育兒學(xué)校），將促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)等列入其常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。（★）【C】1.有孕婦學(xué)校，且面積≥50m2，配備有專用教學(xué)設(shè)備、宣傳資料。2.及時(shí)調(diào)整孕婦學(xué)校課程，教學(xué)內(nèi)容至少包括：(1)孕期營(yíng)養(yǎng)和體重管理、心理問(wèn)題識(shí)別與防控；(2)自然分娩與剖宮產(chǎn)的正確選擇；(3)母乳喂養(yǎng)及乳房護(hù)理；(4)孕產(chǎn)期高危癥征與高危兒的自我識(shí)別（胎心、胎動(dòng)等）；(5)育兒知識(shí)。3.有師資及相關(guān)的宣教教材。4.本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率60%以上。5.孕婦學(xué)校開(kāi)課每月不少于4期。A【B】符合“C”，并本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率80%以上?！続】符合“B”，并1.本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率90%以上。2.利用網(wǎng)絡(luò)、微信等媒介為孕婦提供孕產(chǎn)期知識(shí)宣教。3.職能管理部門定期對(duì)孕婦學(xué)校教學(xué)質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量。開(kāi)展院內(nèi)個(gè)性化的健康教育服務(wù)?！綜】1.針對(duì)婦女兒童的主要健康問(wèn)題，開(kāi)設(shè)健康教育門診服務(wù)（如妊娠期糖尿病一日門診、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)門診、兒童生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)門診）。2.制訂常見(jiàn)病健康教育常規(guī)并落實(shí)。A【B】符合“C”，并有職能部門對(duì)健康教育門診工作質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，服務(wù)質(zhì)量不斷提高。【A】符合“B”，并近兩年健康教育門診量逐步增加。2.5.4建立轄區(qū)婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制，為轄區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員。建立轄區(qū)內(nèi)以婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為依托的婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制，為轄區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員?！綜】1.建立轄區(qū)內(nèi)以婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為依托的婦幼健康教育工作網(wǎng)，并與轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門協(xié)作與交流，策劃并組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。2.采取培訓(xùn)、接受人員進(jìn)修、基層指導(dǎo)等形式為轄區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)健康教育人員。A【B】符合“C”，并1.每年有不少于兩次的轄區(qū)內(nèi)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。2.定期對(duì)轄區(qū)婦幼健康教育工作進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明近2年健康教育網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行質(zhì)量不斷提高。2.5.5建立婦幼健康教育評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)。建立婦幼健康教育評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)?！綜】1.有婦幼健康教育效果評(píng)價(jià)體系，對(duì)健康教育效果進(jìn)行定期評(píng)估。2.評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括婦幼健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、健康教育活動(dòng)參與率等。A【B】符合“C”，并婦幼健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、健康教育活動(dòng)參與率較上一年度提高。【A】符合“B”，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行分析，提出改進(jìn)健康教育工作的措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.6.1落實(shí)國(guó)家項(xiàng)目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案，并落實(shí)?！綜】1.根據(jù)國(guó)家婦幼衛(wèi)生工作及婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)政策及要求，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂本地區(qū)有關(guān)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案，并協(xié)助實(shí)施。2.掌握轄區(qū)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，記錄完整。A【B】符合“C”，并1.技術(shù)指導(dǎo)覆蓋面及頻率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求。2.技術(shù)指導(dǎo)具有針對(duì)性，能夠解決項(xiàng)目執(zhí)行中的難點(diǎn)問(wèn)題?！続】符合“B”，并對(duì)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)工作進(jìn)行半年及年度總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)婦幼公共服務(wù)衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。【C】1.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)、督導(dǎo)方案、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等。2.受委托對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤。A【B】符合“C”，并1.督導(dǎo)、評(píng)估工作記錄完整。2.對(duì)督導(dǎo)、評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋及提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明項(xiàng)目技術(shù)管理工作得到同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的表彰。2.6.3推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果。對(duì)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目取得的成果在轄區(qū)推廣應(yīng)用，不斷擴(kuò)展覆蓋面?！綜】1.對(duì)婦幼公共衛(wèi)生項(xiàng)目取得的成果在轄區(qū)推廣應(yīng)用，制訂推廣計(jì)劃，并落實(shí)。2.推廣工作有具體負(fù)責(zé)科室及負(fù)責(zé)人，任務(wù)目標(biāo)明確，并落實(shí)。A【B】符合“C”，并在區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目推廣成效明顯，并建立長(zhǎng)效工作機(jī)制推廣項(xiàng)目的內(nèi)容和方法等。【A】符合“B”，并定期對(duì)推廣效果進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.7.1建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問(wèn)題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。建立轄區(qū)群體篩查網(wǎng)絡(luò)，制訂篩查工作制度、技術(shù)規(guī)范、篩查流程等?！綜】1.建立轄區(qū)群體篩查網(wǎng)絡(luò)，完成年度工作目標(biāo)任務(wù)。2.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)篩查工作制度、技術(shù)規(guī)范、篩查流程等，篩查內(nèi)容至少包括：(1)產(chǎn)前篩查；(2)高危孕產(chǎn)婦篩查；(3)高危兒篩查；(4)新生兒疾病篩查及新生兒聽(tīng)力障礙篩查；(5)婦女乳腺癌、宮頸癌篩查。3.建立轄區(qū)高危孕產(chǎn)婦、高危兒童分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制，并落實(shí)。4.工作人員熟悉產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、婦女“兩癌”篩查等國(guó)家及本地區(qū)相關(guān)規(guī)定。A【B】符合“C”，并1.轄區(qū)產(chǎn)前篩查、新生兒苯丙酮尿癥（PKU）和先天性甲狀腺功能減低癥（CH）篩查、新生兒聽(tīng)力障礙篩查率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求。2.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求。【A】符合“B”，并定期對(duì)篩查工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高篩查質(zhì)量。2.7.2對(duì)從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)篩查工作進(jìn)行管理。對(duì)從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)篩查工作進(jìn)行管理?！綜】1.對(duì)群體篩查服務(wù)人員隊(duì)伍進(jìn)行篩查技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)有計(jì)劃、有目標(biāo)、有重點(diǎn)、有評(píng)估，不斷提高群體篩查人員技術(shù)水平。2.從事篩查的技術(shù)人員持證上崗率達(dá)到100%。3.建立轄區(qū)群體篩查陽(yáng)性病例轉(zhuǎn)診機(jī)制、復(fù)診及確診流程，并落實(shí)。4.對(duì)群體篩查確診病例進(jìn)行跟蹤管理，建立群體篩查確診病例管理制度，并落實(shí)。A【B】符合“C”，并1.陽(yáng)性及確診病例管理數(shù)量、管理質(zhì)量連續(xù)3年逐年提高。2.本機(jī)構(gòu)確診病例管理率≥90%。3.掌握本轄區(qū)近5年有關(guān)篩查數(shù)據(jù)。【A】符合“B”，并1.確診病例管理率≥95%。2.定期收集群體篩查工作數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)篩查工作提出改進(jìn)意見(jiàn)，并向同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告。2.7.3對(duì)群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。對(duì)群體篩查工作質(zhì)量進(jìn)行控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量?！綜】1.按國(guó)家及省有關(guān)技術(shù)規(guī)范對(duì)群體篩查進(jìn)行質(zhì)量控制。2.新生兒苯丙酮尿癥（PKU）和先天性甲狀腺功能減低癥（CH）篩查質(zhì)量控制涵蓋采血單位、實(shí)驗(yàn)室及診治各環(huán)節(jié)；新生兒聽(tīng)力篩查質(zhì)量控制涵蓋初篩、復(fù)篩、診治各單位；產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制涵蓋各篩查單位、各篩查方法及環(huán)節(jié)。3.本單位群體篩查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目室間質(zhì)評(píng)當(dāng)年合格。A【B】符合“C”，并1.本單位群體篩查實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)連續(xù)3年合格。2.掌握轄區(qū)各篩查實(shí)驗(yàn)室國(guó)家級(jí)、省級(jí)室間質(zhì)評(píng)情況?！続】符合“B”，并對(duì)群體篩查質(zhì)量控制情況進(jìn)行半年及年度分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)有成效。八、母子健康手冊(cè)制定、使用與管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.8.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容、管理制度及規(guī)范。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容、管理制度及規(guī)范。【C】1.制定轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容。2.制定母子健康手冊(cè)管理制度。3.制定母子健康手冊(cè)使用規(guī)范，明確轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用范圍。A【B】符合“C”，并1.本機(jī)構(gòu)母子健康手冊(cè)使用率100%。2.轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用率≥80%。【A】符合“B”，并1.轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用率≥90%。2.對(duì)手冊(cè)內(nèi)容、管理制度按照管理程序定期進(jìn)行修訂。2.8.2對(duì)母子健康手冊(cè)的使用進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。對(duì)轄區(qū)母子健康手冊(cè)管理制度、使用等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)?！綜】有母子健康手冊(cè)管理制度、使用運(yùn)轉(zhuǎn)流程、發(fā)放、回收等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)材料。2.有母子健康手冊(cè)使用的督導(dǎo)方案。A【B】符合“C”，并對(duì)轄區(qū)內(nèi)的相關(guān)機(jī)構(gòu)每年至少進(jìn)行一次培訓(xùn)與督導(dǎo)，有記錄?！続】符合“B”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用情況持續(xù)改進(jìn)。2.8.3收集母子健康手冊(cè)使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。收集母子健康手冊(cè)使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用?！綜】1.有轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用與管理各項(xiàng)工作登記、工作文書(shū)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.本機(jī)構(gòu)使用各項(xiàng)工作登記、工作文書(shū)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。3.對(duì)收集相關(guān)信息資料進(jìn)行審核與復(fù)核，并進(jìn)行質(zhì)量控制。A【B】符合“C”，并每年對(duì)母子健康手冊(cè)使用與管理情況進(jìn)行分析，并向衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告?！続】符合“B”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)分析報(bào)告的結(jié)果被有關(guān)部門采用。九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果備注2.9.1落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求?！綜】1.依據(jù)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》及有關(guān)規(guī)范建立本轄區(qū)實(shí)施細(xì)則或管理制度。2.掌握轄區(qū)內(nèi)近三年托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健狀況。有轄區(qū)階段性托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作分析總結(jié)。A【B】符合“C”，并針對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作中的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議和具體措施，并不斷完善業(yè)務(wù)管理工作制度等?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作建議被同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門采納。2.9.2對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有專人負(fù)責(zé)?！綜】1.有轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作方案或年度計(jì)劃，有專人負(fù)責(zé)，并落實(shí)。2.業(yè)務(wù)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括托幼機(jī)構(gòu)膳食營(yíng)養(yǎng)、體格鍛煉、健康檢查、衛(wèi)生消毒、疾病預(yù)防、預(yù)防意外傷害等。3.每年舉辦托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員培訓(xùn)班，培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、學(xué)員簽到簿、課程表、課件講義、資料、問(wèn)卷、照片和培訓(xùn)分析總結(jié)資料等。4.培訓(xùn)班具有針對(duì)性，對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。A【B】符合“C”，并1.對(duì)轄區(qū)業(yè)務(wù)培訓(xùn)每年不少于1次，業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)每年不少于2次。2.根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊〉牧餍袪顩r進(jìn)行專題督導(dǎo)?！続】符合“B”，并有近二年數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)定期分析問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)A備注3.1.1院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程。院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定本院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等）的職責(zé)，實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理問(wèn)責(zé)制，有確保有效的溝通機(jī)制。2.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定與實(shí)施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，以及監(jiān)控指標(biāo)。（見(jiàn)3.2.1）3.有全院量管理組織構(gòu)圖，能清反映全院質(zhì)管理組織結(jié)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一任。A【B】符合“C”，并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的年度重點(diǎn)工作，并傳遞到全體職工。【A】符合“B”，并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綜】1.院長(zhǎng)任院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）工作，確保有效的溝通。2.經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展人類輔助生殖技術(shù)的婦幼保健院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。3.委員會(huì)至少每半年召開(kāi)一次工作會(huì)議，有記錄。A【B】符合“C”，并各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動(dòng)有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。A醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)本院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。A【B】符合“C”，并1.相關(guān)職能部門對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行季度檢查與年度評(píng)價(jià)，有記錄（見(jiàn)3.2.1）。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。3.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【C】1.科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。2.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。A【B】符合“C”，并1.各業(yè)務(wù)科室主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返與安全類、特定（單）病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括，但不限于：(1)醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過(guò)30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄；(2)手術(shù)科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實(shí)施監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)；(3)患者安全目標(biāo)（見(jiàn)第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標(biāo)；(4)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。2.各醫(yī)技科室主任對(duì)“檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范/指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。【A】符合“B”，并各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)A備注3.2.1有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。有全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及其考核辦法?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定全院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，除有宗旨、目標(biāo)、方針外，監(jiān)控項(xiàng)目至少應(yīng)包括，但不限于：(1)合理使用抗菌藥物和其他藥品；(2)合理使用血液和血制品；(3)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；(4)各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；(5)麻醉與鎮(zhèn)痛管理；(6)醫(yī)院感染管理；(7)住院病歷管理；(8)急診與ICU管理；(9)高危孕產(chǎn)婦管理；(10)高危兒管理；(11)醫(yī)療保健護(hù)理缺陷與不良事件管理；(12)服務(wù)對(duì)象、員工滿意度管理。2.確定全院實(shí)施患者安全監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法。A【B】符合“C”，并對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路經(jīng)及特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法，并實(shí)施監(jiān)測(cè)。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)段的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施?！綜】1.相關(guān)人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。(1)危急重癥患者管理；(2)高危孕產(chǎn)婦管理；(3)高危兒管理；(4)圍手術(shù)期管理；(5)輸血與藥物管理；(6)有創(chuàng)診療操作管理；(7)開(kāi)展了放射治療服務(wù)的需有放射治療管理；(8)本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。2.重點(diǎn)部門人員知曉本部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施，至少包括，但不限于：(1)急診科；(2)手術(shù)室；(3)產(chǎn)房/產(chǎn)科；(4)腔鏡室；(5)重癥監(jiān)護(hù)病房（室）；(6)新生兒室/病房；(7)本院設(shè)定的其他重點(diǎn)部門等；3.相關(guān)人員知曉本部門的重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)，至少包括，但不限于：(1)周六、日，節(jié)假日；(2)中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)；(3)上下班交接班時(shí)；(4)就診者急劇增加時(shí)。A【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理、質(zhì)量管理等部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有數(shù)據(jù)分析表明質(zhì)量改進(jìn)有成效。3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量?！綜】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新。A【B】符合“C”，并統(tǒng)一管理各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)/指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程?！続】符合“B”，并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）。有醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南?！綜】1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療保健工作。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善（近三年）。3.2.3強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門負(fù)責(zé)實(shí)施。A【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。2.有專職人員負(fù)責(zé)實(shí)施?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。3.2.4建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報(bào)告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案。【C】1.有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制訂相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)，有記錄。4.根據(jù)情況對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。開(kāi)展全員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)將年度監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的重點(diǎn)工作傳遞到全體職工。2.各職能部門有針對(duì)共性問(wèn)題開(kāi)展全院防范醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。3.各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)依專業(yè)特點(diǎn)開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。A【B】符合“C”，并1.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率≥85%。2.院長(zhǎng)積極支持與促進(jìn)員工主動(dòng)參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，推廣取得成效?！続】符合“B”，并院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)DCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，具體項(xiàng)目范圍見(jiàn)第六章。2.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定主要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。3.院長(zhǎng)指定部門負(fù)責(zé)收集和分析相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。4.院長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。A【B】符合“C”，并1.對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯(cuò)、事故等信息開(kāi)展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。2.將內(nèi)部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)驗(yàn)證，納入科室/部門負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)中，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。3.院長(zhǎng)對(duì)向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任?！続】符合“B”，并對(duì)評(píng)審前三年開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。三、醫(yī)療保健技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)A備注3.3.1提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。【C】1.醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保健技術(shù)管理工作，實(shí)行分級(jí)分類管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程。A【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保健技術(shù)管理要求。2.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作?！綜】1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是三類醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論的結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)記載入相關(guān)的住院病歷。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并開(kāi)展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。3.3.2醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（★）【C】1.按照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，對(duì)二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。2.一類技術(shù)由本院審核批準(zhǔn)；二、三類技術(shù)按規(guī)定向衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。3.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。A【B】符合“C”，并1.有本院技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療保健技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近三年案例）。對(duì)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。（★）【C】1.凡開(kāi)展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。2.相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》，不得跨科目從業(yè)。A【B】符合“C”，并1.有母嬰保健技術(shù)分類目錄，包括相應(yīng)具有資質(zhì)人員目錄。2.有完整的母嬰保健技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)母嬰保健技術(shù)準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案例）。3.3.3有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)指定職能部門按照相關(guān)法規(guī)要求管理全院診療技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)用于臨床診療的三類技術(shù)項(xiàng)目與“新技術(shù)”實(shí)施評(píng)估與再評(píng)估。2.職能部門管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和處置流程。A【B】符合“C”，并對(duì)可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理?！綜】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。A【B】符合“C”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.相關(guān)職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。3.3.4開(kāi)展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)受試者安全。有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障受試者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)。A【B】符合“C”，并1.醫(yī)療保健技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開(kāi)展的醫(yī)療保健科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。3.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的再評(píng)價(jià)。實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序及具體目錄。2.對(duì)常見(jiàn)高危產(chǎn)科手術(shù)有管理與授權(quán)制度，管理重點(diǎn)是：(1)急危重癥病人剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)會(huì)陰Ⅲ度以上裂傷修補(bǔ)術(shù)。(3)子宮翻出復(fù)位術(shù)。(4)三胎以上剖宮產(chǎn)手術(shù)。(5)晚期妊娠子宮破裂手術(shù)。(6)復(fù)雜性陰道/腹腔血腫清創(chuàng)縫合術(shù)。(7)中央性前置胎盤。(8)兇險(xiǎn)性前置胎盤。(9)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。3.對(duì)常見(jiàn)高危計(jì)劃生育手術(shù)有管理與授權(quán)制度，管理重點(diǎn)是：(1)有內(nèi)科合并癥的人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)。(2)合并子宮畸形的人工流產(chǎn)術(shù)。(3)節(jié)育環(huán)嵌頓取出術(shù)。(4)人工流產(chǎn)后組織物殘留的綜合治療。(5)有嚴(yán)重并發(fā)癥的中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。(6)節(jié)育環(huán)異位取出術(shù)。4.有診療技術(shù)資格許可/授權(quán)管理委員會(huì)，履行相關(guān)職責(zé)。A【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員能知曉有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定，有執(zhí)行記錄文件。2.相關(guān)人員可通過(guò)多種形式獲得授權(quán)信息?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，每三年一次再授權(quán)，授權(quán)管理資料完整（用近三年案例）。四、住院診療管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)A備注3.4.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！綜】1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。A【B】符合“C”，并醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制訂醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案/計(jì)劃提供依據(jù)和支持?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處(科)和護(hù)理部對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。3.4.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員能知曉本崗位應(yīng)遵循的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等。2.每個(gè)科室至少執(zhí)行一個(gè)臨床路徑。A【B】符合“C”，并1.將指南、規(guī)范、臨床路徑用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，規(guī)范診療行為。2.每個(gè)病區(qū)至少執(zhí)行一個(gè)臨床路徑?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范（每年更新≥5%），保證其適用性和有效性，有執(zhí)行前的培訓(xùn)與教育。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。A【B】符合“C”，并進(jìn)行需要知情同意的有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可?！続】符合“B”，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】臨床使用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范，實(shí)行三級(jí)管理。A【B】符合“C”，并定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法?！綜】有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。A【B】符合“C”，并對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理。【A】符合“B”，并1.按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。2.不具備藥學(xué)部門集中配制條件，應(yīng)由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。A【B】符合“C”，并對(duì)激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理?！続】符合“B”，并藥學(xué)與臨床定期評(píng)價(jià)激素類藥物及血液制品使用適應(yīng)癥，有改進(jìn)措施。腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。【C】1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.對(duì)使用腫瘤化學(xué)治療處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理。3.實(shí)施腫瘤化學(xué)治療應(yīng)以病理檢查結(jié)果為依據(jù)，沒(méi)有病理檢查結(jié)果的應(yīng)通過(guò)病例討論確定。4.臨床質(zhì)控醫(yī)師和臨床藥師共同定期評(píng)價(jià)腫瘤化學(xué)治療藥物使用適應(yīng)證，有記錄。A【B】符合“C”，并實(shí)施腫瘤化學(xué)治療的醫(yī)師與護(hù)士知曉可能發(fā)生不良反應(yīng)的處置預(yù)案，并遵循?！続】對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論制訂。3.4.3每位住院患者均有適宜的診療方案/計(jì)劃（檢查、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等），由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)，并記入病歷。加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜】1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，并執(zhí)行。A【B】符合“C”，并診療小組的組長(zhǎng)由高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。【A】符合“B”，并有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。每位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（★）【C】根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃等，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。(1)診療方案包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、護(hù)理計(jì)劃、康復(fù)治療計(jì)劃等。(2)患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。(3)依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。(4)腫瘤手術(shù)、化療的方案，原則上應(yīng)以病理檢查、腫瘤分期為依據(jù)。(5)對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。A【B】符合“C”，并1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。開(kāi)展臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量管理。【C】1.院長(zhǎng)確定實(shí)施臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)指標(biāo)（至少包含衛(wèi)生計(jì)生委已發(fā)布的相關(guān)的特定（單）病種）。2.院長(zhǎng)確定實(shí)施臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量管理的科室，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。3.醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、質(zhì)量管理部門會(huì)同科室主任制訂體現(xiàn)多專業(yè)協(xié)同的“臨床路徑與特定（單）病種診療指南/規(guī)范”文件。A【B】符合“C”，并科室主任負(fù)責(zé)實(shí)施本專業(yè)臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量管理項(xiàng)目，確保監(jiān)測(cè)指標(biāo)的病種ICD-10編碼、采集方法和頻率，數(shù)據(jù)均應(yīng)源于住院病歷、門急診病歷的“證據(jù)”?！続】符合“B”，并科室質(zhì)控小組對(duì)本科室的特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任（近三年）。3.4.4有院內(nèi)、外會(huì)診管理制度與流程，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對(duì)須實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的“重癥與疑難患者”有明確定義。A【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。至少每季度或不定期對(duì)會(huì)