急腹癥鑒別診斷與臨床思維

關(guān)于急腹癥鑒別診斷與臨床思維第1頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月

這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐第2頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月定義急腹癥是指以急性腹痛（腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征）為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理（手術(shù)）的腹部疾病的總稱。第3頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的特點發(fā)病率高病情危重診斷困難誤診誤治、后果嚴重第4頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病率高在城市或鄉(xiāng)村，無論男女老少，隨時都能看到急腹癥，根據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計，急腹癥約占1/3～1/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時占急癥外科病人的1/2～1/3。第5頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月

急腹癥起病急驟，變化迅速，對機體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒癥狀和代謝紊亂，時刻威脅病人的生命。病情危重第6頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月例如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞鑒別；急性闌尾炎，有時難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別；幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。診斷困難第7頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷困難即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情發(fā)展很快，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從一般膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺?，造成病人更大的危害，此時即使采取急癥手術(shù)，有時也難于挽救病人的生命。第8頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷困難有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個癥狀，沒有其它癥狀，當時體征也不明顯，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動脈栓塞，但此時可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽誤手術(shù)治療，則造成極為嚴重的后果。第9頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷困難有些急腹癥的癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個系統(tǒng)、各個器官，因此進行診斷時，還應該有比較廣泛的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，才能及時而又準確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔細進行鑒別。第10頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月如以上提到的小兒腸套疊，誤診為痢疾，可導致腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診斷為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒有及時采取手術(shù)措施，同樣也危及病人生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會造成嚴重后果。誤診誤治、后果嚴重第11頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月二、急腹癥的分類

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

第12頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）第13頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

第14頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月4．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）第15頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別第16頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科腹痛的特點發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度一般不象外科急腹癥那樣明顯和劇烈。發(fā)病緩慢，腹痛輕第17頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科疾病的腹痛，往往先有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛癥狀，而且腹痛癥狀并不是最突出的癥狀。即患者的全身其它癥狀比腹痛癥狀更為明顯。先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科腹痛的特點第18頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科腹痛，沒有明顯或典型的體征，病人雖有腹痛癥狀，但體檢時，腹部雖有壓痛，但壓痛不十分明顯，有時壓痛部位不固定，也沒有腹肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀。也就是說內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不明顯，往往身體其它的體征比腹部體征更為突出。癥狀重，體征輕內(nèi)科腹痛的特點第19頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復雜的病變中的一個表現(xiàn)，因此，診斷可能比外科急腹癥更為復雜和困難。內(nèi)科腹痛的特點第20頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月外科急腹癥的特點特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴重危害和生命危險。第21頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的病理類型炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥第22頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月炎癥性急腹癥起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴展范圍，體溫升高，脈搏加快，白細胞增加，核左移。第23頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月穿孔性急腹癥腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液。第24頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月梗阻性或絞窄性急腹癥起病急驟，腹痛劇烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進性陣發(fā)性加劇。機械性腸梗阻有氣過水聲、金屬音。第25頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥起病急、腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有明顯疼痛的包塊。早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。第26頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月出血性急腹癥如實質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛較炎癥性輕，常呈持續(xù)性隱痛，腹膜刺激性較輕。有面色蒼白、冷汗、手足冰涼、脈搏細速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進行性血紅蛋白和紅細胞計數(shù)減少。第27頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷性急腹癥包括空腔臟器和實質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點各異。當空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴重腹膜炎；實質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。第28頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月四、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

第29頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥診斷病史采集體格檢查輔助檢查第30頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。第31頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月病史采集年齡與性別

嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝為多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。第32頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月病史采集過去史有手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過去的治療方法，對本次急腹癥的診斷有重要意義。第33頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛癥狀

要詳細詢問腹痛發(fā)生的誘因、腹痛發(fā)生的緩急、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的放射等。病史采集第34頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛---誘因腹痛多與飲食有關(guān)如：膽囊炎、膽石癥---進食油膩食物急性胰腺炎------過食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸扭轉(zhuǎn)---劇烈活動

第35頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月

腹痛---部位一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：

（1）右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎

（2）中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

（3）左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛2.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛3.下腹部

（1）右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤右輸尿管結(jié)石

（2）下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

（3）左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石

第36頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛---放射軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分枝傳出另一部位疼痛內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→惡心嘔吐→內(nèi)臟運動反射的反射弧→腹壁肌肉反射性縮→軀干性牽涉痛舉例：膽囊炎、膽石癥---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋緣至背部十二指腸穿孔---11～12胸椎右旁區(qū)輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石---下腹、腹股溝區(qū)輸尿管下段結(jié)石---會陰部第37頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛---放射患病臟器牽涉痛部位胃、胰————

——左上腹、肩胛間肝、膽——————右肩部消化性潰瘍穿孔———肩頂部輸尿管結(jié)石————會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎——————上腹部或臍周子宮與直腸疾病———腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部第38頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛---急緩開始輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于：實質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉(zhuǎn)等第39頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛---放射性質(zhì)

①持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變?nèi)纾宏@尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變?nèi)纾簷C械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染第40頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛---程度輕：炎癥刺激重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學刺激等。膽道蛔蟲---膽絞痛輸尿管及腎結(jié)石---腎絞痛刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔第41頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月病史采集消化道癥狀有無惡心、嘔吐、排便情況等。第42頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月消化道癥狀--有無惡心、嘔吐、

厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍穿孔---常無嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時后

急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結(jié)腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐第43頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月消化道癥狀--有無惡心、嘔吐、如：幽門梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣

第44頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月消化道癥狀--排便情況

機械性腸梗阻---停止排氣、排便急性胃腸炎---大量水樣便小兒腸套疊---果醬樣便急性壞死性腸炎---腹瀉、腥臭味血便第45頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月其它伴隨癥狀

例如有無畏寒發(fā)熱、黃疸、尿頻尿急、血尿；月經(jīng)史:宮外孕破裂多有停經(jīng)史既往史:消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史

粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史老人還要了解有無動脈硬化、心絞痛等細節(jié)。病史采集第46頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查全身檢查腹部檢查第47頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月全身檢查注意病人姿勢、表情。腹膜炎病人采取保護性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動；膽道蛔蟲、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無休克、脫水。第48頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月腹部檢查檢查范圍包括上至兩乳，下至兩側(cè)腹股溝。檢查過程分為望診、觸診、叩診、聽診四個步驟。第49頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊。舟狀腹常見于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、局限性膿腫、或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。

望診第50頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月觸診檢查時病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部位。觸診應著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。第51頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月

觸診早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張在腹膜受較強刺激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁呈“板狀硬”，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時，腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈刺激所致。第52頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月觸診值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實際為輕；當腹膜受炎癥刺激時間較長時，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常被掩蓋。第53頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月叩診

叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。第54頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月聽診

腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有震水聲。第55頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸指診

急腹癥病人，應常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿感、波動感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕。第56頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）輔助檢查

輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

第57頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查

白細胞計數(shù)檢查---有無炎癥、中毒紅細胞及血紅蛋白升降---疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察尿中紅、白細胞增多---泌尿系統(tǒng)疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗阻

腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助第58頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月X線檢查①胸腹透視和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴張、多數(shù)液平面。②鋇灌腸---結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)③選擇性動脈造影---消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因第59頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月B超檢查①對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值②對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義第60頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月CT檢查對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值第61頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡檢查①對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義②用于止血治療或息肉切除治療第62頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷性腹腔穿刺①對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用

但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法②對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。③當盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查（三）輔助檢查第63頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月常見急腹癥的診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？(二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因（三）最后是估計或確定發(fā)病的部位和（或）器官及病情嚴重程度第64頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月常見急腹癥的診斷與鑒別診斷

——急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。第65頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

+b.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌

試驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。診斷與鑒別診斷—急性闌尾炎第66頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。第67頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—急性膽囊炎

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。第68頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。第69頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—急性胰腺炎

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。第70頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。第71頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—急性盆腔炎（女性）

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。第72頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。第73頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

第74頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷—異位妊娠破裂（女性）

體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實驗室：妊娠試驗（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。第75頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。診斷與鑒別診斷—急性結(jié)石性膽囊炎第76頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識障礙”，即五聯(lián)征。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。

診斷與鑒別診斷—急性結(jié)石性膽囊炎第77頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月病史：

臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。診斷與鑒別診斷—急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

第78頁，課件共87頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實驗室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。第7