上海市臨檢中心 生化繼續(xù)教育課件 如何看待實驗室評審-萬海英

如何看待實驗室評審上海市同濟醫(yī)院同濟大學附屬同濟醫(yī)院萬海英《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》實驗室認可的作用和意義1.

表明具備了按相應認可準則開展檢測和校準服務的技術能力；2.

增強市場競爭能力，贏得政府部門、社會各界的信任；3.

獲得簽署互認協(xié)議方國家和地區(qū)認可機構的承認；4.

有機會參與國際間合格評定機構認可雙邊、多邊合作交流；5.

可在認可的范圍內使用CNAS國家實驗室認可標志和ILAC國際互認聯(lián)合標志；6.

列入獲準認可機構名錄，提高知名度。3醫(yī)學實驗室認可的作用和意義?

徹底規(guī)范了實驗室的管理體系?

全員參與，提高了每個員工的責任心與榮譽感?

有序的工作不僅使檢驗質量水平不斷提高，而且環(huán)境優(yōu)化有利于工作人員的身心健康?

逐步完善和實現(xiàn)自我控制能力------來自2011年對認可過程的理解4例如：按《準則》要求規(guī)范工作流程認可6年后ISO15189為我們帶來了什么？6一、《準則》是實驗室行之有效的管理路徑《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》什么是全面的質量管理體系？怎樣運轉實驗室才是全面執(zhí)行了質量管理？ISO

15189：2012

管理要求管

理組體織系和4.1

組織和管理責任4.9

不符合的識別持續(xù)改系統(tǒng)監(jiān)4.2

質量管理體系4.3

文件控制和控制4.10

糾正措施資源保障4.4

服務協(xié)議4.11

預防措施4.12

持續(xù)改進4.5

受委托實驗室的檢驗證據(jù)4.13

記錄控制4.6

外部服務和供應4.7

咨詢服務服務4客.

1戶4

評估和審核4.15

管理評審4.8

投訴的解決ISO

15189：2012

技術要求基本條件檢驗前檢驗中檢驗后二、通過認可才是認可實驗室標準化、規(guī)范化管理的起步每三年有兩次現(xiàn)場評審是壓力，也是動力！認可的過程不僅是體系運行質量得到提高的過程；而且也是我們對《準則》的認識逐步加深的過程沒有最好，只有更好！10收獲：每個不符合項的整改過程都是一次再學習的過程原因分析、糾正措施、實施糾正、效果驗證若是來自臨床的意見，結果必須是臨床“滿意”或“能理解”主動收集專家的意見，與專家進行適當?shù)奶接?，而絕非“爭辯”規(guī)避不符合項2009年至今

“收獲”254個不符合項（沒有1條重復）年份

2009

2010

2011

2012

2013

2014內部

95外部

1165101616133185135合計

106

75162318自我發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)即改、不犯同類錯誤，差錯就會越來越少三、評審是實驗室持續(xù)改進的推手沒有捷徑認真、踏實做好每個細節(jié)，必有收獲15增加1：員工建議和滿意度評估增加2：外部機構的評審（認可評審、監(jiān)管部門的檢查，以及衛(wèi)生和安全檢查）增加3：前期管理評審的后續(xù)措施更改：“年度質量監(jiān)督評審”為“不符合、糾正措施評審”例如：讓臨床評價實驗室的作為措施

臨床科室

召開臨

醫(yī)生

患者

其他途走訪（1

床科室

問卷

問卷

徑的抱年度次/月/）

座談會怨2次/年2011

所有病區(qū)

22

347

185

15（

36個）432次/年2012201366309

266

21366

377

63386

417

492014

32個(384

5次/年)3大類13個細節(jié)《準則》教會我們：以臨床需求為中心！臨床的需求推動了實驗室信息化發(fā)展醫(yī)生需求分析：?

適合本院臨床醫(yī)療需求的檢驗項目信息化建設第一階段：電子醫(yī)囑?

方便快捷的開出“檢驗項目申請單”

及合理組合項目?

有“急查項目申請單”?

危急值報告第二階段：危急值報告流程?

知曉標本流向?

方便快捷查詢檢驗項目的正常參考范圍、臨床意義、檢測方法學、干擾因素、檢測周期第三階段：實時標本流向及相關檢驗知識庫查詢19護士需求分析：?

標本采集、交接環(huán)節(jié)實時記錄與控制信息化建設第一階段：條碼標本流程?

檢驗結果（報告）的快速查詢與打印第二階段：危急值報告流程?

快速執(zhí)行急查檢驗醫(yī)囑以及傳遞危急值報告?

檢驗項目的采集要求、注意事項、患者準備與告知第三階段：實時標本流向及相關檢驗知識庫查詢?

標本抗凝管與項目的正確匹配?

知曉標本流向?

知曉不合格標本情況20實驗室的持續(xù)改進，與醫(yī)院的大力支持密不可分最大的收益是臨床醫(yī)護和患者2015年實現(xiàn)：病區(qū)床邊采集：第一步腕帶掃描第二步采集管掃描患者信息的確認、標本采集管和時間的確認收獲:

醫(yī)、護、患者的信任滿意度（%）

投訴成立事件醫(yī)師

患者

院內

監(jiān)督員年度2011

99.4

82.6

0

02012

96.3

96.0

0

12013

99.6

99.5

0

09雖然門急診硬件條件很差自2011年起每年2期舉辦“檢驗科開放日”，至今舉辦8次，已有100多位病人參加，受到高度贊揚。獲2012年上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀合理化建議獎獲2013年度同濟醫(yī)院十佳優(yōu)質服務創(chuàng)新項目受到患者的高度好評，新民晚報也給予報道患者說：到這樣的醫(yī)院看病，病也好了一半！《準則》要求，對員工需要在接受各種培訓受教育的同時，注重與員工的溝通滿足質量目標：急診生化1小時報告及時率90％平均報告時間：36分鐘報告及時率：95.76％事后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)剩余的4.26%延時投訴的隱患！例如：急診生化報告及時率檢驗科內部職工調查問卷?

你在窗口工作時最怕發(fā)生的事件描述?

你的工作流程中最易發(fā)生差錯的事件描述持續(xù)改進的目標：利用信息系統(tǒng)把監(jiān)控節(jié)點提前！?

標本一旦進入檢驗科，將進入“倒計時”?

當時間到達“預設值”既出現(xiàn)報警?

將報警信息用大屏幕顯示在工作室內標本周轉時間、危急值預警大屏幕在有效時間內提前預警血常規(guī)TAT的變化歷程時間平均報告時間（分鐘）12004－2011.3282

2011.9－2012.11193

2012.12－2