壓瘡指南解讀

壓瘡指南解讀第一頁，共79頁。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章患者安全3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！綜】1、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2、有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3、高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率≥90%?！綛】符合c，并1、職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2、對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。【A】符合B，并1、持續(xù)改進(jìn)有成效。2、高危患者有入院時壓瘡的風(fēng)險評估率100%。第二頁，共79頁。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章患者安全3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施【C】1、有預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范及措施。2、護(hù)理人員掌握操作規(guī)范?！綛】符合c，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合B，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。第三頁，共79頁。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價7-2-4手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)1、住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度：（1）患者入院前已有壓瘡（季度），包括一級、二級、三級、四級，自家庭入住時、自養(yǎng)老院入住時、自其它醫(yī)院入住時、自其它來源入住時有壓瘡的病人；（2）住院期間發(fā)生壓瘡（季度）：包括一級、二級、三級、四級例數(shù)；（3）住院期間壓瘡發(fā)生率（季度），包括發(fā)生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨處壓瘡發(fā)生率以及同一次住院期間多處壓瘡發(fā)生率。第四頁，共79頁。壓瘡指南第五頁，共79頁。《2014版國際壓瘡指南》-2014.8.29EPUAP1.從新指南的編撰角度看：本指南由全球三大頂級權(quán)威機(jī)構(gòu)EPUAP（歐洲壓瘡專業(yè)委員會），NPUAP（美國壓瘡專業(yè)委員會），Pan-PacificPIA（泛太平洋地區(qū)壓瘡專業(yè)委員會）聯(lián)合統(tǒng)一編寫和發(fā)布，日本壓瘡協(xié)會參與協(xié)助編寫。這意味著原《2009版歐美壓瘡指南》和《2012版泛太平洋壓瘡指南》的所有分歧得到了統(tǒng)一并達(dá)到了新的高度和學(xué)術(shù)先進(jìn)性，成為歐、美、澳、亞（部分）大洲共同承認(rèn)的唯一指南。同時老版的這兩份指南都不再被推薦指導(dǎo)臨床。全書共有575項(xiàng)推薦，其中A類6項(xiàng)（極高等級），B類71項(xiàng)（高等級），c類498項(xiàng)（一般等級）。其中A類及B類等級推薦一共僅77項(xiàng)，屬于高等級以上證據(jù)。第六頁，共79頁?！?014版國際壓瘡指南》的意義2．從新指南的內(nèi)容角度看：根據(jù)近年的全球新研究成果，收納了壓瘡盛行率與發(fā)生率、預(yù)防性皮膚護(hù)理、預(yù)防性使用敷料、微環(huán)境管理、處理生物膜、預(yù)防和治療足跟部壓瘡、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡7個方面的新內(nèi)容，其中6項(xiàng)內(nèi)容與壓瘡預(yù)防相關(guān)?？梢钥闯?，近年的全球熱點(diǎn)大都集中在壓瘡預(yù)防方面，進(jìn)一步印證了“預(yù)防是最好的治療”的全球共識，并預(yù)示著未來5年的全球研究方向?qū)⑦M(jìn)一步朝向壓瘡預(yù)防領(lǐng)域。第七頁，共79頁。《2014版國際壓瘡指南》的意義2.從新指南的內(nèi)容角度看：

除了前半部做出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科系都普遍適用及需執(zhí)行的推薦項(xiàng)目外，本指南還就特殊高危人群做出了各自分別的附加建議單獨(dú)成章。這些人群是，肥胖癥、危重癥、老年人、小兒、手術(shù)室病人、脊髓損傷患者、姑息治療患者。可以看出ICU、OR、腫瘤、兒科、骨科等將是未來被更加重點(diǎn)關(guān)注的科室。新指南新增了“指南的臨床應(yīng)用及教育指導(dǎo)”章節(jié)，更有助于新指南的推廣、培訓(xùn)和使用。第八頁，共79頁。壓瘡定義的更新

定義：壓瘡是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常在骨突出部位，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有很多相關(guān)因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于闡明。

第九頁，共79頁。壓瘡的分期主要是根據(jù)局部解剖組織缺失量分為Ⅰ-Ⅳ期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡2007年，NPUAP增加了兩種特殊情況組織損傷的可疑深度不可分期階段第十頁，共79頁。壓瘡的分期I類/期：指壓不變白紅斑是指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區(qū)域，常位于骨性突起之上。黑色素沉積區(qū)域可能見不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周圍皮膚不同。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會疼痛，硬實(shí)，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。膚色較深的人可能難以看出I類/期跡象。I類/期可表明某些人有“風(fēng)險”（預(yù)示有發(fā)病的風(fēng)險）。

第十一頁，共79頁。壓瘡的分期II類/期：部分皮層皮損部分皮層皮損表現(xiàn)為淺表的開放型潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉。也可表現(xiàn)為完好的或開放/破損的血清樣水皰。外觀呈腫亮或干燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷*。不應(yīng)使用II類/期來描述皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落。*瘀傷表明疑似有深部組織損傷。

第十二頁，共79頁。壓瘡的分期III類/期：全層皮損全層皮損?？梢娖は轮?，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈獯嬖?，但并未掩蓋組織損失的深度?？沙霈F(xiàn)底蝕和槽蝕。III類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪過多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的III類/期壓瘡。骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及。

第十三頁，共79頁。壓瘡的分期IV類/期：全層組織損傷全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在創(chuàng)基某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。通常會有底蝕和槽蝕。IV類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生的壓瘡可為淺表型。IV類/期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可見或可直接觸及。

第十四頁，共79頁。不可分期的壓瘡：深度不明全層組織損傷，創(chuàng)基內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈淺棕色、棕色或黑色）。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來暴露傷口基底部，否則無法判斷實(shí)際深度，也無法分類/分期。足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、固著、完整而無紅斑）可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”的作用，不應(yīng)予以去除。 壓瘡的分期第十五頁，共79頁?？梢缮畈拷M織損傷：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水泡，是由皮下組織受壓力和/或剪力所致?lián)p傷而造成。某區(qū)域發(fā)生壓瘡之前，可表現(xiàn)為與周圍組織相比有痛感、硬實(shí)、潮濕、有滲出、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的患者身上，很難辨識出深層組織損傷。進(jìn)一步發(fā)展可能會在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水泡。該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。隨進(jìn)一步演變，即便使用最佳的治療方法，其它組織層也會迅速裸露。 壓瘡的分期第十六頁，共79頁。證據(jù)強(qiáng)度（SOE）A 推薦意見得到了來自正確設(shè)計并執(zhí)行的人類壓瘡（或有壓瘡風(fēng)險者）對照試驗(yàn)的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果（需級別1的研究）。B 推薦意見得到了來自正確設(shè)計并執(zhí)行的人類壓瘡（或有壓瘡風(fēng)險者）的臨床序列研究的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果（需級別2，3，4，5的研究）。C推薦意見得到了間接證據(jù)（如健康人群研究，其他慢性疾病患者的研究，動物模型）和/或?qū)＜乙庖姷闹С?。推薦意見強(qiáng)度（SOR）↑↑強(qiáng)正向推薦：明確要做↑弱正向推薦：很可能要做 ←非特定性推薦↓弱負(fù)向推薦：很可能不做 ↓↓強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不要做 證據(jù)強(qiáng)度（SOE）和推薦意見強(qiáng)度（SOR）

第十七頁，共79頁。壓瘡的預(yù)防結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估的總體推薦意見1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（不超過入院后8小時），以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.根據(jù)患者的敏感度需要盡可能多次地進(jìn)行風(fēng)險評估。（SOE=C；SOR=↑）3.若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評估。（SOE=C；SOR=↑↑）由于壓瘡的形成對患者個人和衛(wèi)生服務(wù)資源都造成了負(fù)擔(dān)和影響，所以可以接受的做法應(yīng)該是對患者個人進(jìn)行風(fēng)險評估，目的是找出存在潛在風(fēng)險的患者，從而制定并執(zhí)行個體化預(yù)防措施。4.每次風(fēng)險評估時，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評價完好的皮膚是否有任何變化。（SOE=C；SOR=↑）5.記錄下所有的風(fēng)險評估工作。（SOE=C；SOR=↑↑）6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者，應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準(zhǔn)的預(yù)防計劃。（證據(jù)級別=C；SOR=↑↑）。

第十八頁，共79頁。壓瘡的預(yù)防風(fēng)險評估工具1.當(dāng)使用風(fēng)險評估工具時，認(rèn)識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷（SOE=C；SOR=↑）警告：評估患者的壓瘡風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估工具的結(jié)果。2.使用風(fēng)險評估工具時，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的。（SOE=C；SOR=↑）。

第十九頁，共79頁。壓瘡的預(yù)防進(jìn)行皮膚及組織評估1.對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進(jìn)行全面的皮膚評估：

入院后8小時內(nèi)盡快評估（或在社區(qū)診所首診時評估）作為每次風(fēng)險評估的組成部分，根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險程度，持續(xù)進(jìn)行評估患者出院前評估（SOE=C；SOR=↑）2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑。（SOE=C；SOR=↑↑）3.每次皮膚評估時要納入如下要素：

皮溫水腫受檢組織相對于周圍組織的組織一致性的改變（SOE=B；SOR=↑）4.對醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷第二十頁，共79頁。壓瘡的預(yù)防預(yù)防性皮膚護(hù)理

1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險的皮膚。（SOE=C；SOR=↑）。4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃。（SOE=C；SOR=

↑↑）。5.使用護(hù)膚品，防止皮膚接觸到較大的濕度，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險。（SOE=C；SOR=↑）。6.考慮使用某種皮膚潮濕劑保持干燥皮膚濕潤，以降低皮損風(fēng)險。（SOE=C；SOR=↑）。

第二十一頁，共79頁。壓瘡的預(yù)防新興的壓瘡預(yù)防療法

微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。（SOE=C；SOR=↑）。2.不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。（SOE=C；SOR=↑）。第二十二頁，共79頁。壓瘡的預(yù)防新興的壓瘡預(yù)防療法

預(yù)防性敷料1.考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=↑）2.選擇預(yù)防性敷料時要考慮：敷料控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚的特性；敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的敷料尺寸。（SOE=C；SOR=↑）

第二十三頁，共79頁。壓瘡的預(yù)防新興的壓瘡預(yù)防療法

預(yù)防性敷料3.使用預(yù)防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施。（SOE=C；SOR）4.每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的。（SOE=C；SOR=↑）。5.若預(yù)防性敷料破損，錯位，松動或過濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=↑↑）使用預(yù)防性敷料時，仍需要對皮膚進(jìn)行定期的全面評估，因此敷料的設(shè)計要有利于定期皮膚評估。第二十四頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療

營養(yǎng)篩查1.對每個有壓瘡風(fēng)險的患者或有壓瘡的患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查：收入醫(yī)療機(jī)構(gòu)時；當(dāng)臨床狀態(tài)發(fā)生重大改變時；和/或當(dāng)壓瘡未見愈合時。（SOE=C；SOR=↑）。2.使用有效而可靠的篩查工具，來判斷營養(yǎng)風(fēng)險。SOE=C；SOR=↑）3.經(jīng)篩查有營養(yǎng)風(fēng)險者及存在壓瘡者，將其轉(zhuǎn)診給職業(yè)營養(yǎng)師或跨學(xué)科營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行全面營養(yǎng)評估。第二十五頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療

營養(yǎng)評估1.評估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。（SOE=C；SOR=↑）2.評估患者獨(dú)立進(jìn)食的能力。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補(bǔ)充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。（SOE=C；SOR=↑↑）。第二十六頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療

護(hù)理計劃1.對有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險的患者制定個體化營養(yǎng)監(jiān)護(hù)計劃。（SOE=C；SOR=↑）。2.對于表現(xiàn)出營養(yǎng)風(fēng)險的患者及有壓瘡風(fēng)險的患者，或已有壓瘡的患者，遵照執(zhí)行營養(yǎng)及水化方面的相關(guān)循證指南。（SOE=C；SOR=↑）。第二十七頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施體位變換及早期活動

1.除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡風(fēng)險或有壓瘡的患者進(jìn)行體位變換。（SOE=A；SOR=↑↑）。2.當(dāng)決定是否將體位變換作為預(yù)防策略加以執(zhí)行時，考慮到患者情況和正在使用中的壓力再分散支撐面。（SOE=C；SOR=↑）體位變換頻率體位變換技術(shù)在床上重新擺放患者體位第二十八頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施對壓瘡患者的其他推薦意見1.不要使壓瘡直接受壓。（SOE=C；SOR=↑

）2.無論正在使用的支撐面如何，不斷翻身、進(jìn)行體位變換。根據(jù)支撐面的特征和患者的效果決定翻身頻率。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.患者每次翻身或體位變換時檢查皮膚有無其他損傷。勿將有損傷的體表位置或因前次受壓仍然發(fā)紅的體表位置成為著力點(diǎn)，特別是發(fā)紅尚未指壓變白的區(qū)域（即：I類/期壓瘡）。（SOE=C；SOR=↑↑）

第二十九頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施體位裝置1.勿使用圓形或環(huán)形器械。（SOE=C；SOR=↑↑）2.不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊；紙板，圓形或環(huán)形器械；靜脈輸液袋；充水手套。（SOE=C；SOR=↑↑）3.天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=↑）

第三十頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施通過體位變換來預(yù)防足跟部壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=↑↑）1.1.使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=↑↑）2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=↑）3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=↑）3.1.使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=B；SOR=↑）4.根據(jù)廠商的說明書使用托起裝置。（SOE=C；SOR=↑）5.定期去除足跟托起裝置，來評估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=↑）

第三十一頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施用于壓瘡預(yù)防的床墊和床面支撐面1.對于所有經(jīng)評估存在壓瘡形成風(fēng)險的患者，均使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊而不是非高規(guī)格記憶性泡沫床墊。（SOE=A；SOR=↑）1.1.對壓瘡預(yù)防機(jī)構(gòu)使用的用來預(yù)防壓瘡的泡沫床墊的性質(zhì)加以審核，以確保這些床墊是高規(guī)格的。（SOE=C；SOR=↑↑）1.2.對于有壓瘡形成風(fēng)險的患者，考慮使用其他記憶性支撐面。（SOE=C；SOR=↑）2.對于壓瘡形成風(fēng)險更高的患者，若頻繁人工體位變換無法實(shí)現(xiàn)，則使用有效的支撐面（罩或床墊）。（SOE=B；SOR=↑）。2.1.勿使用小氣室交替壓力氣墊或床罩。（SOE=B；SOR=↑）帶有小氣室（直徑<10cm）的交替壓力氣墊不足以沖入足夠大的壓力，因氣室漏氣所以無法確保壓力能夠被解除。

第三十二頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施用于存在壓瘡患者的床墊和支撐床面1.若有可能，擺放患者體位時，勿使現(xiàn)有壓瘡成為著力點(diǎn)（SOE=C；SOR=↑）。2.若患者存在下列情況，考慮使用一種更有效的支撐面使壓力更有效地再分布，減小剪切力，并控制微環(huán)境：擺放體位時著力點(diǎn)無法避開現(xiàn)有壓瘡；在2個以上的翻身部位存在壓瘡（如骶部和股骨轉(zhuǎn)子）限制了可以選擇的翻身體位；盡管進(jìn)行了合適的綜合治療，壓瘡不愈合或加重再發(fā)壓瘡風(fēng)險高；和/或現(xiàn)有支撐面“觸底”。（SOE=C；SOR=↑）若壓瘡加重或不愈合，醫(yī)師應(yīng)考慮用一種在壓力、剪切力和微環(huán)境方面對患者來說都更為匹配的支撐面來代替現(xiàn)有支撐面。除更換支撐面之外可有其他策略可以考慮。按照患者需要對如下措施予以加強(qiáng)：提高體位變換的頻率，采用預(yù)防性措施，進(jìn)行局部傷口護(hù)理。

第三十三頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施用于存在壓瘡患者的床墊和支撐床面3.更換現(xiàn)有床墊之前：對既往和當(dāng)前的預(yù)防與治療規(guī)劃做出評估；且設(shè)定與患者目標(biāo)、價值觀、生活模式相符的治療目標(biāo)。（SOE=C；推薦意見效=↑↑）4.對于I、II類/期壓瘡的患者，考慮使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊或非動力性壓力再分布支撐面。（SOE=C；SOR=↑）5.為III、IV類/期和無法分期的壓瘡患者，選擇可提供強(qiáng)化式壓力再分布、降低剪切力、控制微環(huán)境的支撐面。（SOE=B；SOR=↑）6.對于可疑深部組織損傷的患者，若通過體位變換無法緩解局部壓瘡，則選擇一種可提供強(qiáng)化式壓力再分布，降低剪切力，控制微環(huán)境的支撐面。（SOE=B；SOR=↑）

第三十四頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=↑↑）2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=↑↑）醫(yī)療器械下面的水分所造成的環(huán)境會使皮膚完整性發(fā)生改變，包括出現(xiàn)刺激性皮炎和潰瘍。3.為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。（SOE=C；SOR=↑↑）

第三十五頁，共79頁。壓瘡預(yù)防和治療措施預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見4.考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。SOE=B；SOR=↑）4.1.選擇預(yù)防性敷料時應(yīng)考慮到：敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能接觸到體液/引流液的醫(yī)療器械一同使用時；貼敷及去除的容易程度；定期打開對皮膚狀態(tài)進(jìn)行評估檢查的能力位于緊密適配型器械下敷料的厚度；符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求；醫(yī)療器械的類型/目的。（SOE=C；SOR=↑↑）重要一點(diǎn)是要選擇適合于患者和臨床用途的敷料。

第三十六頁，共79頁。37雙鼻式吸氧管壓瘡的預(yù)防措施第三十七頁，共79頁。38

無創(chuàng)呼吸機(jī)面部壓瘡的預(yù)防措施

第三十八頁，共79頁。39氣管插管壓瘡的預(yù)防措施第三十九頁，共79頁。40氣管切開壓瘡的預(yù)防措施第四十頁，共79頁。41第四十一頁，共79頁。壓瘡的治療壓瘡評估及愈合監(jiān)測1.完成對壓瘡患者的綜合性初始評估。對于患者來說和/或?qū)颊咭饬x重大者，治療的價值和目的。完整的衛(wèi)生/醫(yī)療史和社會史。專門的身體檢查包括：影響愈合的因素（如：灌注不足，感覺受累，全身感染）；對于肢體潰瘍進(jìn)行血管評估（如：身體檢查，跛行史，踝肱指數(shù)或足趾壓力）；按需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和X線檢查。營養(yǎng)、與壓瘡有關(guān)的疼痛。發(fā)生其他壓瘡的風(fēng)險。心理衛(wèi)生，行為及認(rèn)知。社會及財政支持系統(tǒng)。行動能力，特別是在體位、姿勢的調(diào)整和對于輔助設(shè)備、輔助人員方面的需要。做出緩解壓力和重新分布壓力的努力、可供患者使用的資源（如壓力重新分布的支撐面）有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的知識與信念。有能力遵守預(yù)防及管理規(guī)劃。（SOE=C；SOR=↑↑）

第四十二頁，共79頁。壓瘡的治療壓瘡評估及愈合監(jiān)測2.盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)木植總谧o(hù)理、壓力再分布和營養(yǎng)支持，但壓瘡仍未按預(yù)期表現(xiàn)出愈合跡象，此時應(yīng)對患者，壓瘡和護(hù)理規(guī)劃做再次評估。（SOE=C；SOR=↑↑）2.1.兩周內(nèi)預(yù)計有壓瘡愈合跡象。（SOE=B；SOR=↑）2.2.存在影響傷口愈合的多發(fā)因素時，調(diào)整對壓瘡愈合的預(yù)期。（SOE=B；SOR=↑）若兩周內(nèi)看不出有愈合跡象，應(yīng)對患者、壓瘡、護(hù)理規(guī)劃做再次評估。3.向患者及對其有重大意義的他人告知如下內(nèi)容：正常的愈合過程，如何識別愈合或惡化跡象，應(yīng)該引起衛(wèi)生從業(yè)者注意的癥狀和體征。（SOE=C；SOR=↑↑）

第四十三頁，共79頁。壓瘡的治療壓瘡的評估：部位分類/分期大小組織類型顏色傷口周圍情況創(chuàng)緣竇道、潛行腔洞滲出氣味（SOE=C；SOR=↑↑第四十四頁，共79頁。壓瘡的治療愈合監(jiān)測方法1.使用有效而可靠的壓瘡評估量表來評估愈合過程。（SOE=B；SOR=↑）2.利用臨床判斷來評估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉(zhuǎn)。（SOE=C；SOR=↑）3.考慮使用初始的和隨后的一系列相片來監(jiān)測壓瘡隨時間推移的愈合過程。（SOE=C；SOR=↑）相片不可替代床旁評估，但可用作實(shí)用的記錄方式。若使用這種方法，應(yīng)對照相技術(shù)和設(shè)備做標(biāo)準(zhǔn)化處理，以確保準(zhǔn)確記錄壓瘡狀況，并可對不同時間的相片做出比較。

第四十五頁，共79頁。壓瘡的治療傷口護(hù)理：清洗

1.每次更換敷料時需進(jìn)行清洗處理。（SOE=C；SOR=↑）1.1.大多數(shù)壓瘡要用飲用水（即可供人飲用的水）或生理鹽水沖洗。（SOE=C；SOR=↑）1.2.若患者本人、傷口或傷口愈合遭受不利影響，考慮使用消毒技術(shù)處理。（SOE=C；SOR=↑）1.3.使用帶有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗溶液來清洗帶有殘留物、確診感染、疑似感染或疑似高危細(xì)菌定植的壓瘡。（SOE=C；SOR=↑）1.4.審慎清洗帶有竇道/潛行/腔洞的壓瘡。（SOE=C；SOR=↑）2.使用足夠壓力的洗液清洗創(chuàng)傷，避免損傷組織，避免將細(xì)菌沖入傷口內(nèi)。（SOE=C；SOR=↑）2.1.將用過的沖洗溶液裝罐或予以正確棄置，避免交叉污染。（SOE=C；SOR=↑）3.清洗周圍皮膚。（SOE=B；SOR=↑）第四十六頁，共79頁。壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)

1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。（SOE=C；SOR=↑↑）注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)（參見推薦意見9）。2.若疑似或證實(shí)存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑）

3.選擇最適合于患者、傷口和臨床情況的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR=↑↑）4.若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機(jī)械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR=↑）5.若有廣泛壞死，不斷進(jìn)展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關(guān)感染的敗血癥，則推薦進(jìn)行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑）第四十七頁，共79頁。壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)

6.須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、能勝任、有資質(zhì)、持有衛(wèi)生保健資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的衛(wèi)生從業(yè)者進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑↑）

7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時，使用無菌器械。（SOE=C；SOR=↑↑）8.存在下列情況時，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)：免疫缺陷，供血障礙，全身敗血癥期間無全程抗生素治療（SOE=C；SOR=↑）。9.將伴有潛行，腔洞/竇道形成，和/或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評估。（SOE=C；SOR=↑↑）第四十八頁，共79頁。壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)

10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。（SOE=C；SOR=↑↑）11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評估，以判斷動脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C；SOR=↑↑）12.請勿為缺血肢體上的牢固、堅硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑）13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR=↑）第四十九頁，共79頁。壓瘡的治療感染及生物膜的評估與治療

壓瘡高危者的評估1.若存在下列情況，則高度疑似局部感染：兩周無愈合跡象；脆弱的肉芽組織；異味；壓瘡處疼痛加重；壓瘡周圍組織溫度升高；傷口引流量增多；傷口引流物性狀不佳（如，再發(fā)血性引流，膿性引流）；創(chuàng)面壞死組織增多；創(chuàng)面形成菌落包裹或橋接。（SOE=B；SOR=↑↑）第五十頁，共79頁。壓瘡的治療感染及生物膜的評估與治療

壓瘡高危者的評估2.如有如下跡象，則高度疑似有感染可能：有壞死組織或異物；壓瘡已存在很長時間；面積大或深度深；和/或有可能反復(fù)被污染（如：接近肛門）。（SOE=C；SOR=↑）第五十一頁，共79頁。壓瘡的治療感染及生物膜的評估與治療

壓瘡高危者的評估3.有下列疾患者高度疑似局部傷口感染糖尿病，營養(yǎng)不良，缺氧或組織灌注不良，自體免疫疾病，免疫抑制。（SOE=C；SOR=↑）第五十二頁，共79頁。壓瘡的治療感染及生物膜的評估與治療

壓瘡高危者的評估4.下列跡象表明高度疑似生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過去2周內(nèi)無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效。（SOE=C；SOR=↑）第五十三頁，共79頁。壓瘡的治療感染的診斷1.若壓瘡表現(xiàn)出如下所述局部和/或全身的急性感染的征象，則可診斷?周圍皮膚有捻發(fā)音，波動感或褪色；2.用組織活檢或定量拭子法測定壓瘡的細(xì)菌生物負(fù)荷。（SOE=B；SOR=↑）

檢查微生物負(fù)荷的金標(biāo)準(zhǔn)為傷口活檢的活組織進(jìn)行定量培養(yǎng)。3.若培養(yǎng)結(jié)果表明細(xì)菌負(fù)荷≥105CFU/克組織和/或存在β溶血性鏈球菌，則考慮壓瘡感染診斷成立。（SOE=B；SOR=↑）第五十四頁，共79頁。壓瘡的治療治療1.通過如下方法優(yōu)化患者療效評估營養(yǎng)狀態(tài)，解決缺陷；控制血糖；改善動脈血流；和/或若可能，降低免疫抑制治療的強(qiáng)度。（SOE=C；SOR=↑↑）2.避免污染壓瘡創(chuàng)面。（SOE=C；SOR=↑↑）3.降低壓瘡的細(xì)菌負(fù)荷，減少生物膜。（SOE=C；SOR=↑）4.考慮在有限時間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌的生物負(fù)荷。（SOE=C；SOR=↑）第五十五頁，共79頁。壓瘡的治療治療5.考慮使用局部殺菌劑結(jié)合維護(hù)清創(chuàng)，來控制并清除延遲愈合傷口內(nèi)的可疑生物膜。（SOE=C；SOR=↑）6.對于預(yù)期無法愈合且重度定植/局部感染的壓瘡，考慮局部殺菌劑。（SOE=C；SOR=↑）7.對于重度污染或感染壓瘡，考慮使用磺胺嘧啶銀，直至達(dá)到徹底清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=←）。8.嚴(yán)重污染或感染的壓瘡可考慮使用藥用級別蜂蜜，直至達(dá)到徹底清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=←）第五十六頁，共79頁。壓瘡的治療治療9.對局部使用的抗生素在感染壓瘡上的應(yīng)用加以限制，但患者受益面超過抗生素副作用和抗生素耐藥的特殊情況除外。（SOE=C；SOR=↑）10.對于確證的全身感染患者，如血培養(yǎng)陽性，蜂窩織炎，筋膜炎，骨髓炎，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或敗血癥者，全身使用抗生素。（SOE=C；SOR=↑）審慎進(jìn)行全身抗生素用藥，這仍是一個重要課題。11.對局部膿腫進(jìn)行引流。（SOE=C；SOR=↑↑）12.若有骨組織外露，觸之粗糙或柔軟，或雖經(jīng)治療壓瘡仍不愈合，則要評估患者是否存在骨髓炎。（SOE=C；SOR=↑）第五十七頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的傷口敷料總體推薦意見1.根據(jù)如下因素選擇傷口敷料：保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的能力；是否需要解決細(xì)菌生物負(fù)荷的問題；傷口滲出物的性質(zhì)和體積；創(chuàng)面組織狀態(tài)；壓瘡周圍情況；壓瘡大小，深度和部位；存在腔洞和/或潛行壓瘡患者的治療目標(biāo)。（SOE=C；SOR=↑↑）

第五十八頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的傷口敷料總體推薦意見2.保護(hù)壓瘡周圍皮膚。（SOE=C；SOR=↑↑）3.每次更換敷料時評估壓瘡情況，并確認(rèn)當(dāng)前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR=↑↑）4.遵照廠商建議，特別是更換敷料頻率方面。（SOE=C；SOR=↑）5.若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。（SOE=C；SOR=↑↑）6.護(hù)理規(guī)劃應(yīng)該對常規(guī)敷料貼敷時間做出指導(dǎo)，同時規(guī)劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務(wù)人員有需要）臨時更換敷料。（SOE=C；SOR=↑↑）7.確保每次更換敷料時，要完全去掉所有傷口敷料。（SOE=C；SOR=↑）第五十九頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的生物敷料

生物敷料包括皮膚替代物，異種移植，同種異體移植、膠原敷料。1.由于目前生物敷料治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，所以目前不推薦常規(guī)使用生物敷料。第六十頁，共79頁。壓瘡的治療生長因子用于壓瘡治療

1.考慮使用血小板衍生生長因子處理愈合延遲的III、IV類/期創(chuàng)面。（SOE=C；SOR=←）其他生長因子1.由于生長因子（除外血小板衍生生長因子）治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，目前不推薦常規(guī)使用。（SOE=C；SOR=←）第六十一頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的生物物理制劑

電刺激1.考慮使用直接接觸（電容）電刺激，來促進(jìn)難治性II類/期壓瘡及所有III、IV類/期壓瘡。（SOE=C；SOR=↑）電磁制劑1.考慮使用電磁場（PEMF）來治療難治性II類/期壓瘡及III、IV類/期壓瘡。（SOE=C；SOR=←）脈沖射頻能量（PRFE）1.考慮使用PRFE治療難治性II類/期壓瘡及所有III、IV類/期壓瘡（SOE=C；SOR=←）紅外線治療1.由于目前紅外線治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，所以目前不建議將紅外線作為常規(guī)治療。第六十二頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的生物物理制劑

紫外線治療1.若傳統(tǒng)治療無效，則考慮短期應(yīng)用紫外C光（UVC）（SOE=C；SOR=←）2.對于有重度定殖的、已接受清創(chuàng)和清洗的III、IV類/期壓瘡，考慮使用一個療程的紫外光治療，作為輔助療法來降低細(xì)菌負(fù)荷。（SOE=C；SOR=←）聲能（超聲波）1.由于目前非接觸式低頻（40kHz）超聲噴霧（NC-LFUS）治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，所以目前不推薦將NC-LFUS用作常規(guī)治療。（SOE=C；SOR=←）2.考慮使用低頻（22.5,25或35kHz）超聲，對壞死組織（非焦痂）進(jìn)行清創(chuàng)處理）。（SOE=C；SOR=←）3.考慮使用高頻（MHz）超聲作為感染壓瘡的輔助治療。（SOE=C；SOR=←）。

第六十三頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的生物物理制劑

傷口負(fù)壓治療（NPWT）1.考慮將NPWT用作深度III、IV類/期壓瘡的早期輔助治療。（SOE=B；SOR=↑）2.使用NPWT前對有壞死組織的壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)處理。（SOE=C；SOR=↑↑）3.在使用以及移除負(fù)壓系統(tǒng)時應(yīng)遵循一定的安全規(guī)范。（SOE=C；SOR=↑↑）4.每次更換敷料時對壓瘡進(jìn)行評估。（SOE=C；SOR=↑）5.若預(yù)期有或報告有疼痛：將一個非粘連性接觸面敷料置于創(chuàng)面，放在泡沫敷料之下；降低壓力水平，和/或改變壓力類型（持續(xù)型或間歇型）；和/或使用濕潤紗布填料代替泡沫敷料。（證據(jù)效力=C；推薦意見效力=↑）6.當(dāng)在社區(qū)內(nèi)使用傷口負(fù)壓治療時，向患者及其重要關(guān)系人宣教如何使用傷口負(fù)壓治療。（SOE=C；SOR=↑↑）第六十四頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的生物物理制劑

傷口負(fù)壓治療（NPWT）1.考慮將NPWT用作深度III、IV類/期壓瘡的早期輔助治療。（SOE=B；SOR=↑）2.使用NPWT前對有壞死組織的壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)處理。（SOE=C；SOR=↑↑）3.在使用以及移除負(fù)壓系統(tǒng)時應(yīng)遵循一定的安全規(guī)范。（SOE=C；SOR=↑↑）4.每次更換敷料時對壓瘡進(jìn)行評估。（SOE=C；SOR=↑）5.若預(yù)期有或報告有疼痛：將一個非粘連性接觸面敷料置于創(chuàng)面，放在泡沫敷料之下；降低壓力水平，和/或改變壓力類型（持續(xù)型或間歇型）；和/或使用濕潤紗布填料代替泡沫敷料。（證據(jù)效力=C；推薦意見效力=↑）6.當(dāng)在社區(qū)內(nèi)使用傷口負(fù)壓治療時，向患者及其重要關(guān)系人宣教如何使用傷口負(fù)壓治療。（SOE=C；SOR=↑↑）第六十五頁，共79頁。壓瘡的治療用于壓瘡治療的生物物理制劑

對慢性傷口進(jìn)行氧療高壓氧（HBOT）1.由于使用高壓氧來處理壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，所以目前不建議將高壓氧用作常規(guī)治療。（證據(jù)效力=C；推薦意見效力=）局部氧療1.由于局部氧療治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，所以目前不建議將局部氧療用作常規(guī)治療。（證據(jù)效力=C；推薦意見效力=）第六十六頁，共79頁。壓瘡的治療壓瘡的手術(shù)治療

1.若壓瘡已發(fā)展為蜂窩組織炎或疑似有敗血癥，則請外科醫(yī)生會診，是否可以進(jìn)行急診引流術(shù)和/或清創(chuàng)術(shù)。（SOE=C；SOR=↑）2.對于有底蝕，槽蝕/竇道，和/或廣泛壞死組織，無法容易地通過符合患者條件及治療目的其他清創(chuàng)方法予以去除的患者，請外科醫(yī)生會診，可否銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑↑）3.對于經(jīng)符合患者條件及治療目的的保守治療仍無法愈合的III、IV類/期壓瘡患者，或希望盡快關(guān)閉壓瘡的患者，請外科醫(yī)生會診，可否予以手術(shù)修復(fù)。（SOE=C；SOR=↑↑）第六十七頁，共79頁。壓瘡的治療壓瘡的手術(shù)治療

4.終末期患者若希望手術(shù)，證實(shí)患者的臨終前意愿。（SOE=C；SOR=↑↑）5.手術(shù)前對那些可能影響到手術(shù)愈合和長期復(fù)發(fā)的因素加以評估，并予以優(yōu)化。（SOE=C；SOR=↑↑）6.若有骨外露，觸之粗糙或質(zhì)軟，或經(jīng)常規(guī)治療后未愈合，則評估是否有骨髓炎。（SOE=C；SOR=↑）第六十八頁，共