椎管內(nèi)腫瘤診斷鑒別診斷治療經(jīng)過

關于椎管內(nèi)腫瘤診斷鑒別診斷治療經(jīng)過第1頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷在臨床上當我們接觸到患者首先要做的第一件事是什么？診斷……鑒別診斷……下面先談診斷:第2頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

■正確的診斷是有效治療的基礎?！醺鶕?jù)病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像檢查等完整的臨床資料進行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌肉還是神經(jīng)，確定病因、部位、性質。□對針的刺激強度作用或刀的切割作用及范圍，提供可靠的治療依據(jù)?！鰧υ屑膊”仨氂谐浞值恼J識和明確診斷，以選擇針刀治療的適應癥?！霰敬沃委煹募膊。梢詰{主觀感覺來進行診斷，如肩臂痛、腰腿痛）；主觀感覺的診斷，確定了部位，但沒有能確定性質。第3頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

影像診斷■X線、CT、IMR等，陽性改變可不具有臨床癥狀。同時癥狀與影像改變也可沒有對應關系?！醪∪搜磿r間2天，影像診斷腰椎骨質增生。骨質增生是個蠕變過程，2天時間不可能增生出新骨質。其痛必有其它因素?！醪∪搜矗珻T檢查為腰4-5間盤突出0.5cm，徒手檢查未發(fā)現(xiàn)腰突癥體征。而發(fā)現(xiàn)L3橫突尖壓痛明顯。據(jù)癥狀、體征，針刀醫(yī)學診斷為L3橫突綜合癥。第4頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

針刀醫(yī)學診斷■針刀醫(yī)學診斷是該次所需治療的疾病□脊神經(jīng)粘連、牽拉、卡壓、損傷、肌肉痙攣、關節(jié)內(nèi)、外周圍損傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等?！跤跋耧@示的骨質增生、骨質疏松針刀是不能直接治療的。針刀治療的是其病因，造成骨質增生的根本病因是力平衡失調，針刀切割松解相應軟組織，改變平衡關系。第5頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月技巧望、聞、問切，視、觸、扣、聽：比如聽聲音：彈響肩當肩關節(jié)運動到一定程度可有響聲。肩袖損傷：多合并三角肌下滑囊炎，因囊內(nèi)粘連或囊壁肥厚，肩部活動時囊壁摩擦或抬肩時囊壁“打皺”而突然向肩峰撞摩，均可產(chǎn)生響聲。肩峰下滑囊炎：可出現(xiàn)磨沙樣響聲。岡上肌腱炎：在肩外展活動中，可產(chǎn)生疼痛和單一響聲。三角肌我肱二頭肌短頭之部分肌纖維增厚與肱骨結節(jié)發(fā)生磨擦時，可產(chǎn)生響聲。老年人及引起關節(jié)囊松弛疾病的病人在活動時可聽到響聲。第6頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月彈響彈響肩胛晌聲產(chǎn)生于肩與胸璧間關節(jié)處，可出現(xiàn)輕細聲音及不同程度的粗糙響聲。肩胛骨與胸壁間關節(jié)骨質結構的改變。肩胛骨深面滑囊炎時可出現(xiàn)彈響。肩胛骨病變，肩胛骨上角、纖維軟骨結節(jié)、肩胛骨體前面之骨軟骨瘤均可產(chǎn)生彈響聲。肩胛肌病變：由于肩胛肌病變導致肌腱周圍炎，會出現(xiàn)“嘎嘎”響聲。第7頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月各關節(jié)正常值頸部：中立位前屈后伸各35°～45°。左右側屈各45°左右旋轉各60°～80°胸、腰運動度：前屈90°；后伸30°；側屈左右各30°。第8頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月肩部肩關節(jié)活動度前屈70°-80°后伸40°外展80°-90°內(nèi)收20°-40°中立位之旋轉，內(nèi)旋70°-90°外旋40°-50°外展位之旋轉與對側之比較上舉160°-180°第9頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月攜帶角：肘內(nèi)、外翻時正常為10°-15°。注：正常人肱骨滑車關節(jié)面略底于肱骨小頭，前臂完全伸直旋后時，上臂與前臂縱軸呈10°-15°的外翻角稱為攜帶角。第10頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月肘關節(jié)屈曲：135°-150°。伸直：0°，過伸不超過15°。前臂旋前（內(nèi)旋）90°，（掌心向下，為旋前園肌、旋前方?。：笮ㄍ庑?0°，（掌心向上，為肱二頭肌和旋后肌）。第11頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月上肢長度肩峰至撓骨莖突間距離。上臂長度肩峰至鷹嘴尖之間的距離。上壁周徑：肩峰至腋窩，與健側對比。第12頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月腕關節(jié)運動度：掌屈伸腕50°-60°。（橈側屈腕肌、尺側屈腕肌、掌長肌、屈指淺肌、屈指深肌和屈指長?。?。腕內(nèi)收30°-40°。（尺側屈腕肌和尺側伸腕?。?。外展：橈側傾斜25°-30°。（橈側屈腕肌和橈側伸腕?。?。手的功能位置：腕關節(jié)背屈30°,尺側傾斜約10°。第13頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月髖關節(jié)活動度前屈（仰臥位）伸膝時髖關節(jié)能屈90°。屈膝時屈髖130°-140°（屈髖肌為髂腰肌、腹直肌、縫匠肌和闊筋膜張?。?。后伸（俯臥位）10°-15°（后伸肌為臀大肌、股二頭肌、半膜肌、半腱?。?。內(nèi)收（站立位）20°-30°（內(nèi)收肌為內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌、大收肌、恥骨肌組成）。外展（站立位）30°-45°（外展肌為臀中肌和臀小?。?。內(nèi)旋：站立位屈髖40°-50°（內(nèi)旋肌同上）。外旋：30°-40°（外旋肌為髂腰肌、臀大肌、梨狀?。┑?4頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月大腿測量下肢總長度：病人平臥，擺正骨盆，在髂前上棘骨突點至內(nèi)髁尖骨突點距離。兩側對比大腿長度：大粗隆至膝關節(jié)外側關節(jié)間隙之間距離。大腿周徑：在髕上10cm處測其周徑，兩側對比。大粗隆位置的測量：自兩側大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連線，正常時兩線延長相交于臍或臍上中線。一側大粗隆上移，則延長線相交于臍下偏離中線。大粗隆上移多見于股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖內(nèi)翻。第15頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月盆骨正常人站立時，骨盆入口平面水平成60°角，大于60°角即骨盆前傾，小于60°角即為后傾。正常骨盆，兩側髂嵴應在同一水平線上，否則為骨盆傾斜。其因：骨盆環(huán)骨折、脫位、繼發(fā)于脊柱側彎、臀肌麻痹、內(nèi)收肌痙攣、關節(jié)強直等。測量：骨盆左右傾斜測量：髂前上棘至劍突距離，兩側對比。距離減少則為骨盆上移。第16頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月膝部正常運動度：屈曲120°-150°。（屈肌為股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股簿肌、國肌、腓腸肌）。伸直：0°過伸5°-10°（伸膝肌為股四頭肌）。小腿內(nèi)旋?。喊腚旒?、半膜肌、縫匠肌、股薄肌國肌。小腿外旋：股二頭肌。第17頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月踝、足正常運動值踝關節(jié)：背屈20°-30°，（背屈肌為脛前肌、趾長伸肌和母長伸?。?。跖屈40°-50°，（跖屈肌為小腿三頭肌、脛骨后肌、趾長屈肌和腓骨長?。?。足部關節(jié)：足內(nèi)翻30°。（足內(nèi)翻肌為脛骨前肌、脛骨后肌趾長屈肌）。足外翻：30°-50°。（足外翻肌為腓骨長肌、短肌和趾長伸?。?。跖趾關節(jié)背伸45°。（背伸肌為長伸肌、短伸肌、趾長伸肌和趾短伸?。?。跖趾關節(jié)跖屈30°-40°（跖屈肌為跖長、短屈肌等小肌群）。第18頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

中醫(yī)診斷■整體觀念辯證診斷□按照中醫(yī)辯證原則分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，氣虛還是氣滯?！鯙獒樀妒┬g手法、技巧、提供有利的幫助。□對用中醫(yī)藥治療提供了依據(jù)。第19頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷■疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺，經(jīng)常存在異病同癥情況□腰椎結核、強直性脊柱炎、腎結石等均可表現(xiàn)為腰痛?！跣啬ぱ?、心絞痛、肋間神經(jīng)痛等均可表現(xiàn)為胸痛?！豕晒穷^壞死、腰椎間盤突出癥、下肢深靜脈炎等均可表現(xiàn)為腿痛。第20頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■疼痛病因復雜，對不典型或疾病早期，明確診斷確有困難，但必須弄清楚□是哪類疾病□病變部位□屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。然后有目的去做影像或其它檢查?！跬瑫r必須重視與結核、腫瘤的鑒別。第21頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■在同一個人身上可以患有多種不同的疾病■在同一個人身上頸、胸、腰、骶病可同時存在□對治療得力其疼痛應該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)痛藥無法緩解，對診斷應從新考慮，排除腫瘤?！跆弁捶秶^廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損?！躅i痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸部扭傷?！跹韧?，休息、臥床緩解或消失，多為腰椎關節(jié)不穩(wěn)或間盤突出早期。腹壓增高（咳嗽、排便等）加劇，表明病變位于椎管內(nèi)。第22頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月椎管內(nèi)腫瘤的診斷

■重視椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)，爭取早期發(fā)現(xiàn)■脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要的部分□上端在齊枕骨大孔處與延髓相連□下端平齊第一腰椎下緣□末端變細稱為脊髓圓錐□脊髓圓錐向下為無神經(jīng)組織的細絲，稱終絲。□脊髓可藉每對脊神經(jīng)根出入范圍劃分為31節(jié)□每一節(jié)的脊椎孔都會派出一對脊神經(jīng)與軀干或肢體相連，把軀干四肢的感覺信號上傳至大腦的神經(jīng)中樞，同時也將中樞神經(jīng)所下達的命令傳達至四肢軀干?！跽驗榧顾柙谌松砉δ苋绱酥匾栽诩顾鑳?nèi)有腫瘤上傳下達就會受到嚴重影響。第23頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月□腰椎仰伸時加劇見于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚。□腰部前屈加重，腰椎間盤脫出多見?！踝宰闵闲刑弁?、麻木，應排除脊髓鞘膜瘤之可能?！蹯o息痛多見于骨質疏松、神經(jīng)卡壓或炎癥?！趸顒虞p、休息重，提示“不榮則痛”，氣虛血瘀所致?！跻归g痛提示骨內(nèi)壓增高病情嚴重多預后不良?！跹窗楦雇磻氲窖?橫突綜合癥壓迫腰叢神經(jīng)、髂股神經(jīng)之可能?！踝愀椿顒雍鬁p輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動后加重應考慮跖管綜合癥。第24頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■椎管內(nèi)腫瘤亦稱脊髓腫瘤□是針刀科、疼痛科經(jīng)常接觸到且需鑒別診斷的病種之一，是針刀治療的禁忌癥?！鯇顾枘[瘤如不能早期明確診斷，?？裳诱`或失去病人的治療時機?！跎踔烈疳t(yī)療糾紛■早期臨床癥狀并不典型□和一般的頸、肩、腰背疼痛臨床表現(xiàn)大致相同□常規(guī)做CT或MR，勢必給病人造成經(jīng)濟負擔?！跞孀屑毜呐R床查體是關鍵■習慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內(nèi)的各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內(nèi)腫瘤或稱脊髓瘤?！跻话惴譃樗鑳?nèi)、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。第25頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■室管膜瘤、星形細胞瘤：□多發(fā)生在胸段脊髓，MRI可見脊髓增粗?！鏊柰庥布鼓は履[瘤：□神經(jīng)鞘瘤占椎管內(nèi)腫瘤的首位，30～50歲為好發(fā)年齡，多起源于脊神經(jīng)后根部，腫瘤經(jīng)椎間孔發(fā)展到椎管呈啞鈴形。■脊膜瘤：□女多于男，40~60歲為多發(fā)年齡，多發(fā)于胸段局部與膜粘連；■硬膜外腫瘤多為惡性：□如轉移瘤、淋巴細胞瘤?！跤材ね膺€有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤?！鱿忍煨阅[瘤：□上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。第26頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)■疼痛□多為腫瘤刺激神經(jīng)根和脊膜引起，疼痛為自發(fā)性，且劇烈?！跆弁闯槭装l(fā)癥狀，且具有定位表現(xiàn)。□多并有沿神經(jīng)根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便時加重癥狀?！跆弁匆归g加重，不能仰臥?！鯇σ归g痛甚者要具體分析，有些病人由于精神障礙、夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內(nèi)壓增高者或皮神經(jīng)卡壓者亦有靜息痛的表現(xiàn)應與夜間痛鑒別。第27頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■不能仰臥者□多是由于腰背部叩痛、壓痛明顯者□腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕仰臥而髖、膝關節(jié)屈曲，椎管容積擴大疼痛可緩解?！鲞\動障礙：病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改變、站立不穩(wěn)、動作不準。第28頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■感覺障礙：□麻木感、蟻走感、燒灼感、束帶感?！醯僖姼杏X減退，而感覺過敏是其特點?！醯敻杏X纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺減退或缺失。□臨床上將感覺減退或缺失與感覺正常區(qū)的臨界面稱為感覺平面，是判斷脊髓損害的重要依據(jù)之一?！龃笮”愎δ苷系K：□多見于髓內(nèi)病變，如室管膜瘤、星形細胞瘤、馬尾腫瘤□依病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失禁。第29頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■腫脹：□腫瘤生長處疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛。□脊柱附件處的腫瘤，在較晚時可出現(xiàn)局部軟組織腫脹或腫塊?！鰧哂幸陨习Y狀者，□用其他病因不能解釋□具有明顯的感覺平面?！跏走xMRI檢查□可據(jù)病情平掃和強化兩種方法?！鮉RI可清晰地顯示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周圍結構改變。第30頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■經(jīng)驗提示：□頸胸段的椎管腫瘤早期容易漏診或誤診。□腰骶段常誤診為腰椎間盤突出癥?！踉谝粋€病人身上同時患有幾種疾病，而將椎管內(nèi)腫瘤掩蓋，造成漏診或誤診?！跻笤儐柌∈芬J真，□分析主訴中的相關性?！躞w檢要細致，對查出的陽性體征要尋根查源?！鯇Ω叨瓤梢刹v要果斷采用MRI明確診斷。第31頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月椎管腫瘤的鑒別診斷■對脊髓腫瘤必須要有高度的警惕，避免醫(yī)療差錯、糾紛■主要和椎間盤突出、脫出相鑒別?！躅i椎間盤突出、脫出多在C5~C6；□腰椎突脫出多在L4~L5或L5~S1?！跻话惚Ｊ刂委煱Y狀可減輕，X線平片可見椎間隙變窄?！跹甸g盤突出癥疼痛為間歇性，臥床休息能使癥狀緩解。□頸肩臂、腰腿痛呈持續(xù)性進行性加重，不因臥床而減輕?！蹀D移癌病人往往發(fā)生于中年以上或老年，較腰椎間盤突出癥發(fā)病年齡高。第32頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■脊髓型頸椎病或腰椎間盤脫出□可有脊髓受壓癥狀并和脊髓腫瘤很相似?！跄[瘤早期有根性癥狀，逐漸出現(xiàn)脊髓受壓?！黾顾柚刖W(wǎng)膜炎□病前多有發(fā)燒感染或外傷等病史，病程長?！踹\動障礙較感覺障礙嚴重?！跎罡杏X障礙往往比淺感覺障礙明顯?！醺杏X平面多不恒定，且不對稱。■橫貫性脊髓炎□多有感染或中毒的病史，起病迅速，□可有發(fā)燒等先驅癥狀。第33頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■脊柱結核□有肺結核病史，脊柱多有后突畸形?！鮔線片脊柱有破壞，椎間隙變窄或消失有的脊柱旁出現(xiàn)冷膿腫陰影。■硬脊膜外膿腫□多有化膿感染的病史?！跆弁礊橥话l(fā)性持續(xù)性劇痛?！蹩捎邪l(fā)燒，白細胞增多，血沉快等?！醪∽儾课患挥忻黠@的壓痛?！醪∏榘l(fā)展迅速短時間內(nèi)出現(xiàn)脊髓休克?！趼杂布鼓ね饽撃[和脊髓腫瘤往往不易區(qū)別。第34頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病歷■脊髓室管膜瘤（典型病歷一）患者李某，男，43歲，住院號：97688，工作單位：山東萊陽農(nóng)學院，因腰背酸沉、疼痛2余年，雙下肢疼痛、跛行半年于2002年2月1日入院。

2年前常在勞累及受涼后覺腰背部酸痛、沉重，休息后可緩解，呈間歇發(fā)作。半年前因勞動時不慎扭傷腰部，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；行走不能過百米即覺雙下肢疼痛，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療半年無明顯效果，病情逐漸加重，行走跟足步態(tài)、足下踩棉感，并經(jīng)常出現(xiàn)不自主雙下肢肌肉抖動，小便失禁、大便干燥，慕名前來我院就診。第35頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療半年無明顯效果，第36頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■?？茩z查：□顱神經(jīng)檢查正常?！跫怪鶡o畸形，無側彎；□頸部活動度：前曲40°后伸：15°左右側彎各10°；左旋30°右旋20°。□Ｃ2/3、C3/4棘間壓痛，Ｃ2左棘旁肌肉緊張、僵硬，雙側岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌壓痛；□Ｔ5/6棘突兩側壓痛。腰部活動度前屈：70°、后伸：20°、左右側彎各30°；左旋30°右旋30°?！酰?/5、Ｌ5/Ｓ1棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經(jīng)、梨狀肌體表投影處壓痛。第38頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■神經(jīng)系統(tǒng)檢查：□生理反射正常，霍夫曼（±）?！酰?－T10平面感覺減退，皮膚劃痕征（-），腹壁反射（-），雙側髕陣攣（±），雙側踝陣攣（+），雙側巴氏征（+），直腿抬高試60°、右70°，仰臥挺腹試驗（±）。提頸試驗（+），雙側臂叢牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（-），壓頸試驗（-）?！黾∪鈾z查□肌肉無萎縮，□雙上肢肌力、肌張力正常，雙側脛前肌肌力Ⅳ級，肌張力略有增強，■CT檢查□L4.5間盤突出（偏右）、L5/S1間盤突出（偏左）；□C2/3間盤突出。第39頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月C2/3間盤突出2月21日第40頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月□診斷依據(jù)：Ｔ3－T10平面感覺減退，雙側髕陣攣（±），踝陣攣（＋），雙側巴氏征（+）。入院診斷：■頸椎病，脊髓型？□診斷依據(jù)：蹣跚步態(tài)，足下踩棉感；霍夫曼（±），雙下肢肌張力略有增強；□CT示：C2/3間盤突出。■腰椎間盤突出癥（L4~L5、L5~S1）□診斷依據(jù)：有腰部扭傷史，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；間歇性跛行，□L4~L5、L5~S1棘間、兩棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試驗（+），□CT示：L4/5間盤突出（偏右）、L5/S1間盤突出（偏左）；■胸椎髓內(nèi)病變

第41頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月診療經(jīng)過：■針刀頸、腰部觸激松解并用，解除肌肉痙攣，改善脊髓缺血■輔以活血化淤、抗炎治療?！鼋?jīng)過治療后□雙側髕陣攣（-），踝陣攣（+）□腰部活動度前屈：90°、后伸：30°、左右側彎各30°，左旋30°右旋30°□Ｌ4/5、Ｌ5/Ｓ1棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經(jīng)、梨狀肌體表投影處壓痛不明顯□胸背部感覺障礙平面仍存在，蹣跚步態(tài)、大小便癥狀無緩解?？紤]胸髓有受壓缺血情況□做MRI檢查：示T1-T4椎水平胸髓外形增粗，T6~T7椎間盤略向后突出，硬膜囊略受壓，符合脊髓空洞MRI表現(xiàn)。第42頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■治療似改善胸髓缺血為主□經(jīng)針刀頸、胸、腰椎針刀刺激松解緩解椎管周圍軟組織痙攣，刺激馬尾神經(jīng)改善直腸、膀胱功能。□頸部活動度：前屈：40°；后伸：30°；左右側彎各30°；左旋30°；右旋30°□頸肩部無明顯壓痛點?！醴派錁与p下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打噴嚏無不適感；腰部活動度前屈：80°、后伸：30°、左右側彎各30°；左旋30°右旋30°□感覺平面由T3-T10縮短為T5-T8平面□感覺減退，觸覺存在，雙側巴氏征（+）■脊髓受壓情況仍存在，遂轉上級醫(yī)院做MRI增強掃描，診斷為：脊髓室管膜瘤，轉到北京手術治療。第43頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■室管膜瘤診斷要點：□病程較長，早期癥狀多不明顯，首發(fā)癥狀以平面以下的肢體麻木和無力多見，根性疼痛者少見。□病變平面以下出現(xiàn)不同程度的感覺分離現(xiàn)象，感覺障礙多為自上而下發(fā)展?！跄X脊液蛋白含量輕度增高，淋巴細胞輕微增加。□X線平片多無異常發(fā)現(xiàn)；□MRI增強掃描可以明確診斷。第44頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■

應注意的問題□不能完全依靠影像學診斷，要做到詳細詢問病史及系統(tǒng)臨床查體□病人的蹣跚步態(tài)、胸部感覺障礙、病理征，用C2/3椎間盤突出0.2cm并不能完全解釋現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)時，沒有即時進一步分析其病因。第45頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月□對認為明確診斷的病歷，經(jīng)合理治療后無效或療效不明顯，應對所做的診斷重新認識，進一步分析病因或考慮治療方法是否正確?！踽樀吨委熀缶徑饬艘徊糠莅Y狀。只能說明針刀刺激松解取了一定療效。對應該恢復的癥狀不能恢復應重新考慮病因。□應做到臨床癥狀、體征與影象診斷相符，才能明確診斷，避免產(chǎn)生誤診、延診、延誤治療。第46頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■神經(jīng)纖維瘤患者胡某，女，49歲，河北大名縣人，主因雙下肢麻木、無力半年。于2002年6月22日來院。半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癥狀逐漸加重雙下肢出現(xiàn)自下而上麻木、無力，咳嗽、打噴嚏時背部疼痛沿乳房下緣放射至前胸，足下踩棉感伴間歇跛行；自覺肛門下墜，在當?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥”治療無效；為進一步診治而來我院疼痛科。第47頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析：■根據(jù)病史、癥狀、體征初步考慮為髓內(nèi)病變，遂做MRI檢查示：T3~T8椎體水平胸髓內(nèi)可見邊界不清局部胸髓增粗。考慮多發(fā)性硬化?！霾∪烁杏X障礙為橫斷性，但病情發(fā)展比較緩慢，可排除脊髓炎。■麻木是自下而上發(fā)病，上肢未受累可排除周圍神經(jīng)病變、亞急性聯(lián)合變性、格林—巴利綜合癥。第52頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■神經(jīng)纖維瘤：多見于青壯年，以20-40歲發(fā)病率最高，男性多于女性；起源于脊神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)束纖維結締組織，大多發(fā)生于脊髓神經(jīng)后根?！鲆罁?jù)病史和查體情況認為有必要做胸椎MRI增強掃描□MRI增強掃描結果示：T6-T7椎間椎管內(nèi)見一中導強化卵圓形信號影、邊清、內(nèi)信號均約2×0.9cm大小，其右后下方蛛網(wǎng)膜下腔增寬，相應脊髓變細左移，上方脊髓見T1信號，印象：椎管腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、脊膜瘤可能大?！蹀D本院神經(jīng)外科手術治療，術后病理報告：神經(jīng)纖維瘤。第53頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)：■刺激性疼痛□是脊髓神經(jīng)纖維瘤早期出現(xiàn)的癥狀之一□有根痛者占71%■感覺異常□可有癢、麻、脹等主觀感覺■運動障礙出現(xiàn)較晚■括約肌障礙出現(xiàn)最晚第54頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■提示：□對痛覺過敏或減退首先定位，然后定性?！蹩紤]有脊髓病變及受壓情況應首選MRI檢查□該病人所做的X線片、CT、MRI均未能確診，后經(jīng)增強MRI才明確診斷□對臨床上出現(xiàn)的癥狀不能用現(xiàn)有的影像結果解釋時，應做進一步的檢查。第55頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■神經(jīng)鞘膜瘤患者任某，男，57歲，鐵道部干部，住院號：86856□主因腰骶部疼痛10余年，左下肢疼痛1個月來院?！?0年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平臥起床時明顯，行走時左足下有踩石感，活動不受限，未行診治?！?個月前上火車時不慎扭傷左踝關節(jié)，誘發(fā)左小腿外側劇烈疼痛，拒捫拒按，痛覺過敏。作者在火車軟臥車廂利用停車時間給予腓總神經(jīng)針刀刺激術治療疼痛緩解，回北京后進一步檢查為：

1、神經(jīng)鞘膜瘤；

2、腰椎間盤突出癥□患者拒絕外科手術治療，遂來我院接受針刀治療。第56頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■?？魄闆r：□T36.5℃P104次/分R18次/分BP160/100mmHg□脊柱無畸形，腰部活動功能正常，L4~L5、L5~S1棘間壓痛，雙側直腿抬高試驗50°（+），屈頸試驗（+），左小腿外側至足外側緣感覺過敏，肌力正常，病理征陰性；□輔助檢查：血WBC10.6×109，血沉3mm/ｈ，血糖11.1mmol/L?！鮔線片未見異常；□CT掃描：L3~L4、L4~L5腰椎間盤突出，L5/S1椎管左側見不規(guī)則團塊影；□MRI檢查：L5/S1神經(jīng)鞘膜瘤（1.2×0.8×2.5cm）。第57頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■影像診斷：神經(jīng)鞘膜瘤、腰椎間盤突出。■原有疾病診斷：糖尿病2型、高血壓3級?！鲠樀夺t(yī)學診斷：腰骶脊神經(jīng)卡壓、胸交感神經(jīng)卡壓?！鼋?jīng)針刀脊神經(jīng)刺激術及胸背部交感神經(jīng)刺激術治療后，出院時左小腿外側疼痛消除，感覺正常，足下踩石感減輕，直腿抬高試驗（—）；血糖為7.6mmoL/L。第58頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■提示：□神經(jīng)鞘瘤又稱脊髓神經(jīng)纖維瘤是脊髓腫瘤中常見的良性腫瘤，有生長緩慢，病程較長之特點?！跻蚱涠喟l(fā)生在脊神經(jīng)后根，首發(fā)癥狀在腫瘤所在部位有相應根性痛?！醢l(fā)生在頸上段頸枕部疼痛，頸下段肩或上肢疼痛；胸上段多為胸背痛；胸下段可出現(xiàn)腹部疼痛。□該患者在腰骶部腫瘤，故出現(xiàn)下肢痛。踝部損傷腓神經(jīng)受到牽拉，故出現(xiàn)首發(fā)癥。第59頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月□該患者雖有腰椎間盤突出，但查體發(fā)現(xiàn)不具有感覺減退，且有明顯的感覺過敏。據(jù)癥狀、體征、影像，還是首先診斷神經(jīng)鞘膜瘤?！跞〉玫闹委熜Чf明針刀對脊神經(jīng)的觸激是改變的脊神經(jīng)的位置解除了壓迫達到了治療目的?！醍斎挥惺中g指征的惡性腫瘤，還應動員其做手術。第60頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■脊柱脊索瘤

趙某，男，55歲，求實雜志社干部，□因下腰部及右下肢疼痛15天，加重5天。于2004年5月12日來院?！?5天前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部及右下肢持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重，尤以夜間及靜息時明顯，休息或改變姿勢不能緩解。□疼痛不過膝，咳嗽、打噴嚏不加重。無下肢放射痛?！踔毖щy，不能久坐、久站、平臥，排尿不暢，馬鞍區(qū)感覺障礙第61頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■到北京協(xié)和醫(yī)院就診□腰椎CT掃描示：腰椎間盤膨出?！跛煨醒禒恳?、針炙及激光短波治療無效□慕名急轉我院疼痛科。趙偉第62頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2004年5月9號體層照相CT報告診斷涂改部分經(jīng)辨認為輕度突出第63頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■?？茩z查：□疼痛性跛行，脊柱無畸形，腰椎活動度：前屈：90°；后伸：20°；右側彎：20°；左側彎：20°?！貅咀倒?jié)段凸起，壓痛、叩擊痛明顯，右側梨狀肌、坐骨結節(jié)處壓痛。右跟臀試驗（+）、右直腿抬高試驗60°陽性。右臀大肌萎縮，肌肉張力差；雙下肢未見肌肉萎縮，肌力V級，肌張力正常。生理反射正常，雙側巴氏征（-）。右下肢皮溫較對側低，皮膚感覺過敏。第64頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨清市人民醫(yī)院04年5月13號CT報告第65頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■分析：□腰椎間盤膨出不能解釋上述癥狀體征□突發(fā)且無誘因的腰腿痛；□夜間痛甚，不能入睡；□肌肉萎縮及皮溫減低；皮膚感覺過敏出現(xiàn)較早□病變在骶椎的可能性大，遂做骶椎CT掃描檢查示：骶椎腫瘤占位表現(xiàn)，首先考慮脊索瘤?！鯂谄渌倩乇本﹨f(xié)和醫(yī)院進一步診治，如有手術指征建議手術治療。第66頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■脊索瘤是一種少見的原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于中軸骨，局部侵潤緩慢生長，少數(shù)病例可發(fā)生遠處轉移?！跻蝼疚膊考顾饕莆坏臋C會最多，故該部位發(fā)病率也最高。□常按坐骨神經(jīng)痛或椎間盤突出及神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)癥狀予以治療。第67頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■體示：□應重視癥狀、體征，仔細詢問病史，□認真體格檢查結合影像檢查?！醢Y狀、體征和影像不吻合寧肯相信前者?！踝龈M一步的檢查。 ■最后協(xié)和醫(yī)院經(jīng)肝臟穿刺活檢診斷為：

1肝癌

2脊索瘤

3脊髓轉移瘤第68頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■疼痛是最早出現(xiàn)的主訴□這是因為局部有骨破壞所致?！跄[瘤可波及脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根?！貅疚膊康募顾髁鲆阅[塊為主，疼痛嚴重?！瞿[瘤逐漸向前后膨脹性生長，影響膀胱和直腸功能?！龀１徽`診為直腸炎或膀胱炎。第69頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■特殊檢查：□X檢查，骶尾部脊索瘤的早期X線圖象是患骨膨脹，并失去正常的骨紋，腫瘤組織出現(xiàn)磨砂玻璃樣陰影。由于骨的破壞和骨皮質被穿破，X線表現(xiàn)為大小不等的透亮區(qū)。腫瘤向臀部和骨盆內(nèi)發(fā)展，可形成邊緣清楚的軟組織陰影，陰影內(nèi)有散在的致密點。□脊柱脊索瘤的特征是椎體溶骨性改變，可波及數(shù)節(jié)椎體。患骨之間的椎間盤則不一定有破壞，有時可同時出現(xiàn)溶骨性和成骨性變化。第70頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月□CT和MRI檢查□CT顯示骶骨破壞，瘤體呈略高密度，可有鈣化及硬化?！鮉RI檢查，骶骨在T1加權象上呈松質骨高信號，脊索瘤取代了正常的高信號而變?yōu)門1低信號。在T2加權象上，瘤體呈長T2高信號。死骨與鈣化無信號，還可見脊髓受累。第71頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月■診斷：□中年以上有下背痛或腰腿痛，尤其出現(xiàn)大小便功能障礙者□夜間及靜息時疼痛較明顯?！醺鶕?jù)臨床癥狀、體征、X線片、CT或MRI作出診斷。■處理：非針刀治療適應癥，轉外科手術。第72頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療程序第73頁，課件共83頁，創(chuàng)