消化系統(tǒng)病因病因肝硬化

消化系統(tǒng)病因病因肝硬化第一頁，共15頁。

第四章消化系統(tǒng)

肝性腦病

hepaticencephalopathy，HE肝性昏迷（hepaticcoma）

是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

第二頁，共15頁。第四章消化系統(tǒng)

病因病因：肝硬化、門體分流術(shù)后、急性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、感染、手術(shù)等。第三頁，共15頁。第四章消化系統(tǒng)

發(fā)病機(jī)制

肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有自然形成或手術(shù)造成的側(cè)枝循環(huán)，來自于腸道的有毒代謝產(chǎn)物，未經(jīng)肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障到達(dá)腦部，引起大腦功能紊亂。

1.氨中毒學(xué)說

2.γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說

3.胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

4.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（苯乙醇胺、羥酪氨

與體內(nèi)去甲腎上腺、多巴胺結(jié)構(gòu)相似）5.氨基酸代謝不平衡學(xué)說第四頁，共15頁。

氨中毒學(xué)說

一、氨的形成血氨的生成主要來自腸道、腎和骨骼肌。血氨的清除

①肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變成尿素，由腎排出；

②腦、肝、腎α-酮戊二酸+NH3→谷氨酸(ATP)

谷氨酸+NH3→谷氨酰胺(ATP)；

③NH3以NH4+的形式由腎排出；

④肺部可以呼出少量的氨；

二、血氨增高的原因(誘因）

①攝入過多的含氮的食物或藥物，消化道出血時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多；

②低鉀性堿中毒（多由大量利尿，或放腹水引起）促使NH3透過血腦屏障；

③低血容量與缺氧導(dǎo)致腎前性的氮質(zhì)血癥，腦缺氧降低腦對氨毒的耐受性；

④便秘⑤感染⑥低血糖⑦鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術(shù)。

三、氨對腦的毒性

干擾了腦的能量代謝，使高能磷酸化合物濃度降低。第四章消化系統(tǒng)

發(fā)病機(jī)制第五頁，共15頁。

第四章消化系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分成四期

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，

腦電圖多數(shù)正常。

二期（昏迷前期）意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，

不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖。有明顯的神經(jīng)體征，撲翼樣震顫存在,腦電圖異常。

三期（昏睡期）昏睡和神經(jīng)錯(cuò)亂，神志不清和幻覺，錐體束征常陽性。

撲翼樣震顫可引出，腦電圖異常。

四期（昏迷期）神志完全喪失。淺昏迷對痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出深昏迷各種反射全部消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。

亞臨床肝性腦病第六頁，共15頁。第四章消化系統(tǒng)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血氨正常人40-70ug/dl腦電圖檢查慢波4-7次/秒θ波簡易智力測驗(yàn)亞臨床肝性腦病第七頁，共15頁。第四章消化系統(tǒng)

診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)①嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)；

②精神紊亂、昏睡或昏迷；

③肝性腦病的誘因；

④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣

震顫和典型的腦電圖改變

亞臨床肝性腦病心理智能測驗(yàn)

第八頁，共15頁。

第四章消化系統(tǒng)

治療要點(diǎn)

一、亞臨床肝性腦?。⊿HE）的治療

乳果糖、乳梨糖口服、飲食控制、支鏈氨基酸

二、臨床肝性腦?。℉E）的治療

1.祛除誘因

2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

4.肝移植

5.其他對癥治療

①糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡

②保護(hù)腦細(xì)胞功能

③保持呼吸道通暢

④防治腦水腫甘露醇、高滲葡萄糖等脫水劑第九頁，共15頁。第四章消化系統(tǒng)

治療要點(diǎn)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收①低蛋白或禁食蛋白②灌腸或?qū)a

生理鹽水、弱酸性溶液、33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉、66.7%乳果糖500ml灌腸

③抑制腸道細(xì)菌生長甲硝唑，口服其他抗菌素如新霉素、慶大霉素、喹若酮類、青霉素族、頭孢類抗菌素等，乳果糖和乳梨醇乳果糖劑量10-20g/次，3次/日副作用飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等第十頁，共15頁。第四章消化系統(tǒng)

治療要點(diǎn)促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除糾正氨基酸代謝的紊亂

（1）降氨藥物

（2）支鏈氨基酸

劑量250-500ml/日靜脈點(diǎn)滴

（3）γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復(fù)合體

GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿BZ受體的拮抗劑為氟馬西尼氟馬西尼劑量1-2mg靜脈注射

（4）人工肝

活性炭、樹脂進(jìn)行血液灌流聚丙烯腈血液透析

第十一頁，共15頁。護(hù)理措施一一般護(hù)理1絕對臥床，注意安全2飲食

昏迷期間禁止蛋白質(zhì)的攝入，保證熱量的供給；意識清醒后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，蛋白質(zhì)以植物蛋白為主因其含支鏈氨基酸和纖維素較多。少量可攝入酸牛奶。第十二頁，共15頁。3維持體液平衡二消除誘因1慎用鎮(zhèn)靜或麻醉藥，卻有需要可用安定、撲爾敏，但劑量宜小。2防止感染3避