心血管病傳統(tǒng)及新危險(xiǎn)因素評價(jià)

心血管病傳統(tǒng)及新危險(xiǎn)因素評價(jià)第一頁，共33頁。MathersCD&LoncarD.PLoSMed2006;3(11):e44217million23millionCVdeathseveryyear種種面孔的心血管病讓人類苦不堪言第二頁，共33頁。USAJapanGermanyUKEgypt38%31%47%38%China33%42%Coronaryheartdisease,stroke&othervasculardiseaseOthernoncommunicablecausesofdeath心血管病是全球各地區(qū)主要死因WHO2005.PreventingChronicDiseases:avitalinvestment第三頁，共33頁。心血管病意味著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Totalannualcost(Europe):€169billionLealJ,etal.EurHeartJ2006;27(13):1610-1619OutpatientcareA&EInpatientcareMedicationsProductivityloss

(mortality)Productivityloss

(morbidity)InformalcarePrimarycare第四頁，共33頁。由危險(xiǎn)因素序貫而至的CVDAdaptedfromDzauVJ,etal.Circulation

2006;114:2850–2870;FigureadaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ1991;121:1244–1263;YusufS,etal.Lancet

2004;364:937–952ImagereproducedwithkindpermissionofProfessorB?hm血管緊張素Ⅱ心血管高危狀態(tài)DeathRemodellingCongestiveheartfailure/

secondarystroke心肌梗死和中風(fēng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚HFDeathVentriculardilation/

cognitivedysfunction危險(xiǎn)因素血管緊張素Ⅱ心血管高危狀態(tài)DeathRemodellingCongestiveheartfailure/

secondarystroke心肌梗死和中風(fēng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚HFDeathVentriculardilation/

cognitivedysfunction危險(xiǎn)因素血管緊張素Ⅱ心血管高危狀態(tài)死亡重塑充血性心力衰竭/繼發(fā)中風(fēng)心肌梗死和中風(fēng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚心力衰竭死亡心室擴(kuò)張/充血性功能不全危險(xiǎn)因素第五頁，共33頁?？刂菩难芪ｋU(xiǎn)因素，加強(qiáng)CVD一級和二級預(yù)防，阻止CVD進(jìn)展，降低患病率和死亡率，為個(gè)人和政府減負(fù)！第六頁，共33頁。心血管危險(xiǎn)因素(CVriskfactors)含義Kotsevaetal,EurJCardiovascPrevRehabil2009;16:121-137Relativeriskat1yearEUROASPIREIIITotaln=8966CV危險(xiǎn)因素:指個(gè)體的某種特征，由之伴隨著增加了個(gè)體罹患CVD的風(fēng)險(xiǎn)。如吸煙、肥胖、高血壓、高血糖及高血脂等第七頁，共33頁。傳統(tǒng)與新CV危險(xiǎn)因素1961年弗雷明漢心臟研究（FraminghamHeartStudy）首次引入的CV危險(xiǎn)因素稱傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素。如吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高血脂及體力活動(dòng)不足等。而此后發(fā)現(xiàn)的CV危險(xiǎn)因素則稱為新（或非傳統(tǒng)）CV危險(xiǎn)因素。常指一些與炎癥、氧化應(yīng)激及胰島素抵抗有關(guān)的系列生物學(xué)標(biāo)記物，如PAI-1、CRP及TNF等第八頁，共33頁。傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素其中部分因素可以通過生活方式改變或是治療和控制措施得到改善，而有些則是無法改變。第九頁，共33頁。不可改變的傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素危害年齡

——65歲以上死于冠心病的人數(shù)超過83％。性別——男性比女性心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)更大，發(fā)病年齡更早。遺傳（包括種族）——父母患有心臟病的兒童更有可能出現(xiàn)CVD。非裔美國人比白種人高血壓更嚴(yán)重和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)更高。墨西哥裔美國人、美國印第安人和一些亞裔美國人患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)也較高。※其部分原因是肥胖和糖尿病的比率較高。大多數(shù)人都明顯的家族病史，有一個(gè)或多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。

WHOFactsheetN°311.September2006;WildS,etal.DiabetesCare2004;27:1047-1053;KearneyPM,etal.Lancet2005;365:217-223第十頁，共33頁。Dr.SNayak11通過改變生活方式或服藥控制或改變CV危險(xiǎn)因素

吸煙吸煙者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2-4倍。吸煙是冠心病患者發(fā)生心臟猝死強(qiáng)有力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙加上其他危險(xiǎn)因素大大增加了冠心病的危險(xiǎn)。

高血脂

血液中膽固醇（尤其LDL)的上升，使冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加。若合并其他危險(xiǎn)因素（如高血壓和吸煙），這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加甚至更多?？筛淖兊闹饕獋鹘y(tǒng)CV危險(xiǎn)因素危害第十一頁，共33頁。Dr.SNayak12通過改變生活方式或服藥控制或改變CV危險(xiǎn)因素高血壓

使心臟的做功增加、心肌肥厚。增加了中風(fēng)、心臟病、腎功能衰竭和充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。若同時(shí)伴隨肥胖、吸煙、高血膽固醇或糖尿病，心臟事件或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍。4.體力活動(dòng)不足的生活方式

是冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。有規(guī)律的中度以上的體力活動(dòng)有助于防止CVD。體育鍛煉也有利于控制血膽固醇、糖尿病和肥胖.可改變的主要傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素危害第十二頁，共33頁。Dr.SNayak13通過改變生活方式或服藥控制或改變CV危險(xiǎn)因素5.肥胖和超重

即使沒有其他的危險(xiǎn)因素,體內(nèi)多余的脂肪尤其是在腰部,更容易患心臟病和中風(fēng)。

多余的體重會(huì)增加血壓和血膽固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂蛋白（“好”膽固醇）水平。更容易患糖尿病。

糖尿病

糖尿病會(huì)增加罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病增加了患心臟病和中風(fēng)的的風(fēng)險(xiǎn)。如果血糖沒有控制好，風(fēng)險(xiǎn)將更多。大約四分之三的糖尿病患者死于某種形式的CVD。7.其他

如心理應(yīng)激、暴飲暴食及飲酒等。過量飲酒或酗酒可以增加血壓，也可以促進(jìn)甘油三酯升高導(dǎo)致心臟衰竭，并導(dǎo)致中風(fēng)。，可改變的主要傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素危害第十三頁，共33頁。多種因素聯(lián)合作用CVD風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Yusufetal.Lancet2004;364:937–952INTERHEARTStudy第十四頁，共33頁。CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素：預(yù)示著CVD風(fēng)險(xiǎn)的系列生物學(xué)標(biāo)志物，能夠被量化或測定，與炎癥、氧化應(yīng)激及胰島素抵抗有關(guān)，臨床中能用于處理CVD。有以下2個(gè)特征：（1）必須有前瞻性研究（無論是隊(duì)列或隨機(jī)試驗(yàn)）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，適用人群的廣泛，對心血管事件危險(xiǎn)分層有明顯獨(dú)立預(yù)測作用。（2）危險(xiǎn)人群中能通過治療來改變這些標(biāo)志物。具有標(biāo)準(zhǔn)的檢測措施、變異性低、高重復(fù)性和低成本。第十五頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素Circulation.2011;123:2749-2769.第十六頁，共33頁。（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)從參照組4.0～4.9×109/L開始,隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高,缺血性心血管病事件及總心血管病事件累計(jì)人年發(fā)病率呈持續(xù)上升的變化。白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與不同類型的心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系有所差別：與參照組(4.0～4.9×109/L)相比,隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高,急性冠心病事件發(fā)病危險(xiǎn)及缺血性腦卒中事件發(fā)病危險(xiǎn)上升;而出血性腦卒中事件與白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平未見明顯相關(guān)趨勢。多因素分析顯示,當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞9.0×109/L時(shí),總?cè)毖孕难懿∈录l(fā)病危險(xiǎn)增加,其RR是對照組的1.7倍(95%CI:1.188～2.416)。

常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素中國心血管病報(bào)告（2008～2009）：74

第十七頁，共33頁。（2）甘油三酯TG與急性冠心病事件的發(fā)病危險(xiǎn)有明確的關(guān)系急性冠心病事件的人年發(fā)病率在TG水平較低時(shí)(TG≥1.15mmol/L)開始增加,TG≥1.60mmol/L人群的急性冠心病事件人年發(fā)病率是TG＜0.81mmol/L人群的2.7倍。

在35～64歲中國人群中,TG是急性冠心病事件發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，急性冠心病事件的發(fā)病危險(xiǎn)從G≥1.15mmol/L即開始升高。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素中國心血管病報(bào)告（2008～2009）：75第十八頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素（3）高密度脂蛋白膽固醇隨著HDL-C水平的降低,缺血性心血管病(ICVD)事件發(fā)病危險(xiǎn)呈持續(xù)增加。HDL-C水平與不同類型的心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系有所差別,隨著HDL-C水平的降低,急性冠心病事件發(fā)病危險(xiǎn)及缺血性卒中事件發(fā)病危險(xiǎn)明顯上升。在缺血性心血管病事件中,6.4%可歸因于HDL-C水平降低;其中6.2%的急性冠心病事件和7.3%的急性缺血性卒中事件可歸因于低HDL-C血癥。提示：從HDL-C<1.56mmol/L開始,隨著HDL-C水平的降低,ICVD的發(fā)病危險(xiǎn)明顯上升。在血脂異常的防治中,對于低HDL-C應(yīng)予以足夠重視。中國心血管病報(bào)告（2008～2009）：75第十九頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素（4）總膽固醇校正傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素前,TC＜4.16mmol/L和TC≥5.2mmol/L,冠心病死亡的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加了131%(P=0.034)、28%(P=0.039),TC與冠心病死亡呈U型關(guān)系;校正傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后,TC＜4.16mmol/L患者的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了71%(P=0.028),TC濃度與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)呈“L”型關(guān)系。結(jié)論：在老年男性冠心病患者中,TC過低的冠心病患者的病死率較高。中國心血管病報(bào)告（2008～2009）：75

第二十頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素（5）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者中糖尿病和高血脂癥患者的比例明顯高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者(P＜0.05,P＜0.01)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者中吸煙患者的比例較高(P＜0.05)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者接受冠脈造影和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)的比例明顯低于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者。醫(yī)療保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)收入是決定進(jìn)行PTCA的最重要的兩個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。中國心血管病報(bào)告（2008～2009）：76

第二十一頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素（6）高尿酸血癥無論性別，尿酸都是全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸>357umol/l

(6mg/dl)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸>420umol/l

(7mg/dl)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸>565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者獨(dú)立預(yù)后不良指標(biāo)

Stroke2006,3:1503-1507第二十二頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素（7）高半胱氨酸血癥同型半胱氨酸中度升高是動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病和血栓栓塞的獨(dú)立預(yù)測因素。10％動(dòng)脈粥樣硬化總體風(fēng)險(xiǎn)可能是由于血漿同型半胱氨酸升高。非常高的濃度（濃度通常>50μmol/L）與胱氨酸尿癥是一種罕見的遺傳性代謝障礙。系肺栓塞、中風(fēng)和心肌梗死等高風(fēng)險(xiǎn)。

2006–2011ARUPLaboratories.AllRightsReserCveadrd.iovascularDisease(Non-traditionalRiskMarkers)-RiskMarkers-CVD(Non-traditional)-p.1of12第二十三頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素（8）高超敏C反應(yīng)蛋白（HS-CRP

）HS-CRP是現(xiàn)有和未來患動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。健康人急性損傷時(shí)HS–CRP不超過上限值2倍。若超過則動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增大。動(dòng)脈疾病患者基線CRP濃度在長時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定升高。?<1.0mg/L=低危?1.1-3.0mg/L=中危?3.1-9.9mg/L=高危?≥10mg/L=極高危

2006–2011ARUPLaboratories.AllRightsReserCveadrd.iovascularDisease(Non-traditionalRiskMarkers)-RiskMarkers-CVD(Non-traditional)-p.1of12第二十四頁，共33頁。常見CV新（非傳統(tǒng)）危險(xiǎn)因素（9）脂蛋白（ａ）

（Lp(a)）一般濃度非常低，在很大程度上受遺傳控制。濃度升高與心肌梗死、中風(fēng)和CVD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

2006–2011ARUPLaboratories.AllRightsReserCveadrd.iovascularDisease(Non-traditionalRiskMarkers)-RiskMarkers-CVD(Non-traditional)-p.1of12第二十五頁，共33頁。他汀降低CV風(fēng)險(xiǎn)CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.Lancet2005;366:1267–1278.ReductioninLDLcholesterol(mmol/L)1.01.52.00.501020304050-10Proportionalreductionineventrate(SE)in%第二十六頁，共33頁?？寡“逯委熃档虲V風(fēng)險(xiǎn)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-88CategoryortrialPreviousmyocardialinfarctionAcutemyocardialinfarctionPreviousstroke/transientischaemicattackAcutestrokeOtherhighriskSubtotal:allexceptacutestrokeAlltrialsOddsratio(CIAntiplatelet:control1.01.52.00.50AntiplateletbetterAntiplateletworse第二十七頁，共33頁。血糖控制，降低了心血管危險(xiǎn)，但強(qiáng)化治療并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療DuckworthWetal.NEJM2009;360:129-139

PrimaryoutcomeProbabilityofsurvival02468Years0.00.20.40.60.81.0P=0.14IntensivetherapyStandardtherapy899892StandardtherapyIntensivetherapy770774693707637639570582471510240252556200No.atrisk第二十八頁，共33頁。降血壓降CV風(fēng)險(xiǎn)0.250.500.751.001.251.50–50510152025SBPreduction(mmHg)activelycontrolledtrialsplacebo-controlledstudiesortrialswithanuntreated

controlgroupSTOP2/ACEIsMRC2MIDAS/NICS/VHASUKPDSCvsANORDILINSIGHTHOTLvsHHOTMvsHMRC1HEPEWPHESTOP1ATMHPART2/SCATCAPPPSyst-ChinaSyst-EurSTONEUKPDSLvsHRCT70-80P=0.002HOPESHEPSTOP2/CCBsRelativeriskof