胸部損傷課件

胸部損傷課件第一頁，共60頁。教學(xué)大綱一、目的與要求(一)掌握胸部損傷的臨床表現(xiàn)和急救處理原則。(二)掌握肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。(三)了解胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥及操作方法。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解：⑴胸部損傷的急救處理原則；肋骨骨折，氣胸，血胸的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。⑵連枷胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸，血胸的病理生理。（二）一般講解：創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、胸腹聯(lián)合傷的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。第二頁，共60頁。第一節(jié)概論胸部生理：

骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸第三頁，共60頁。胸部解剖：

軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓--呼氣時(shí)-3～-5cmH2O，吸氣時(shí)-8～-10cmH2O，之間差約為5cm

胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等第四頁，共60頁。分類損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷和穿透傷。是否外界相通：開放性和閉合性。第五頁，共60頁。緊急處理院前急救處理：1、基本生命支持：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量。2、嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理：鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護(hù)脊柱，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。3、現(xiàn)場特殊急救處理：開放性氣胸→閉合性氣胸→閉式胸腔引流或單向胸腔穿刺針。第六頁，共60頁。緊急處理院內(nèi)急診處理：急診開胸手術(shù)指征：1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸肌損傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內(nèi)存在較大的異物。第七頁，共60頁。2、院內(nèi)急救處理：胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸CVP下降對擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP上升頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷閉式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口胸腔閉式引流閉式胸腔引流開胸手術(shù)急診室創(chuàng)傷中心完成體檢輔助檢查開胸手術(shù)第八頁，共60頁。急診室開胸手術(shù)急診室開胸探查手術(shù)指征：1、穿透性胸傷重度休克者；2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。麻醉：氣管插管全麻。切口：前外側(cè)開胸切口。手術(shù)成功關(guān)鍵：迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回收胸腔或心包內(nèi)出血。第九頁，共60頁。第二節(jié)肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折，第8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11-12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。第十頁，共60頁。連枷胸：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸。第十一頁，共60頁。骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜→血、氣胸，休克，呼吸困難

疼痛肺挫傷

肋骨骨折兩側(cè)胸腔壓力失衡→縱隔擺動肺通氣、換氣功能障礙肺膨脹受限→表面活性物質(zhì)再吸收

擺動氣體（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳貯留分泌物貯留連枷胸病理生理：第十二頁，共60頁。第十三頁，共60頁。臨床表現(xiàn)肋骨骨折刺激肋間神經(jīng)疼痛，呼吸淺、分泌物多，肺不張，肺部感染，壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，骨擦感肺組織刺裂或挫傷氣胸、血胸、咯血、通氣↓、肺受壓連枷胸反常呼吸、通氣↓、縱隔撲動、低氧血癥肋間血管失血血胸、通氣↓、肺受壓腹內(nèi)臟器(肝脾)失血性休克第十四頁，共60頁。診斷確切的胸痛確切的壓痛固定痛點(diǎn)、胸廓擠壓試驗(yàn)、骨擦音胸X-ray（CXR）價(jià)值：陽性即有確診價(jià)值例外：陰性可無排除價(jià)值肋軟骨、肋弓、心后第十五頁，共60頁。治療處理原則：1、鎮(zhèn)痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并發(fā)癥。第十六頁，共60頁。閉合性單處肋骨骨折：多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。第十七頁，共60頁。閉合性多根多處肋骨骨折：連枷胸患者傷側(cè)胸壁牽引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，有其他手術(shù)指征時(shí)需手術(shù)治療。第十八頁，共60頁。開放性肋骨骨折：清創(chuàng)，固定肋骨斷端；穿破胸膜時(shí)需行閉式胸腔引流。應(yīng)用抗生素。第十九頁，共60頁。第三節(jié)氣胸定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。病因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。第二十頁，共60頁。一、閉合性氣胸(closedpneumothorax)定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓病理生理：

1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷--肺呼吸面積小--肺通氣減少；換氣功能減少--通氣血流比率失衡

2、傷側(cè)胸膜腔積氣--縱隔被壓向健側(cè)--健側(cè)肺也受壓--側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙第二十一頁，共60頁。臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定輕者—無癥狀重者—呼吸困難體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液第二十二頁，共60頁。

治療：少量時(shí)間長不需處理

1-2周可自行吸收

大量胸穿、閉式引流應(yīng)用抗生素

少量氣胸肺壓縮<30%

中量氣胸肺壓縮30-50%

大量氣胸肺壓縮>50%第二十三頁，共60頁。二、開放性氣胸(openpneumothorax)定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔；胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等

病理生理：傷側(cè)肺完全萎陷--尚失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)--縱隔向健側(cè)移位--健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動（mediastinalflutter）第二十四頁，共60頁。第二十五頁，共60頁。開放性氣胸病理生理

肺萎陷縱隔移位肺內(nèi)右→左分流量上升→缺氧呼吸-通氣功能障礙縱隔撲動循環(huán)-靜脈回心血量下降

擺動氣肺門、胸膜神經(jīng)反射→休克第二十六頁，共60頁。臨床表現(xiàn)：明顯呼吸困難鼻翼煽動口唇發(fā)紫胸部吸吮傷口(suckingwound)

體檢：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失

X線：大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位

第二十七頁，共60頁。1、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流

疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血--開胸探查4、抗生素應(yīng)用

開放性氣胸治療原則★第二十八頁，共60頁。三、張力性氣胸(tensionpneumothorax)定義：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷--縱隔顯著向健側(cè)移位--健肺受壓--腔靜脈回流障礙皮下氣腫第二十九頁，共60頁。第三十頁，共60頁。張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側(cè)肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂傷食管破裂對側(cè)肺受壓嚴(yán)重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣機(jī)制—胸腔壓力持續(xù)升高循環(huán)衰竭縱隔、皮下氣腫縱隔移位第三十一頁，共60頁。臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位氣腫(mediastinalemphysema)第三十二頁，共60頁。1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口→后送2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療張力性氣胸治療☆第三十三頁，共60頁。第三十四頁，共60頁。

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第三十五頁，共60頁。第四節(jié)血胸

hemothorax第三十六頁，共60頁。定義：胸膜腔積血積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位

血胸演變過程：

肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機(jī)化性血胸或膿胸第三十七頁，共60頁。血胸類型血?dú)庑兀号c氣胸并存進(jìn)行性血胸：胸內(nèi)出血不止遲發(fā)性血胸凝固性血胸：出血快而量大

形成血塊機(jī)化性血胸：成纖維細(xì)胞，毛細(xì)血管進(jìn)入纖維胸感染性血胸：細(xì)菌侵入并大量繁殖膿血胸第三十八頁，共60頁。胸膜腔積血的來源1、肺組織裂傷出血少而慢，易自行停止2、肋間及胸廓內(nèi)血管出血

出血量多，需手術(shù)3、心臟、大血管裂傷大多短期內(nèi)死亡第三十九頁，共60頁。分類

小量血胸0.5L

中量血胸0.5～1.0L

大量血胸≧1L

第四十頁，共60頁。多在中量以上血胸時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn):內(nèi)出血表現(xiàn)，胸悶、氣促、休克等低血容量表現(xiàn)；胸膜腔積液體征X線檢查：胸膜腔積液表現(xiàn)胸腔穿刺：可明確診斷第四十一頁，共60頁。進(jìn)行性血胸的判定：

①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴(kuò)血容量血壓仍不穩(wěn)定

②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml,持續(xù)3小時(shí)③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固第四十二頁，共60頁。血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌第四十三頁，共60頁。血胸治療原則

1、清除胸膜腔積血

2、控制繼續(xù)出血

3、糾正休克和防治感染第四十四頁，共60頁。非進(jìn)行性血胸

1、小量血胸

無需特殊處理

2、中量以上血胸

抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預(yù)防感染第四十五頁，共60頁。進(jìn)行性血胸：抗休克，及時(shí)剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸清除術(shù)感染性膿胸：按急性膿胸處理第四十六頁，共60頁。第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí)—聲門緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血第四十七頁，共60頁。臨床表現(xiàn):皮膚紫癍黏膜淤斑或出血視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫治療：觀察經(jīng)過對癥治療預(yù)后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長短和有無并發(fā)癥第四十八頁，共60頁。第六節(jié)肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷肺爆震傷損傷原因：高壓氣浪或水波浪臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血癥，連枷胸。檢查：X線濕肺表現(xiàn)治療原則：及時(shí)處理合并傷；保持呼吸道通暢，氧氣吸入；限制晶體液過量輸入；給予腎上腺皮質(zhì)激素；低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。

第四十九頁，共60頁。鈍性心臟損傷

方向盤傷最常見心電圖可見ST-T改變

CPK及LDH可預(yù)示轉(zhuǎn)歸癥狀可輕可重心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常第七節(jié)心臟損傷

cardiacinjury第五十頁，共60頁。穿透性心臟損傷（心臟破裂）任何心臟投影區(qū)的損傷均應(yīng)高度警惕心臟裂傷臨床表現(xiàn)為快速失血和心包填塞Beck三聯(lián)征：血壓下降，靜脈壓升高以及心音遙遠(yuǎn)診斷：胸穿，心包穿刺，B超治療：開胸手術(shù)

時(shí)間就是生命第五十一頁，共60頁。

其他心臟損傷冠狀動脈損傷：細(xì)小分支可結(jié)扎；主干需在體外循環(huán)下行吻合或冠狀動脈搭橋手術(shù)室間隔穿孔：