臨床微生物檢驗(yàn)流程標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)班課件 5-劉華-準(zhǔn)確獲取病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果助推菌血癥的診斷及治療

劉華：

主任技師，從事臨床微生物檢驗(yàn)和醫(yī)院感染管理工作三十多年，原負(fù)責(zé)全省臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量管理和全省醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)工作曾任省微循環(huán)與血流變學(xué)專委會(huì)主任委員現(xiàn)任四川省抗癆協(xié)理事協(xié)會(huì)理事四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)院感專委會(huì)委員四川省醫(yī)院感染控制中心專委委員四川省臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心專委委員四川省衛(wèi)計(jì)委生物安全咨詢委員會(huì)委員四川省衛(wèi)計(jì)委綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家四川省衛(wèi)計(jì)委婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審專家四川省衛(wèi)計(jì)委新生兒篩查中心評(píng)審專家發(fā)表論文52篇，其中SCI收錄3篇，省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)五項(xiàng)，成都市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、三等獎(jiǎng)一項(xiàng)。衛(wèi)生廳科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)四川省人民醫(yī)院

劉華主要內(nèi)容血流感染與血培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)血流感染與血培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)如何提高血培養(yǎng)的檢驗(yàn)質(zhì)量準(zhǔn)確的血培養(yǎng)報(bào)告指導(dǎo)診療全身炎癥反應(yīng)綜合征,膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥之間的關(guān)系菌血癥：細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)敗血癥：菌血癥加細(xì)菌感染的臨床癥狀SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）：包括心率，呼吸頻率，血壓，

體溫調(diào)節(jié)和免疫細(xì)胞活性變化在內(nèi)的全身性炎癥反應(yīng);SIRS并不總是與感染有關(guān)膿毒癥：已經(jīng)證實(shí)或高度懷疑因微生物（感染）造成的SIRS嚴(yán)重膿毒癥：伴有器官衰竭的膿毒癥膿毒性休克：嚴(yán)重膿毒癥+低血壓561菌血癥來(lái)源及時(shí)有效的抗菌藥物治療膿毒癥至關(guān)重要100806040Percent20000.51234569122436抗菌藥物給藥時(shí)間78菌血癥類型及時(shí)準(zhǔn)確診斷，精準(zhǔn)治療血流感染n

一過性菌血癥

細(xì)菌毒素和代謝產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的臟器、心臟瓣膜、關(guān)節(jié)造成損害n

持續(xù)性菌血癥

(敗血癥、膿毒血癥)nnn早期確認(rèn)/診斷盡早確認(rèn)病因n

間歇性菌血癥準(zhǔn)確病原學(xué)和藥敏結(jié)果提供“最佳治療方案”精準(zhǔn)的預(yù)后工具統(tǒng)稱為血流感染合理使用醫(yī)療資源n109膿毒癥生物標(biāo)記物(快速檢測(cè))血培養(yǎng)是診療重要依據(jù)血培養(yǎng)對(duì)診斷以下疾病很重要菌血癥uuuuuuu排除敗血癥提供早期干預(yù)感染性心內(nèi)膜炎指導(dǎo)/評(píng)估抗菌藥物治療效果臨床不明原因感染假體植入后感染〔人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜〕靜脈導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥Septic膿毒血癥關(guān)節(jié)炎Septic膿毒血癥肺炎區(qū)分革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌感染區(qū)分細(xì)菌、真菌、病毒感染預(yù)測(cè)結(jié)果贏得診治時(shí)間預(yù)測(cè)多器官衰竭血培養(yǎng)找到病原菌及時(shí)診斷、針對(duì)治療、大大降低死亡率2血培養(yǎng)結(jié)果是成功診治血流感染的重要依據(jù)常見血培養(yǎng)的主要病原菌醫(yī)院獲得性菌血癥

社區(qū)獲得性菌血癥大腸埃希氏菌肺鏈鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌綠膿假單胞菌菌腦膜炎奈瑟菌腸球菌n

及早血培養(yǎng)可早期診斷細(xì)菌是否進(jìn)入血液，防止全身性膿毒血癥大腸埃希氏菌金黃色葡萄球菌肺鏈鏈球菌肺炎克雷伯菌綠膿假單胞菌厭氧菌n

血培養(yǎng)是血流感染確診重要依據(jù)n

為合理選用抗菌藥物提供依據(jù)n

為感染性疾病療效觀察提供依據(jù)念珠菌肺炎鏈球菌傷寒沙門菌布魯氏菌多為耐藥菌感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎n

自身瓣膜心內(nèi)膜炎（內(nèi)源性）n

人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）nn口腔鏈球菌、金葡菌、腸球菌、牛鏈球菌等多為院內(nèi)感染耐藥株，常見病原菌：MRSA、MRCONS、革蘭陰性桿菌、念珠菌、曲霉、鏈球菌、腸球菌、棒狀桿菌屬真菌心內(nèi)膜炎少見、抗菌藥使用不正確，嚴(yán)重基礎(chǔ)病等所致nnHACEK

菌群心內(nèi)膜炎，包括：嗜沫嗜血桿菌屬、放線菌屬

人心桿菌、嚙蝕艾肯氏菌、金氏金氏菌艾滋病病人可在血查見中巴爾通體屬1516血培養(yǎng)陽(yáng)性率與死亡率高度重視血培養(yǎng)做血液培養(yǎng)找到病原菌準(zhǔn)確診斷有效治療清除消滅多器官衰竭膿毒血癥死亡率%血培養(yǎng)陽(yáng)性率（%）??10??17?????25????69挽救病人生命同時(shí)需做相關(guān)部位進(jìn)行培養(yǎng)

(尿、痰、傷口等)173不可靠的血培養(yǎng)結(jié)果由于血液采集方法不正確血培養(yǎng)陽(yáng)性率低抓不到病原菌或血培養(yǎng)出污染細(xì)菌誤診誤治后果嚴(yán)重如何提高血培養(yǎng)的檢驗(yàn)質(zhì)量實(shí)行血培養(yǎng)全程質(zhì)量管理分析前采血時(shí)機(jī)提高血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本采集運(yùn)送提高陽(yáng)性率減低污染率??皮膚的準(zhǔn)備采血套數(shù)????血瓶、血量及時(shí)送檢血培養(yǎng)系統(tǒng)21臨床微生物室血培養(yǎng)操作規(guī)范WS/T503-2017血培養(yǎng)成功關(guān)鍵環(huán)節(jié)2013年衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物專項(xiàng)整治方案

》提高標(biāo)本質(zhì)量、提高血液和無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例采集時(shí)機(jī)皮膚準(zhǔn)備高質(zhì)量培養(yǎng)基培養(yǎng)瓶消毒采血量雙瓶（需氧厭氧）采血套數(shù)（多部位）振搖只講標(biāo)本數(shù)量，不管標(biāo)本質(zhì)量及時(shí)送檢及時(shí)報(bào)告4正確血液標(biāo)本采集運(yùn)送血培養(yǎng)質(zhì)量保證血培養(yǎng)的污染分析極為重要評(píng)估內(nèi)容：陽(yáng)性瓶數(shù)2套結(jié)果病史是及時(shí)、準(zhǔn)確從血中培養(yǎng)出病原菌保證是準(zhǔn)確獲得藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥保證準(zhǔn)確診斷精準(zhǔn)用藥白細(xì)胞數(shù)體溫影像學(xué)病理與醫(yī)生討論ICU

血培養(yǎng)+PCT聯(lián)合送檢評(píng)估血培養(yǎng)易檢出的污染菌PCTPCT與培養(yǎng)PCT細(xì)菌培養(yǎng)臨床治療n凝固酶陰性葡萄球菌，類白喉棒桿菌，微球菌，芽孢桿菌，草綠色鏈球菌陽(yáng)性(>0.5)細(xì)菌感染或可能感染確定細(xì)菌和藥物敏感性選用合適抗菌藥物2套以上的血培養(yǎng)（采集時(shí)間48小時(shí)以內(nèi)）僅有1瓶陽(yáng)性，86%屬于假陽(yáng)性（污染）陰性(<0.5)陰性(<0.5)無(wú)細(xì)菌感染培養(yǎng)陰性陽(yáng)性污染無(wú)需選用抗菌藥物真菌感染初期不高或微上升真菌培養(yǎng)如陽(yáng)性選用抗真菌藥物血培養(yǎng)檢出為凝固酶陰性葡萄球菌PCT陰性

污染污染的預(yù)防病原菌確認(rèn)的溝通信息n

規(guī)范的皮膚消毒n

血培養(yǎng)瓶蓋消毒n

嚴(yán)格的無(wú)菌操作n

按照血培養(yǎng)（SOP)標(biāo)本質(zhì)量外炎癥指標(biāo)臨床信息血常規(guī)PCTGM臨床表現(xiàn)臨床指征臨床用藥時(shí)間鏡檢觀295藥敏結(jié)果質(zhì)量保證準(zhǔn)確的血培養(yǎng)報(bào)告指導(dǎo)臨床診療31快速微生物快速檢測(cè)技術(shù)臨床應(yīng)用快速提供病原學(xué)依據(jù)血流感染伴相關(guān)部位感染肺炎鏈球菌抗原檢測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性快速涂片鏡檢報(bào)告血培養(yǎng)陽(yáng)性快速涂片鏡檢報(bào)告臨床醫(yī)生，臨床可根據(jù)病原菌屬性結(jié)合臨床癥狀快速診斷及時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥或調(diào)整相應(yīng)的抗菌藥物nnnnnn體外快速免疫層析(ICT)試驗(yàn)標(biāo)本：尿液和腦脊液報(bào)告時(shí)間：30分鐘敏感性為77.17%、,特異性為98.18

%陽(yáng)性預(yù)見值93.13%,陰性預(yù)見值95.15

%與培養(yǎng)等其他方法結(jié)合，用于肺炎鏈球菌性肺炎和肺炎球菌性腦膜炎的輔助診斷。6血流感染伴相關(guān)部位感染微生物質(zhì)譜分析系統(tǒng)隱球菌莢膜抗原（血清、腦脊液）體外快速免疫層析(ICT)試驗(yàn)質(zhì)譜儀檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用標(biāo)本：培養(yǎng)液、尿液和腦脊液（純、量大）報(bào)告時(shí)間：30分鐘敏感性為70多%、特異性為9多%5分鐘報(bào)告結(jié)果分子生物學(xué)技術(shù)熒光定量PCRn應(yīng)用病原體:肺炎衣原體肺炎支原體軍團(tuán)菌??????Sanger測(cè)序儀結(jié)核分枝桿菌百日咳桿菌病毒1-2小時(shí)報(bào)告結(jié)果快速、準(zhǔn)確檢測(cè)血流感染病原菌細(xì)菌鑒定、藥敏分析儀全自動(dòng)血培養(yǎng)儀血培養(yǎng)結(jié)果比傳統(tǒng)手工快2-3天7病原菌確認(rèn)及評(píng)估準(zhǔn)確的血培養(yǎng)報(bào)告指導(dǎo)診療抗菌治療：患者特征+細(xì)菌/真菌

+耐藥性nnn標(biāo)本檢出細(xì)菌一定要用藥對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果(病原菌和藥敏)評(píng)估應(yīng)走出誤區(qū)抗菌藥物使用前需綜合評(píng)估,正確選擇抗菌藥物區(qū)分細(xì)菌感染、皮膚定植、污染污染菌判斷空氣血培養(yǎng)結(jié)果（病原菌）評(píng)估檢測(cè)標(biāo)本混入了環(huán)境中的微生物

器材或混入了人體的正常定居的細(xì)菌

操作影響標(biāo)本靶細(xì)菌的分離培養(yǎng)生長(zhǎng)采集時(shí)機(jī):使用抗菌素之前、寒戰(zhàn)、高熱、炎癥指標(biāo)異常????標(biāo)本質(zhì)量:無(wú)污染、足量血液最有價(jià)值血培養(yǎng)報(bào)告是否規(guī)范：血液污染率3-10%痰液污染率10-50%尿液污染率5-10%判斷感染/定植細(xì)菌：由致病性或具有潛在致病性的微生物侵入正常無(wú)菌組織或體液或體腔所引發(fā)的病理過程找到病原菌針對(duì)性用藥誤導(dǎo)臨床診療浪費(fèi)醫(yī)療資源藥敏試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估定植/感染菌的判斷：uuuuuu藥敏試驗(yàn)藥物是否適合分離鑒定菌株是否遵循特定藥物活性規(guī)則層次是否違背藥敏試驗(yàn)的一般原則ll評(píng)估臨床癥狀、影像學(xué)分析實(shí)驗(yàn)室檢查的炎癥指標(biāo)（血常規(guī)、PCT、血沉、GM等）是否違背藥敏試驗(yàn)特殊報(bào)告規(guī)則違背細(xì)菌天然耐藥，或罕見表型特征問題藥敏結(jié)果重新進(jìn)行細(xì)菌ID和ASTlll涂片和培養(yǎng)相結(jié)合同一部位兩次以上為同一菌雙瓶、雙套等確認(rèn)為感染病原菌才用抗生素8嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)氣腸桿菌天然耐藥氨芐西林、氨芐西林/克拉維酸頭孢噻肟、頭孢曲松、亞胺培南一般報(bào)告規(guī)則阿米卡星SRSSSSSSS??????????違背藥敏試驗(yàn)一般原則只能選擇和報(bào)告替卡西林/克拉維酸氯霉素頭孢他啶米諾環(huán)素頭孢他啶頭孢西丁頭孢唑林審核：藥敏質(zhì)控試劑、培養(yǎng)基操作、污染左氧氟沙星復(fù)方新諾明左氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦復(fù)方新諾明四環(huán)素美羅培蘭細(xì)菌鑒定是否錯(cuò)藥敏報(bào)告時(shí)建議刪除這些藥物臨床不選用天然耐藥的藥物亞胺培南金黃色葡萄球菌審核是否違背藥敏試驗(yàn)特殊報(bào)告規(guī)則藥敏試驗(yàn)藥物青霉素GMIC（ug/ml)BlacBlac<=4/20.5>16>4>8<=4>2>4<2/38<=2敏感度RRS氨芐青霉素阿莫西林/棒酸克林霉素頭孢唑林紅霉素慶大霉素亞胺培南環(huán)丙沙星苯唑西林復(fù)方新諾明萬(wàn)古霉素SRRRSRRS審核：藥敏質(zhì)控試劑、培養(yǎng)基操作、污染細(xì)菌鑒定是否錯(cuò)S特殊部位藥敏結(jié)果報(bào)告尿液中病原菌阿齊霉素氯霉素腦脊液中病原菌紅霉素左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星四環(huán)素克拉霉素克林霉素紅霉素不應(yīng)報(bào)告上述藥物臨床不用上述藥物建議臨床不用天然耐藥的藥物54379使用抗菌藥物前綜合評(píng)估-正確選擇評(píng)估病原體病例1、某院內(nèi)科ICU1.某男

75歲13床2.入院時(shí)間：2017年12月3日3.入院診斷及病情特征：肺炎、高血壓、糖尿病體溫38℃，呼吸24次/分，血壓105/53mmHg（昏迷）4.實(shí)驗(yàn)室檢查：4/12血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)等細(xì)菌耐藥性抗菌藥物正確選擇（分層評(píng)估）病情、流調(diào)感染的部位WBC26.24,血培養(yǎng)(無(wú)報(bào)告)治療情況；泰能、利奈唑烷、氟康唑等中性粒細(xì)胞90%，

CRP150.87抗生素暴露PK/PDPK/PD濃度/時(shí)間//濃度/藥效時(shí)間依賴性//濃度依賴性合適劑量和合適給藥途徑nnnnnn6/12血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌藥敏：ESBL（-）病例2、某院血液科1.某男

19歲13床2.入院時(shí)間：2018年1月19日3.入院診斷及病情特征：T細(xì)胞母細(xì)胞淋巴瘤肺炎、27/2經(jīng)化療后出現(xiàn)骨髓抑制,粒細(xì)胞和血小板缺乏,出現(xiàn)肺部感染亞安培南S、頭孢他啶S頭孢哌酮/他唑巴坦S、環(huán)丙沙星S6/12臨床根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果使用亞安培喃、生脈藥等，停用利奈唑烷、氟康唑。病情好轉(zhuǎn)改用他啶，再次血培養(yǎng)（-）體溫38.9℃，

呼吸24次/分，血壓107/52mmHg4.實(shí)驗(yàn)室檢查：4/2出院診斷：膿毒血癥、肺炎、高血壓、糖尿病WBC2.7,

中性粒細(xì)胞2.0，

淋巴細(xì)胞0.8,

CRP140.87

5/2采血做血培養(yǎng)治療情況；泰能、萬(wàn)古霉素、莫西沙星等n耐藥菌流行趨勢(shì)及耐藥機(jī)制指導(dǎo)用藥耐碳青霉烯細(xì)菌流行情況n8/2血培養(yǎng):銅綠假單胞菌nnnnnnn亞安培南

S、頭孢他啶

S頭孢哌酮/他唑巴坦

S、美洛培南

S6/12臨床根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果，使用亞安培南有效、(因缺藥)改使用美培，停用萬(wàn)古霉素、莫西沙星病情好轉(zhuǎn)再次血培養(yǎng)（-）出院出院診斷：T細(xì)胞母細(xì)胞淋巴瘤、膿毒血癥10各ICU耐碳青霉烯細(xì)菌的檢出率CRPK根據(jù)藥物安全性、療效、細(xì)菌耐藥性價(jià)格等因素分三級(jí)，嚴(yán)控抗菌素使用NICUMICUEICUnnn特殊性抗菌藥物限制性抗菌藥物非限制抗菌藥物嚴(yán)控碳青酶烯藥物的使用檢測(cè)碳青酶烯酶及類型,針對(duì)性用藥發(fā)揮抗菌藥物臨床應(yīng)用管理團(tuán)隊(duì)作用nn感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物室、藥學(xué)部門等（會(huì)診）臨床微生物室AMS發(fā)揮作用會(huì)診、查房、疑難病討論提出用藥建議檢測(cè)碳青酶烯酶及類型,針對(duì)性用藥根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制精準(zhǔn)用藥氨曲南阿維巴坦MBL多粘菌素+替加環(huán)素+磷霉素CRE