消化系統(tǒng)病例分析12

臨床技能課程組---覃玉燕病例分析-12學(xué)習(xí)目標(biāo)CONTENTS掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。0102病歷摘要01病歷摘要

男性，68歲。持續(xù)性上腹痛2天,伴發(fā)熱、少尿5小時(shí)。2天前患者進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部痛，為持續(xù)性疼痛,伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，疼痛劇烈,不能平臥,伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予補(bǔ)液、抑酸及對(duì)癥支持治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近5小時(shí)感發(fā)熱，無畏寒寒戰(zhàn)，尿量不足50ml，尿色黃。自發(fā)病以來,飲食、睡眠差,無大便，體重減輕約1kg。既往曾患膽石病多年,間斷口服藥物治療。既往無結(jié)核、冠心病、腫瘤病史,無傳染病接觸史,無藥物和食物過敏史,無外傷手術(shù)史。病歷摘要

查體:T38.5℃,P108次/分,R26次/分,BP86/60mmHg。一般情況差，神志恍惚,四肢皮溫低,鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率108次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆,腹肌緊張,全腹有壓痛及反跳痛,肝脾觸診不滿意,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音減弱。雙下肢不腫。病歷摘要

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb132g/L，RBC5.2×1012/L，WBC22.4×109/L，N0.93，Plt260×109/L。血淀粉酶670U/L。腹部B超:膽囊多發(fā)性結(jié)石,膽管擴(kuò)張。胰腺腫大,彌漫性低回聲改變,腹腔積液。據(jù)以上病歷摘要，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)02一、初步診斷（15分）

1、重癥急性胰腺炎（僅答出“急性胰腺炎”扣5分（12分）2、膽石癥（3分）診斷診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（25分）

1、重癥急性胰腺炎（23分）（1）老年男性，急性起病，既往有膽石病史。（5分）（2）進(jìn)食油膩食物后起病，為持續(xù)性劇烈上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，有發(fā)熱、尿少。（5分）（3）體查：體溫38.5℃，脈搏加快，呼吸急促，血壓下降，四肢濕冷，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。（8分）診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（25分）（4）輔助檢查：血淀粉酶升高，血象及中性粒細(xì)胞百分比升高。腹部B超示膽囊結(jié)石,膽管擴(kuò)張。胰腺腫大,彌漫性低回聲改變,腹腔積液。（5分）2、膽石?。杭韧∈芳案共緽超所示。（2分）010203

消化性潰瘍穿孔

（5分）

急性腸梗阻（5分）急性心肌梗死

（5分）鑒別診斷檢查四、進(jìn)一步檢查（20分）1、血脂肪酶、血尿淀粉酶、腹水淀粉酶測(cè)定。（5分）2、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、動(dòng)脈血?dú)夥治?。?分）3、腹部CT。（5分）4、腹部立位平片。（3分）5、心電圖。（2分）治療五、治療原則（25分）1、重癥監(jiān)護(hù)，禁食，胃腸減壓。（5分）2、擴(kuò)容、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。（5分）3、合理應(yīng)用抗生素。（5分）4、抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸劑、生長(zhǎng)抑素等。（4分）5、酌情考慮內(nèi)鏡治療。（2