臨床護(hù)理事件案例分析與反思(講解版)

臨床護(hù)理事件案例分析與反思夏志春主要內(nèi)容臨床護(hù)理事件概念、分類案例分析方法實(shí)例分析與討論反思為什么用護(hù)理事件作為主題？臨床事件極為復(fù)雜以往只關(guān)心導(dǎo)致不良后果的不良事件和臨床過失上對(duì)沒有造成患者損傷的臨床失誤和跡近失誤重視不夠另外——護(hù)理優(yōu)良事件值得推薦事后變事前，個(gè)人到系統(tǒng)，確定的方法和手段來降低風(fēng)險(xiǎn)的不確定性。臨床護(hù)理異常事件概念：指關(guān)系到患者安全的不正常的護(hù)理行為、不正常的患者結(jié)果或不正常的臨床現(xiàn)象。包括：單純性臨床護(hù)理失誤事件臨床護(hù)理不良事件臨床護(hù)理過失單純性臨床護(hù)理失誤事件是指護(hù)理人員發(fā)生了護(hù)理差錯(cuò)、疏忽或錯(cuò)誤行為。但是沒有造成患者損傷或損害的臨床護(hù)理異常事件。單純性臨床護(hù)理失誤事件臨床跡近失誤（IV級(jí)事件——隱患事件）對(duì)安全構(gòu)成潛在威脅，最終卻被阻止。最常見，遠(yuǎn)比不良事件或安全事故常見。重視程度不夠。臨床無損傷異常事件（III級(jí)事件－未造成后果事件）發(fā)生了臨床失誤，沒有及時(shí)干預(yù)但是患者無損傷或損傷極其輕微、連患者本人都沒有感覺到。臨床護(hù)理不良事件患者的損傷事件并非因?yàn)榛颊叩脑屑膊《怯捎谧o(hù)理行為所造成的患者損傷、住院時(shí)間延長，或在離院時(shí)仍帶有某種程度的功能喪失甚至死亡。臨床護(hù)理不良事件單純由于原有疾病的自然風(fēng)險(xiǎn)因素所造成的不良預(yù)后，如死亡、殘疾和功能障礙等，不屬于臨床不良事件。根據(jù)臨床護(hù)理失誤是否作為患者損傷或不良后果的原因，分為：可預(yù)防性臨床護(hù)理不良事件（患者安全事故）非預(yù)防性臨床護(hù)理不良事件（臨床意外事件）可預(yù)防性臨床護(hù)理不良事件（安全事故）概念：只要按照現(xiàn)有醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，正確執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理過程就可以避免發(fā)生相應(yīng)的患者損傷，卻仍然因?yàn)榕R床護(hù)理失誤而造成的臨床護(hù)理不良事件。具有“過失性”和“可預(yù)防性”特征。是臨床護(hù)理不良事件中數(shù)量較多，風(fēng)險(xiǎn)管理意義最為重大的一個(gè)方面?？深A(yù)防性臨床護(hù)理不良事件（安全事故）大多可歸因于護(hù)理人員個(gè)人的不安全行為（顯性失誤）。也常?？梢宰匪莸结t(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)失誤（隱性失誤）。可預(yù)防性臨床護(hù)理不良事件（安全事故）臨床關(guān)鍵事故（因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或更正護(hù)理人員的個(gè)人失誤或醫(yī)療設(shè)備故障，所導(dǎo)致的非預(yù)期患者損傷結(jié)果。）——II級(jí)事件（不良后果事件）臨床警戒事件（患者的非預(yù)期死亡或非預(yù)期的永久性的功能喪失，或發(fā)生患者自殺、輸血導(dǎo)致溶血反應(yīng)、患者辨識(shí)錯(cuò)誤等重大臨床不良事件。）——I級(jí)事件（警告事件）臨床意外事件（非預(yù)防性臨床護(hù)理不良事件）概念：是指并非護(hù)理人員故意為之，也并非護(hù)理人員的過失、行為不當(dāng)或不作為導(dǎo)致的不可預(yù)見的臨床護(hù)理異常事件，而且，通常伴有不良的患者結(jié)果。原因：主要是患者的健康狀況和疾病的復(fù)雜性、嚴(yán)重性等因素，超出護(hù)理人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)所能預(yù)見和避免的。思考：以下由抗生素引起的嚴(yán)重過敏情況，屬于哪類臨床護(hù)理不良事件？第一種情況：病歷記錄顯示該患者先前曾有同類抗生素的過敏史，但是護(hù)理人員沒有詢問，由此引起的嚴(yán)重過敏情況。第二種情況：護(hù)理人員詢問過藥物的過敏史，并且確認(rèn)患者沒有藥物過敏史，但仍然發(fā)生了嚴(yán)重的藥物過敏反應(yīng)。臨床護(hù)理異常事件的分類和鑒別特征分類鑒別特征兩分類四分類臨床失誤被攔截患者損傷可預(yù)防可賠償性臨床行為異常事件臨床無損傷異常事件+－－+－臨床跡近失誤++－+－患者結(jié)果異常事件臨床意外事件－－+－－安全事故+－+++思考：患者出現(xiàn)了負(fù)面結(jié)果，那么醫(yī)院和護(hù)理人員到底應(yīng)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任呢？？？要看醫(yī)院及其護(hù)理人員的行為是否構(gòu)成臨床過失?。?！臨床護(hù)理過失概念：是指那些護(hù)理行為不符合或未達(dá)到當(dāng)今一般護(hù)士所應(yīng)有的臨床實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，符合護(hù)理過失行為的法律判定標(biāo)準(zhǔn)的臨床不良事件。是否構(gòu)成臨床過失，必須具備四大要素：護(hù)理人員遵行臨床實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)向患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的職責(zé)；違背這種職責(zé)的臨床失誤；這種臨床失誤給患者造成的損傷；法律認(rèn)可的損害。

醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度指在導(dǎo)致患者人身損害后果中的諸因素中，醫(yī)療過失行為所占比重（醫(yī)療過失參與度）：（1）完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成；（2）主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用；（3）次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用；（4）輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。賠償責(zé)任司法實(shí)踐中，醫(yī)療過失行為參與度是確定損害賠償責(zé)任的主要依據(jù)。一般而言，鑒定結(jié)論為醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任，法院會(huì)判決醫(yī)方承擔(dān)100%的賠償責(zé)任；鑒定為主要責(zé)任，會(huì)判決醫(yī)方承擔(dān)70%以上的賠償；鑒定為次要責(zé)任，會(huì)判決醫(yī)方承擔(dān)30%以上的賠償責(zé)任；鑒定為輕微責(zé)任，會(huì)判決醫(yī)方承擔(dān)30%以下的賠償責(zé)任。比較常見的護(hù)理過失（美國律師界提供）給藥錯(cuò)誤注射失誤沒有查閱醫(yī)囑的改變。燒傷。沒有遵守護(hù)理操作規(guī)程。沒有遵守醫(yī)囑或護(hù)理督導(dǎo)人員的指示?；颊呱w征的監(jiān)測(cè)失誤。沒有報(bào)告醫(yī)師的臨床過失。沒有對(duì)醫(yī)師過早的讓患者出院決定提出質(zhì)疑。沒有觀察到患者的病情變化。沒有、或沒有及時(shí)、或沒有完全報(bào)告患者的病情變化。沒有報(bào)告醫(yī)療設(shè)備故障。電話醫(yī)囑的接聽失誤。新生兒調(diào)換。患者跌倒。壓力性潰瘍。患者自殺。外科手術(shù)用物的清點(diǎn)計(jì)數(shù)失誤。無菌技術(shù)失誤。忘記松解患者肢體上的止血帶。案例分析方法預(yù)防異常事件再次發(fā)生的根本方法是識(shí)別導(dǎo)致其發(fā)生的原因。對(duì)護(hù)理異常事件進(jìn)行原因分析，找出發(fā)生的原因，有助于制訂相應(yīng)的預(yù)防措施。國內(nèi)外學(xué)者日益認(rèn)識(shí)到護(hù)理異常事件原因分析在減少和預(yù)防護(hù)理異常事件中的重要性。案例分析方法蘇格拉底詢問法根本原因分析法失效模式與效應(yīng)分析法理性決策模型流程圖魚骨圖蘇格拉底詢問法可以分為四個(gè)部分：“譏諷”：就是在談話中讓對(duì)方談出自己對(duì)某一問題的看法，然后揭露出對(duì)方談話中的自相矛盾，使對(duì)方承認(rèn)自己對(duì)這一問題實(shí)際上一無所知?！爸a(chǎn)術(shù)”：就是用談話法幫助對(duì)方把知識(shí)回憶起來，就像助產(chǎn)婆幫助產(chǎn)婦產(chǎn)出嬰兒一樣?！皻w納”，是通過問答使對(duì)方的認(rèn)識(shí)能逐步排除事物的個(gè)別的特殊的東西，揭示出事物的本質(zhì)的普遍的東西。從而得出事物的“定義”。這是一個(gè)從現(xiàn)象、個(gè)別到普遍、一般的過程。案例17月21日20：00，帶教護(hù)士去吃晚飯，囑夜班謝護(hù)士（工作兩年）帶教實(shí)習(xí)護(hù)生。20：25，25床、30床患者輸液滴完按鈴呼叫，夜班謝護(hù)士讓實(shí)習(xí)護(hù)生彭某接聽，實(shí)習(xí)護(hù)生彭某接了呼叫鈴后，同時(shí)把兩個(gè)患者的液體拿去更換輸液瓶。先接上25床液體，尚未打開輸液器開關(guān)，即發(fā)現(xiàn)錯(cuò)將30床頭孢孟多酯鈉組液接到25床，立即回護(hù)士站找夜班謝護(hù)士。謝護(hù)士馬上拿25床頭孢尼西鈉組液把錯(cuò)誤接上的液體更換下來。在更換輸液瓶過程中，患者家屬發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)，把錯(cuò)接的液體搶走，拒絕歸還。思考：用蘇格拉底法分析法分析該案例屬哪一類護(hù)理異常事件？蘇格拉底法在案例1的應(yīng)用——“譏諷”這是什么護(hù)理異常事件？臨床意外事件。該事件中夜班護(hù)士有失誤嗎？有護(hù)士有失誤能算臨床意外事件嗎？不能算。蘇格拉底法在案例1的應(yīng)用——“助產(chǎn)術(shù)”實(shí)習(xí)生接錯(cuò)瓶及時(shí)發(fā)現(xiàn)了嗎？發(fā)現(xiàn)了。接錯(cuò)瓶造成患者損傷了嗎？沒有。假如沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)瓶，會(huì)對(duì)患者造成損傷嗎？有可能。蘇格拉底法在案例1的應(yīng)用——?dú)w納護(hù)士有失誤，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正，未造成患者損害，這是什么護(hù)理異常事件呢？臨床跡近失誤蘇格拉底法在病例1的應(yīng)用——定義什么是臨床跡近失誤？護(hù)士有失誤，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)阻止，沒有造成患者損傷的臨床失誤。根本原因分析法（RCA）概念：是一種回顧性不良事件分析工具，是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程。1997年美國首先使用RCA的方法在醫(yī)院調(diào)查不良事件。一個(gè)系統(tǒng)的RCA包括四個(gè)階段18個(gè)步驟。根本原因分析法最常見的一項(xiàng)內(nèi)容是，提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。逐一對(duì)每個(gè)答案問一個(gè)為什么，并記錄下原因。案例2120救護(hù)車同時(shí)接回2名車禍傷患者（甲和乙），都是年輕男性，由于身體被車廂壓迫，送進(jìn)搶救室時(shí)神志不清。當(dāng)班張護(hù)士與王護(hù)士立即把甲、乙安排在搶救室1床和2床，立即建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等搶救措施。隨后2名患者同時(shí)被緊急送去拍片，回來時(shí)由于前后順序顛倒，助理護(hù)士將甲與乙的床位相互調(diào)換了。當(dāng)班張護(hù)士是一個(gè)新護(hù)士，經(jīng)驗(yàn)不足，亂了分寸。2名患者入院后填寫的床頭牌、手腕帶均標(biāo)注為無名氏、男性，車禍傷，相同的接診時(shí)間，年齡不詳。在輸血時(shí)張護(hù)士把B型血的甲輸成了乙的A型血，而甲的B型血輸給了乙。10分鐘后，2名患者相繼出現(xiàn)了溶血性反應(yīng)。被王護(hù)士發(fā)現(xiàn)，立即停止輸血，通知醫(yī)師搶救，經(jīng)緊急搶救轉(zhuǎn)危為安。思考：該事件屬何種護(hù)理異常事件？用RCA簡單分析原因。RCA簡單分析案例2的原因?yàn)槭裁?名患者發(fā)生了溶血反應(yīng)？因?yàn)檩斿e(cuò)了血。為什么會(huì)輸錯(cuò)血？因?yàn)樯矸葑R(shí)別錯(cuò)誤。為什么會(huì)身份識(shí)別錯(cuò)誤？因?yàn)?名患者的身份標(biāo)識(shí)不詳細(xì)。為什么2名患者的身份標(biāo)識(shí)不詳細(xì)？當(dāng)班張護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)、慌張。為什么張護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)、慌張？她沒接受過相應(yīng)的培訓(xùn)……失效模式與效應(yīng)分析法

（failuremodeandeffectanalysis,FMEA）FMEA是系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法。用來評(píng)估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和將造成的后果，找出系統(tǒng)和流程中最需要改變的環(huán)節(jié)，以預(yù)防失效的發(fā)生?！?jì)算RPN（RiskPriorityNumber）發(fā)生的可能性（用發(fā)生的頻度表示，Occurrence,OCC）1表示“不可能發(fā)生”,而10表示“發(fā)生的可能性大”被發(fā)現(xiàn)的可能性（用不易探測(cè)度（Detection,DEC）表示）

1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”,而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴(yán)重度（Severity，SEV）

1表示“輕微傷害”,而10表示“災(zāi)難性后果如死亡”將三個(gè)維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分），最高分?jǐn)?shù)1000分。案例3（執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤致患者死亡）患者王奶奶，女，80歲。因“呼之不應(yīng)半小時(shí)”被送往某醫(yī)院急診治療，當(dāng)晚癥狀加重。醫(yī)師安排護(hù)士給患者注射鹽酸胺碘酮注射液，并囑咐護(hù)士要慢推，推10分鐘。當(dāng)日凌晨2：05，張護(hù)士開始給王奶奶推藥，此時(shí)有其他患者緊急呼叫護(hù)士，于是張護(hù)士不得不放下注射器離去。隨后另外周護(hù)士拿起注射器繼續(xù)注射，兩名護(hù)士注射完液體前后時(shí)間共計(jì)5分鐘。注射完畢后，王奶奶搶救無效死亡。王奶奶的家屬認(rèn)為醫(yī)院存在過錯(cuò)，遂索賠。思考該案例屬于哪類臨床護(hù)理異常事件？為避免再次發(fā)生案例3，如何用FMEA檢討不按醫(yī)囑執(zhí)行胺碘酮推注問題？醫(yī)囑執(zhí)行失效模式與效應(yīng)分析1、主題：正確執(zhí)行靜脈注射醫(yī)囑2、組成團(tuán)隊(duì)3、畫出流程和步驟流程包括：1核對(duì)執(zhí)行單與醫(yī)囑是否一致、2告知、3床旁核查、4執(zhí)行，本案例是4執(zhí)行出了問題，故選執(zhí)行子流程。執(zhí)行子流程：4A核對(duì)身份、4B穿刺固定、4C邊執(zhí)行邊觀察、4D執(zhí)行后簽名(注：案例是4C出了問題，僅對(duì)4C進(jìn)行分析；臨床最好全面分析）4、5、執(zhí)行分析及計(jì)算RPN，見下表分析及RPN計(jì)算失效模式原因后果分值對(duì)策OCCDETSEVRPN未慢推1、人員不足；2、護(hù)士未注意醫(yī)囑要求；3、護(hù)士對(duì)藥物不熟悉；4、未做好交接?？焖偻谱?59405增加人員，加強(qiáng)培訓(xùn)。注意力分散1、被其他病人或事情干擾。2、個(gè)人原因。未正確推注559225制訂規(guī)則，不被打擾。觀察不到位1、專業(yè)知識(shí)不足；2、意識(shí)不足。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。449144加強(qiáng)培訓(xùn)。6、評(píng)估結(jié)果：RPN從高到低：未慢推、注意力分散、觀察不到位7、計(jì)劃與改善反思跟異常事件相反，值得肯定的一類事件是什么？案例8護(hù)士周某在給新入院患者王某修剪足趾甲時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右下肢增粗、水腫（膝上20CM：右下肢周徑－左下肢周徑＝11cm；膝下8CM：右下肢周徑－左下肢周徑＝3.5cm）。護(hù)士懷疑右下肢靜脈血栓形成，隨即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)彩超證實(shí)為：右下肢靜脈血栓形成。護(hù)理部意見：能及早發(fā)現(xiàn)，于家屬交代后預(yù)防了醫(yī)療糾紛，同時(shí)醫(yī)生可以盡早采取治療措施。案例9患者陳某，83歲，腦梗死合并肺部感染，住院期間家屬反映每餐進(jìn)食量250毫升，間有咳嗽現(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士許某預(yù)見患者可能存在誤吸，給予飲水試驗(yàn)，結(jié)果飲水試驗(yàn)不及格，及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系，予留置胃管鼻飼流質(zhì)及藥物，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，不到一周，病人肺部感染得到控制，逐步恢復(fù)吞咽功能。案例10患者陳某入院后出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，臀部、會(huì)陰部皮膚發(fā)紅，并有散在紅色皮疹，家屬對(duì)老人經(jīng)常尿床感到束手無策，護(hù)士張某及時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，耐心指導(dǎo)患者訓(xùn)練排尿，經(jīng)過2周的努力，病人恢復(fù)自主排尿，幫助病人恢復(fù)了自信，減輕家屬負(fù)擔(dān)，避免了壓瘡等并發(fā)癥。護(hù)理優(yōu)良事件包括：護(hù)士在日常工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)