CRRT治療中的液體管理2

CRRT治療中的液體管理演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點連續(xù)性血液凈化的概念

所有連續(xù)、緩慢清除和溶質(zhì)的治療方式的總稱。包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF等等

目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢

穩(wěn)定的血流動力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì)按需提供營養(yǎng)及及藥物治療目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點血液凈化治療在危重病癥中的目標(biāo)

即刻治療目標(biāo)清除代謝產(chǎn)物，改善氮質(zhì)血癥和酸中毒減輕容量負(fù)荷，改善組織水腫清除內(nèi)源性毒素及炎癥介質(zhì)為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點血液凈化治療在危重病癥中的目標(biāo)

后續(xù)治療目標(biāo)預(yù)防感染進(jìn)一步加重及MODS的發(fā)生維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，維持內(nèi)環(huán)境平衡創(chuàng)造利于腎功能恢復(fù)的條件目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點

CRRT中需使用大量液體，如何進(jìn)行液體的配制和管理？重?；颊哐簞恿W(xué)不穩(wěn)定，容量超負(fù)荷，合并炎癥反應(yīng)，需要保持一定的腎臟灌注，CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？

目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點CRRT液體管理的原則通過超濾清除液體以水帶溶質(zhì)的方式清除溶質(zhì)輸入置換液補(bǔ)充被清除的液體置換液的成分可調(diào)整目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點置換液成品化配制個體化調(diào)整成品置換液/透析液On-line

HDF機(jī)器生產(chǎn)利用無菌輸液袋配制目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點碳酸氫鹽置換液配方A液：NS 3000ml 5%GS 170ml

注射用水820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO41.6ml B液：5%NaHCO3250ml目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點碳酸氫鹽置換液成分(mmol/L)

CBPA液(4L)加入B液（堿基）后終濃度

Na+ 112

140Cl- 117.2

110Ca2+ 1.6

1.5Mg2+ 1.0

0.94

糖11.1

10.5

HCO3- 0

35

目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點枸櫞酸置換液成分(mmol/L)枸櫞酸A液（4L）加入蘇打和枸櫞酸后終濃度

Na+ 105

140Cl- 105

105Ca2+ 0

0Mg2+0

0

糖 11.2

11.2目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點置換液鉀濃度調(diào)整

在原配方（A＋B）液體中加入鉀濃度（mmol/L)10%KCl(ml) 0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點置換液鈉濃度調(diào)整在原配方（A＋B+C）液體中加入鈉濃度(mmol/L)10%NaCl(ml)注射用水(ml)

10

0 147.6 15

0 149.620

0151.6 0

200 137.1 0

400 131.2 0

700 123.3 0

1000 116.2目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點液體配置中注意的問題

嚴(yán)格校對醫(yī)囑嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格識別各種液體目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點規(guī)范化的配液單

床號

姓名

枸櫞酸A液5%碳酸氫鈉枸櫞酸B液10%KCL

簽名：日期：

床號姓名

CBP-A液

10%KCL簽名：日期：目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點置換液質(zhì)量配液前嚴(yán)格檢查置換液

使用細(xì)菌過濾器提高置換液質(zhì)量目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點無菌操作置換液現(xiàn)配現(xiàn)用配完后置換液妥善存放目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點無菌操作換液時，針頭插入配液端，防止堵塞、漏液。換液時，不能污染置換液針頭一旦不慎污染，必須立即更換！目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點液體管理的策略制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)設(shè)定置換量以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)設(shè)定超濾率以達(dá)到液體平衡目標(biāo)隨著病人血流動力學(xué)、容量狀態(tài)的改變及時調(diào)整治療參數(shù)及液體平衡目標(biāo)目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計液體平衡的出超量，計算超濾率。二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡。三級水平：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了二級的概念，調(diào)節(jié)每小時液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、MAP。目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點三級方式的優(yōu)點與缺點

一級 二級 三級優(yōu)點簡便性 +++ ++ +達(dá)到液體平衡 + +++ +++調(diào)節(jié)容量變化 + ++ +++CBP支持 + ++ +++缺點護(hù)理工作量 + ++ +++液體平衡出錯機(jī)會 +++ ++ +血流動力學(xué)不穩(wěn)定性++ ++ +液體過量負(fù)荷 +++ + +目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點CRRT在液體管理中的作用規(guī)律1預(yù)計的溶質(zhì)清除量決定超濾量溶質(zhì)清除量=超濾液量規(guī)律2設(shè)定超濾率以達(dá)到液體平衡目標(biāo)液體清除量（出超量）=超濾液量-輸入液量規(guī)律3個體化調(diào)整置換液的成分規(guī)律4患者的液體平衡取決于單位時間內(nèi)所有液體的入量與出量之差目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點平衡秤系統(tǒng)目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點CRRT在液體管理中的作用容量平衡溶質(zhì)清除電解質(zhì)、酸堿平衡體溫控制營養(yǎng)平衡目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點CRRT液體管理的措施準(zhǔn)確評估患者容量狀況準(zhǔn)確制訂液體平衡目標(biāo)準(zhǔn)確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，并及時糾正偏差準(zhǔn)確實時記錄和計算重視患者及機(jī)器的“主訴”目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點準(zhǔn)確評估容量狀況心率、血壓、脈氧、皮膚彈性、肺部呼吸音、體位等有創(chuàng)：中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量等無創(chuàng)：超聲心動圖、生物阻抗譜患者的主訴液體出入量患者體征口入量、靜脈輸入量、尿量、引流液量、不顯性失水量等監(jiān)測目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點準(zhǔn)確制定液體平衡目標(biāo)CRRT液體平衡

設(shè)備的液體平衡是根據(jù)單位時間內(nèi)的超濾液量和置換液量計算的患者液體平衡取決于單位時間內(nèi)患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量CRRT出超量=出超量-沖水量-鈣溶液/蘇打量實際出超量/凈出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點準(zhǔn)確調(diào)節(jié)液體輸入速度正確設(shè)置各種液體的速度,并實時調(diào)整及時糾正輸液泵的誤差

目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點動態(tài)監(jiān)測血氣、生化血生化時間6:008:0010:00肌酐534322221鉀5.04.54.2鈉145143140氯107106105鈣2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名床號性別住院號診斷動態(tài)監(jiān)測患者電解質(zhì)、酸堿情況，及時調(diào)整配方，在治療開始時頻繁監(jiān)測，隨著病情穩(wěn)定，每日需測二次。目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點液體管理的并發(fā)癥

低容量或容量負(fù)荷過多電解質(zhì)、酸堿失衡細(xì)菌感染體溫過低或寒戰(zhàn)目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點

重視患者及機(jī)器的“主訴”患者主訴：胸悶、心慌、腹脹等機(jī)器報警：平衡報警、壓力報警等目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點護(hù)理監(jiān)測制度化動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整液體配制與速度設(shè)定機(jī)器各項參數(shù)顯示電解質(zhì)、酸堿、血糖濃度容量平衡狀況血管通路的護(hù)理維持體外循環(huán)暢通及時預(yù)測、判斷、處理報警目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點CRRT治療擠壓綜合征

病例，36歲男性，埋壓23小時入院后予輸血、抗感染及營養(yǎng)支持等措施，并立即開始CRRT治療，采用枸櫞酸體外抗凝，每24小時更換濾器。共行CRRT23天，其中連續(xù)治療17天（前11天及病情反復(fù)期6天）共370小時；日間治療累計68小時。高容量血液濾過治療（HVHF）17天，置換量4000ml/h，病情穩(wěn)定后置換量減至2000ml/h。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點CRRT治療擠壓綜合征

病例，36歲男性，埋壓23小時治療期間血壓平穩(wěn)，心率80~120次/分，體溫最高達(dá)39.7℃，白細(xì)胞最高達(dá)3.8萬/ul，經(jīng)檢查確認(rèn)左上臂肱二頭肌壞死，行“左上肢清創(chuàng)術(shù)”，并切開引流，經(jīng)充分抗感染后體溫逐步下降。第11天出現(xiàn)右上腹疼痛，伴壓痛反跳痛，經(jīng)超聲檢查，考慮為瘀膽性膽囊炎，行膽囊穿刺引流及膽囊造瘺術(shù)。目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點CRRT治療擠壓綜合征

病例，36歲男性，埋壓23小時第14天尿量達(dá)1800ml/24h，但出現(xiàn)呼吸窘迫，不吸氧時SPO292%，PO244mmHg，體溫38.7℃，胸片見左肺密度增高，雙肺見散在斑片狀陰影，診斷ARDS，立即加強(qiáng)超濾，予BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。通過CRRT超濾將CVP自15cmH2O降至6~8cmH2O，48小時后氧合功能明顯改善，停用BiPAP呼吸機(jī)，但尿量再次少于200ml/24h，繼續(xù)CRRT。直至第23天尿量1250ml/24h，停止CRRT治療。目前三十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點評估容量狀態(tài)臨床表現(xiàn)皮膚彈性毛細(xì)血管充盈度靜脈膨脹程度血壓直立體位血壓器官肥大肺水腫尿量尿