醫(yī)療保險(xiǎn)常用業(yè)務(wù)報(bào)表流程及操作辦法

醫(yī)療保險(xiǎn)常用業(yè)務(wù)報(bào)表流程及操作辦法順義區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心第一頁，共三十七頁。醫(yī)療保險(xiǎn)常用業(yè)務(wù)報(bào)表手工報(bào)銷業(yè)務(wù)報(bào)表醫(yī)療保險(xiǎn)收繳業(yè)務(wù)報(bào)表第二頁，共三十七頁。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位信息變更人員增加人員信息變更人員減少單位注銷異地安置或長(zhǎng)期駐外人員在職轉(zhuǎn)退休補(bǔ)繳手續(xù)單位整體轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出醫(yī)療保險(xiǎn)收繳業(yè)務(wù)報(bào)表工資基數(shù)核定補(bǔ)本手續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)生效日期第三頁，共三十七頁。單位信息變更操作流程上報(bào)材料解釋說明上報(bào)時(shí)間【基本信息管理】→【單位信息修改】《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》（表四）如單位名稱變更須持單位參保職工醫(yī)療手冊(cè)每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）第四頁，共三十七頁。操作流程上報(bào)材料領(lǐng)取時(shí)間上報(bào)時(shí)間【基本信息管理】→【個(gè)人信息修改】《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況變更登記表》（表六）修改姓名項(xiàng)時(shí)上報(bào)身份證復(fù)印件、參保職工醫(yī)療手冊(cè)修改繳費(fèi)人員類別項(xiàng)時(shí)上報(bào)戶口本復(fù)印件（戶口本首頁和本人頁）修改公民身份號(hào)碼、性別、出生日期項(xiàng)時(shí)上報(bào)身份證復(fù)印件、按12%繳費(fèi)的參保人員同時(shí)須上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)（如遇身份證號(hào)碼和戶口本中身份證號(hào)碼不同時(shí)須到當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)進(jìn)行核實(shí)統(tǒng)一）如身份證號(hào)碼、姓名同時(shí)變更；或新身份證號(hào)碼與原身份證號(hào)碼差異較多時(shí)還須持公安機(jī)關(guān)開具的變更證明

每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）修改身份證號(hào)碼須于次月25日后領(lǐng)取醫(yī)療手冊(cè)人員信息變更第五頁，共三十七頁。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更操作流程上報(bào)材料解釋說明上報(bào)時(shí)間【基本信息管理】→【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改】【數(shù)據(jù)交換】→【個(gè)人變更信息報(bào)盤】用人單位持職工醫(yī)療手冊(cè)、《變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息名細(xì)表》、電子版報(bào)盤信息參保職工參保1年以上由個(gè)人提出書面申請(qǐng)?zhí)峤粎⒈挝幻磕?月至5月第六頁，共三十七頁。單位注銷上報(bào)材料解釋說明上報(bào)時(shí)間《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記申請(qǐng)表》（表五）單位注銷時(shí)單位必須在不欠費(fèi)的情況下進(jìn)行單位注銷每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）第七頁，共三十七頁。人員增加操作流程上報(bào)材料上報(bào)時(shí)間【基本信息管理】→【個(gè)人信息錄入】【個(gè)人變更登記】→【增員】【數(shù)據(jù)交換】→【信息報(bào)盤】《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增員表

》（表八）按12%+3元繳費(fèi)的新參保人員還須打印《參加社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人情況登記表》（表三）電子版報(bào)盤信息增員人員屬于調(diào)入人員并按12%+3元繳費(fèi)未核定當(dāng)年基數(shù)的還應(yīng)上報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)核定表》（表七）

每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）第八頁，共三十七頁。人員減少操作流程上報(bào)材料上報(bào)時(shí)間【個(gè)人變更登記】→【減員】【數(shù)據(jù)交換】→【信息報(bào)盤】《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表

》（表九）電子版報(bào)盤信息每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）解釋說明死亡人員減少還須提交死亡證明復(fù)印件并交回醫(yī)療手冊(cè)第九頁，共三十七頁。在職轉(zhuǎn)退休操作流程上報(bào)材料上報(bào)時(shí)間【個(gè)人變更登記】→【在職轉(zhuǎn)退休】《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在職轉(zhuǎn)退休明細(xì)表

》或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》（表九）退休人員審批表復(fù)印件《基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限認(rèn)定審批表》原件一份在職轉(zhuǎn)退休人員醫(yī)療手冊(cè)每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）第十頁，共三十七頁。工資基數(shù)核定操作流程上報(bào)材料解釋說明上報(bào)時(shí)間【工資基數(shù)核定】→【工資變更】→【保存】→【工資導(dǎo)出】《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)核定表》（表七）并附參保職工本人簽字勞動(dòng)情況表（104表）基數(shù)導(dǎo)出報(bào)盤信息凡未按規(guī)定時(shí)間核定的單位，暫按上年本市職工月平均工資繳費(fèi)用人單位于每年2月——3月20日前到醫(yī)保中心進(jìn)行下一年度工資基數(shù)核定工作第十一頁，共三十七頁。異地安置或長(zhǎng)期駐外人員上報(bào)材料解釋說明上報(bào)時(shí)間由用人單位持本人醫(yī)療手冊(cè)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單

《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況變更登記表》（表六）本人異地郵局結(jié)算帳戶活期存折復(fù)印件（郵局郵編、郵局全稱）在異地長(zhǎng)期工作、居住一年以上的參保人員可選擇異地安置每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）第十二頁，共三十七頁。補(bǔ)本手續(xù)解釋說明上報(bào)時(shí)間補(bǔ)本申請(qǐng)人提交書面申請(qǐng)由用人單位核實(shí)并加蓋公章(申請(qǐng)書中應(yīng)包括申請(qǐng)人姓名、申請(qǐng)人身份證號(hào)、單位社保號(hào)、補(bǔ)本原因、單位意見)審核崗進(jìn)行藥費(fèi)審核登記崗進(jìn)行補(bǔ)本每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）第十三頁，共三十七頁。補(bǔ)繳手續(xù)上報(bào)材料上報(bào)時(shí)間《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳情況表》（表十）單位提交補(bǔ)繳申請(qǐng)（申請(qǐng)中必須注明補(bǔ)繳不予補(bǔ)支）勞動(dòng)合同原件復(fù)印件初始月工資證明每月2-25日前上報(bào)（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報(bào)）第十四頁，共三十七頁。單位整體轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出整體轉(zhuǎn)入整體轉(zhuǎn)出整體轉(zhuǎn)入單位應(yīng)于每月22日至27日到我區(qū)醫(yī)保中心辦理攜帶它區(qū)出具的跨區(qū)轉(zhuǎn)出證明參保職工的醫(yī)療手冊(cè)整體轉(zhuǎn)出單位應(yīng)于每月22日至27日到我區(qū)醫(yī)保中心辦理單位寫整體轉(zhuǎn)出申請(qǐng)(包括單位名稱、單位社保號(hào)、調(diào)轉(zhuǎn)區(qū)縣名稱、整體轉(zhuǎn)出原因)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件第十五頁，共三十七頁。

單位參保職工的生效日期為本月辦理次月生效醫(yī)療保險(xiǎn)生效日期第十六頁，共三十七頁。報(bào)銷業(yè)務(wù)報(bào)表普通門診費(fèi)用計(jì)劃生育費(fèi)用急診、急診留觀費(fèi)用（未入院）家庭病床急診留觀并收入院前七天（含住院當(dāng)天急診）費(fèi)用異地安置醫(yī)療費(fèi)用參保人員全額現(xiàn)金墊付的門診特殊病費(fèi)用特殊情況費(fèi)用報(bào)銷參保人員全額現(xiàn)金墊付的住院費(fèi)用申報(bào)工傷生育醫(yī)療費(fèi)需提供材料“一老一小”全額現(xiàn)金墊付費(fèi)用報(bào)銷所需手續(xù)藥費(fèi)報(bào)銷流程圖第十七頁，共三十七頁。一、普通門診費(fèi)用有標(biāo)識(shí)的白處方或機(jī)打處方，處方上應(yīng)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及參保類別標(biāo)識(shí)、機(jī)打處方加蓋收費(fèi)章、機(jī)打藥品費(fèi)用清單機(jī)打收據(jù)：加蓋收費(fèi)章，收據(jù)必須有上傳標(biāo)識(shí)、參保人員手冊(cè)號(hào)及上傳號(hào)，上傳號(hào)應(yīng)于收據(jù)右上角的條碼號(hào)完全一致；診療費(fèi)專用收據(jù)需注明費(fèi)用發(fā)生日期檢查、治療費(fèi)用明細(xì)

：

1、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需附所有項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)2、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張收據(jù)費(fèi)用大于或等于200元的項(xiàng)目，需附費(fèi)用明細(xì)3、口腔科項(xiàng)目需附所有費(fèi)用明細(xì)4、手寫治療明細(xì)蓋收費(fèi)章第十八頁，共三十七頁。

急診、急診留觀(未入院)機(jī)打收據(jù)：蓋有急診章，其它要求與普通門診相同檢查、治療費(fèi)用明細(xì)與普通門診要求相同診斷證明或留觀證明：限在非本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)出具急診處方并蓋急診章或蓋有急診章的白處方、機(jī)打藥品清單二、急診、急診留觀費(fèi)用（未入院）第十九頁，共三十七頁。三、急診留觀并收入院前七天（含住院當(dāng)天急診費(fèi)用）急診處方并蓋有急診章或蓋有急診章的白處方，其它要求與普通門診相同機(jī)打收據(jù)：蓋有急診章，其它要求與普通門診相同檢查、治療費(fèi)用明細(xì)與普通門診要求相同急診留觀病人需開急診留觀證明，要求說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。出院診斷證明北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

第二十頁，共三十七頁。

四、參保人員全額現(xiàn)金墊付的門診特殊病費(fèi)用北京市醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方底方、機(jī)打藥品費(fèi)用清單機(jī)打收據(jù)，其它與普通門診要求相同檢查治療費(fèi)用明細(xì)與普通門診要求相同診斷證明北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)第二十一頁，共三十七頁。

五、參保人員全額現(xiàn)金墊付的住院費(fèi)用機(jī)打住院費(fèi)用結(jié)算單需加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)辦公室章加蓋收費(fèi)章的“北京市住院收費(fèi)專用收據(jù)”或“中國(guó)人民解放軍醫(yī)療單位專用收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)武警部隊(duì)醫(yī)療單位專用收費(fèi)票據(jù)”住院費(fèi)用明細(xì)單北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)出院診斷證明診斷為外傷的需附住院病歷復(fù)印件為何全額現(xiàn)金墊付情況說明第二十二頁，共三十七頁。

六、“一老一小”全額現(xiàn)金墊付費(fèi)用報(bào)銷所需手續(xù)急診留觀并收入院前7天（含住院當(dāng)天急診）費(fèi)用：要求同<急診留觀并收入院前七天（含住院當(dāng)天急診）費(fèi)用>全額現(xiàn)金墊付門診特殊病費(fèi)用：要求同<參保人員全額現(xiàn)金墊付的門診特殊病費(fèi)用>全額現(xiàn)金墊付住院：要求同<參保人員全額現(xiàn)金墊付的住院費(fèi)用>

異地安置：要求同<異地安置醫(yī)療費(fèi)用

>住院報(bào)銷：

1、就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》2、個(gè)人繳納部分住院預(yù)付金，辦理住院手續(xù)3、根據(jù)患者病情需要填寫《特殊檢查、治療、貴重藥品審批單》（自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書）4、辦理出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)院與個(gè)人結(jié)清自費(fèi)和自負(fù)部分金額

注意：手工申報(bào)費(fèi)用時(shí)必須附“委托銀行代發(fā)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用與退費(fèi)申請(qǐng)表”申報(bào)材料必須使用手工報(bào)銷軟件

第二十三頁，共三十七頁。七、計(jì)劃生育費(fèi)用計(jì)劃生育費(fèi)用門診計(jì)劃生育住院計(jì)劃生育機(jī)打收據(jù)：與普通門診要求相同檢查治療費(fèi)用明細(xì)：與普通門診要求相同診斷證明機(jī)打住院費(fèi)用結(jié)算單需加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)辦公室章處方底方：與普通門診要求相同專用收費(fèi)票據(jù)：與住院要求相同出院診斷證明第二十四頁，共三十七頁。八、家庭病床處方底方：與普通門診要求相同機(jī)打收據(jù)：加蓋家床章，其它與普通門診要求相同檢查治療明細(xì)：加蓋家床章，其它與普通門診要求相同診斷證明：寫明疾病診斷及建床起止時(shí)間北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)第二十五頁，共三十七頁。九、異地安置醫(yī)療費(fèi)用處方底方（藥品需逐項(xiàng)劃價(jià)或提供藥品清單）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單》外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明或出院證明申報(bào)住院、三種特殊病、急診留觀并收入院前七天費(fèi)用時(shí)，需附北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)第二十六頁，共三十七頁。十、特殊情況費(fèi)用申報(bào)交通事故逃逸無責(zé)任方交通意外須半年后由交通隊(duì)出具肇事逃逸證明并且該筆費(fèi)用未進(jìn)行過其它保險(xiǎn)報(bào)銷，醫(yī)保予以支付。

凡屬于責(zé)任事故的須半年后由出具相關(guān)證明并且該筆費(fèi)用未進(jìn)行過其它保險(xiǎn)報(bào)銷，醫(yī)保予以支付。

注意以上情況須附本人駕駛證復(fù)印件、機(jī)動(dòng)車（非機(jī)動(dòng)車）行駛證復(fù)印件，其它與住院費(fèi)用要求相同。1、單位送審材料如不齊全則不予報(bào)銷2、單位送審材料的同時(shí)需要上報(bào)盤3、參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生門診費(fèi)用超過起付線即可送至醫(yī)保中心報(bào)銷4、費(fèi)用申報(bào)時(shí)間：醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)時(shí)間均為每月的1日至20日。本年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在次年1月20日（節(jié)假日順延）前申報(bào)。凡上年度費(fèi)用超過申報(bào)時(shí)限的，醫(yī)保中心不予支付（京醫(yī)社發(fā)[2007]23號(hào)文件規(guī)定）提示第二十七頁，共三十七頁。十一、申報(bào)工傷生育醫(yī)療費(fèi)需提供材料剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)工傷醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷所需材料生育醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷所需材料產(chǎn)前檢查計(jì)劃生育第二十八頁，共三十七頁。工傷醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷所需材料工傷證的復(fù)印件診斷證明書的原件蓋有工傷核準(zhǔn)章的工表一和（支付部蓋）收據(jù)、處方、明細(xì)工傷費(fèi)用報(bào)銷審批表和手工明細(xì)表第二十九頁，共三十七頁。產(chǎn)前檢查生育服務(wù)證復(fù)印件、出生證明復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件醫(yī)療手冊(cè)首頁復(fù)印件女工生育報(bào)銷手工明細(xì)表填好蓋單位公章出院診斷證明書原件產(chǎn)前檢查的所有票據(jù)、處方、明細(xì)一次性報(bào)齊第三十頁，共三十七頁。計(jì)劃生育診斷證明書原件結(jié)婚證復(fù)印件收據(jù)、處方、明細(xì)醫(yī)療手冊(cè)首頁復(fù)印件手工報(bào)銷明細(xì)表申報(bào)時(shí)間為每月的1至20日普通門、急診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)間為每月的1至20日注意第三十一頁，共三十七頁。十二、藥費(fèi)報(bào)銷流程圖藥費(fèi)報(bào)銷流程門、急診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷流程住院、住院前七天急診留觀醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷流程第三十二頁，共三十七頁。參保人員門、急診醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)處方、費(fèi)用清單單位、街道（鎮(zhèn)）社保所報(bào)銷相關(guān)材料每月1至20日?qǐng)?bào)送門、急診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷流程醫(yī)保中心審核結(jié)算崗接到單據(jù)后15個(gè)工作日審核完畢并支付社保中心帳戶崗接收數(shù)據(jù)后接收醫(yī)保中心傳遞的醫(yī)藥費(fèi)支付數(shù)據(jù)并傳給接收數(shù)據(jù)后生成給北京銀行支行的報(bào)盤文件傳給財(cái)務(wù)崗北京銀行退休人員在職人員單位帳戶個(gè)人帳戶第三十三頁，共三十七頁。參保人員