藥物性腎損害

藥物性腎損害藥物性腎損害，指腎臟對治療劑量藥物的不良反應(yīng)和因藥物過量或不合理應(yīng)用而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，是由包括中草藥在內(nèi)的不同藥物所致、具有不同臨床特征和不同病理類型的一組疾病。近年來由于各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或濫用藥物致使藥物引起的急慢性腎衰的報道日漸增多，其中急性腎衰約占34.2%由于部分醫(yī)師對藥物毒副作用認(rèn)識不足或?qū)⑺幬锏闹卸景Y狀誤認(rèn)為原發(fā)性腎臟病的表現(xiàn)而延誤治療，甚至發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的腎衰。因此，了解藥物對腎臟的毒性作用并合理用藥，對于最大限度地降低藥物性腎損害的發(fā)生具有重要的臨床意義。一、概述（一、藥物性腎損害的發(fā)病機制1、直接腎毒性藥物通過直接損害機制損傷腎小管。其直接作用與濃度有關(guān)，當(dāng)藥物在腎小管內(nèi)濃度增高至中毒濃度時可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。當(dāng)毒素濃度低時，主要損害小管細(xì)胞的功能，在近端小管引起Fanconi在近端小管誘發(fā)急性腎功能衰竭；在遠(yuǎn)端小管引起腎性尿崩癥或腎小管性酸中毒。2抗體復(fù)合物機制導(dǎo)致腎小管和腎間質(zhì)的病變。免疫反應(yīng)性腎損害一般與藥物的劑量無關(guān)。3因尿路梗阻而引起急性腎功能衰竭。4、腎臟血流動力學(xué)改變某些藥物（如二性霉素B、NSAIDS、止痛劑等）可引起腎血管收縮、腎血流量減少下降而致腎損害。5、藥物性腎損害誘發(fā)因素原有腎病變，特別是已有腎功能減退、低蛋白血癥、血容量不足、嚴(yán)重貧血及老年患者等，均使藥物對機體的毒性加大，常誘發(fā)腎損害。（二、藥物性腎損害的腎臟病理改變(所不同，其中以腎小管—間質(zhì)受累最為常見，腎小球和腎血管受累者較少。1、以腎小管—間質(zhì)受累為主者小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性所致。二性霉素B、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等對遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性亦可導(dǎo)致急性腎小管壞死。主要病理改變表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫。重癥病變可延及遠(yuǎn)端腎小管，甚至累及腎小球。急性過敏性間質(zhì)性腎炎常由于青霉素族、、、青霉索G、氨沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時見腎小管上皮細(xì)胞變性及壞死。2、以腎小球受累為主者小球腎炎。藥物不同，病變類型亦可能不同；利福平可引起新月體腎炎，消炎痛、青霉胺或青霉素可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎炎、新月體腎炎或膜性腎病。(三)、藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害在臨床上常表現(xiàn)為以下幾種綜合征。1、急性腎衰綜合征藥物腎毒性所致的急性腎衰綜合征多為非少尿型，用藥后每日平均尿量常大于1000m1素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿滲量下降，可伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。停藥后腎功能漸恢復(fù)，肌酐清除率復(fù)升，進(jìn)入多尿期后血肌酐及尿素氮降至正常范圍。腎小管上皮細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常則需半年至一年之久。重癥、病情復(fù)雜者及老年患者腎功能損害常難以恢復(fù)而逐漸演變?yōu)槁阅I功能不全，需依賴透析治療以維持生命。2、急性過敏性間質(zhì)性腎炎綜合征及關(guān)節(jié)酸痛、血嗜酸白細(xì)胞計數(shù)升高、血IgE升高。②腎臟過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為無菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見嗜酸性白細(xì)胞占1／3以上。③腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰。3、急性腎炎綜合征或腎病綜合征4、急性梗阻性腎病綜合征二、臨床上幾種常見的藥物性腎損害（一）抗生素引起的腎損害不易察覺，而發(fā)展成為不可逆性腎功能衰竭甚而造成死亡。當(dāng)前抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是大劑量和聯(lián)合應(yīng)用時，對腎臟的毒性作用更應(yīng)引起臨床工作者的重視。1、抗生素腎毒性的機制可直接損傷腎組織。此種組織損傷程度常與藥物劑量及療程呈正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)藥物在腎小管內(nèi)濃度增高至中毒水平時，可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。藥物引起的免疫反應(yīng)或過敏反應(yīng)某些抗生素及其代謝產(chǎn)物與宿主蛋白相互作用使其成為抗原或半死的腎小管上皮細(xì)胞亦可成為抗原通過免疫反應(yīng)介導(dǎo)腎小管和腎間質(zhì)的病變。藥物沉積引起的梗阻性腎病變某些抗生素如磺胺類藥物在尿中形成結(jié)晶沉淀于遠(yuǎn)端腎單位腎小管、腎盂、腎盞，引起腎內(nèi)梗阻或結(jié)晶體性腎病變，如導(dǎo)致尿路的急性梗阻可并發(fā)急性腎衰。2、抗生素的腎毒性表現(xiàn)急性間質(zhì)性腎炎cotrimoxazole等。床上出現(xiàn)典型的AIN表現(xiàn)。間質(zhì)纖維化、偶見上皮樣巨細(xì)胞呈非干酪性肉芽腫。免疫熒光檢查常為陰性，腎小球和血管無異常。③．診斷接受上述抗生素治療的患者若發(fā)生急性腎功能衰竭需疑及AIN，當(dāng)臨床上無典型的AIN時診斷常常困難，若患者合并有其他原因所致的急性腎衰時臨床表現(xiàn)更復(fù)雜。因此，有腎外表現(xiàn)時，如發(fā)熱、皮疹、血和尿中嗜酸粒細(xì)胞增多，均需高度疑及AIN，必要時行腎活檢以進(jìn)一步明確診斷。④．治療及預(yù)后AIN(60mg×2周)可降低AIN患者的危險性。(ATN)性疾病對腎臟的影響；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂對腎臟的影響；患者的肝功能狀態(tài)等。①．引起ATN的抗生素主要包括：氨基糖甙類；頭孢菌素類：主要為第一代頭孢菌素；磺胺類；其他如多粘菌素、兩性霉素B、亞胺培南等。②．ATN的防治a應(yīng)用具腎毒性抗生素前必須注意患者有無低血壓或脫水，若有血容量不足者宜糾正后用藥。b用藥后必須監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能變化，以便及時發(fā)現(xiàn)腎臟病變，及時停藥。cd盡量避免兩個以上腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用，如氨基糖甙類合并頭孢菌素類。e腎衰嚴(yán)重者時需透析治療，以清除體內(nèi)蓄積的藥物和毒性代謝產(chǎn)物。（二）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥引起的的腎損害由于非甾體類抗炎（NSAIDs）藥適應(yīng)癥較廣、獲取方便，并且大多有效，故在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，該類藥物對腎臟的毒性作用也越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。1、發(fā)生機制干擾前列腺素合成NSAIDs化酶，從而抑制前列腺素的產(chǎn)生，使血管產(chǎn)生收縮效應(yīng)進(jìn)而影響腎血流灌注。介導(dǎo)炎性反應(yīng)NSAIDs性，趨化嗜酸性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。2、臨床表現(xiàn)：NSAIDsNSAIDs尚可產(chǎn)生間質(zhì)性腎炎，常以腎病性蛋白尿為先兆，多為慢性經(jīng)過，平均用5-6個月才發(fā)病，停藥一年以上方可好轉(zhuǎn)。此外長期濫用非那西丁還可引起腎乳頭壞死。3、腎臟病理：括間質(zhì)水腫和彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤，通常無嗜酸粒細(xì)胞浸潤。長期用藥所致腎病綜合癥者光鏡、免疫熒光和電鏡顯示類似微小病變型腎小球病變，但最突出的組織學(xué)改變依然限于間質(zhì)及小管。4、診斷在服用NSAIDs過程中出現(xiàn)急性或慢性腎功能不全、腎小管功能障礙、蛋白尿甚至腎病綜合征，應(yīng)高度懷疑NSAIDs誘發(fā)的腎損害，必要時行腎活檢以明確診斷。5、防治RAS如應(yīng)激狀態(tài)、嚴(yán)重感染等；④高腎素狀態(tài)和高血壓；⑤利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、氨基糖甙類抗生素應(yīng)用時；⑥老年人、高血鈉、高血鉀者。不用或少用NSAIDs。一旦明確腎損害由NSAIDs劑(ACEI)類藥物；④如出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全，可進(jìn)行替代治療；⑤對癥治療包括降壓、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。（三）抗腫瘤藥物引起的腎損害引起腎臟病變的抗腫瘤藥物主要有：烷化劑、代謝類、抗腫瘤抗生素、生物制劑等。(Cisplatin，PDD)為二價鉑金屬絡(luò)合物，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，廣泛用于治療常見的實體腫瘤。、臨床表現(xiàn)：可見管型尿、蛋白尿。通常在每次治療周期腎小球濾過率呈持續(xù)性下降．表現(xiàn)為氮質(zhì)1—2周，大多在停藥后可恢復(fù)，但也可β25臨床上往往無癥狀，很少需要治療。失鈉也常見于PDD治療的患者，可有細(xì)胞外容量降低的癥狀和體征，尿鈉增多。常。電鏡下顯示碎裂的、空泡樣線粒體及碎裂的微絨毛。、防治措施：①充分補液。②用藥時靜注甘露醇每日10g，并維持至用藥后6h其他利尿劑。③滴注藥物宜緩慢。④觀察尿—微球蛋白及N—乙酞—β—(NAG)變化，及早發(fā)現(xiàn)腎毒性，因兩者均可在血清肌酐增高前先升高。⑤近年來有作者認(rèn)為應(yīng)用鈣通道阻滯劑及卡托普利可減少化療藥物所致腎毒性。環(huán)磷酰(Cyclophosphamide，CTX) ’CTXCTX抑制劑。臨床表現(xiàn)：CTX對腎臟的直接毒性作用是導(dǎo)致水的排泄障礙，大劑量應(yīng)用（大于50mg／kg·day，用于骨髓移植）鈉增高，但血清加壓素水平正常。腎毒性作用一般在靜脈用藥后12h發(fā)生，停藥后癥狀緩解，可能系CTX使抗利尿激素作用增強所致。出血性膀胱炎為CTX的泌尿系并發(fā)癥，系CTX在代謝時產(chǎn)生丙烯醛刺激膀胱所致，出血性膀胱炎發(fā)生率為4％一36％，可發(fā)生于大劑量應(yīng)用CTX時，也可發(fā)生于低劑量口服維持治療過程中。表現(xiàn)為膀胱粘膜血管擴張、充血、出血；膀胱纖維化及容量縮小；膀胱輸尿管返流。(血性膀胱炎的發(fā)生率。3、甲氨蝶呤(MTX)MTX為葉酸拮抗劑，抑制四氫葉酸形成，從而干擾DNA生物合成，同時MTX(1)70mg／m2)(200時有明顯腎毒性，系MTX結(jié)晶沉淀于遠(yuǎn)端腎單位引起腎內(nèi)梗阻，并可致急性腎功能衰竭。MTX也可使腎小球入球小動脈收縮而造成腎小球濾過率下降，對小管也有直接毒性作用。(2)、防治措施：①大劑量應(yīng)用時．肌酐清除率必須大于70m1／(mjn．1．73m2)。②用藥前補液維持尿150ml以上，并用醋唑磺胺0.5g4次，使尿pH。③本藥忌與水楊酸、磺胺、苯妥英納和保泰松合用。④由于本藥與蛋白結(jié)合率高，經(jīng)膜交換困難．故應(yīng)用血透或腹透移除有困難，宜用血液灌流。(四)造影劑引起的腎損害(CAN)CAN指由造影劑引起的腎功能急驟下降。常用的造影劑一般均為高滲性．含碘量高達(dá)37脫水時該藥在腎內(nèi)濃度增高，可致腎損害而發(fā)生急性腎衰。高齡、血容量減少、心輸出量降低、使用大劑量造影劑、蛋白尿、肝功能不全、高尿酸血癥及多發(fā)性骨髓瘤均可使CAN發(fā)生的危險性升高。1、發(fā)生機制高滲造影劑后，來自近曲小管細(xì)胞的尿酶增多，提示造影劑對小管的直接損害作用?；盍蒜}依賴的血管收縮，從而使腎血流量減少，腎小球濾過率下降。、腎小管內(nèi)梗阻腎小管內(nèi)蛋白質(zhì)和尿酸沉淀所引起的梗阻也參與了造影劑腎損害。2、臨床表現(xiàn)24h7—10患者早期即可出現(xiàn)少尿．對袢利尿劑有抵抗性，也有非少尿者。大多數(shù)患者腎功能可自然恢復(fù)，10要透析治療，不可逆腎功能衰竭者少見，需要長期維持透析。尿液檢查可見尿中出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、管型及各種碎片，非特異性，與腎功能改變不相關(guān)。尿酸鹽結(jié)晶常見，大量蛋白尿不常見。應(yīng)用造影劑后24—48h為CAN的特征性表現(xiàn)。3、腎臟病理下溶酶體數(shù)明顯增多，線粒體腫脹、胞漿變性及溶解。4、防治措施CAN一旦發(fā)生，并無特異的治療方法，因此關(guān)鍵在于對高?；颊叻乐笴AN的發(fā)生。(1)造影。(2)．造影前避免脫水及其他腎毒性藥物的應(yīng)用。(3)．5％甘露醇500mI于造影劑注入后滴注，亦可應(yīng)用呋塞米：但對有腎功能不全者宜避免使用。(4)．如可能，造影劑的劑量宜降到最低。的副作用。急性腎衰的治療若發(fā)生急性腎衰則按腎衰處理，必要時透析治療。其他：應(yīng)用鈣通道阻滯劑及血管擴張劑（五）環(huán)孢素的腎毒性環(huán)孢素A(CsA))膜性及膜增殖性IgA等，腎毒性為其主要的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一。1、發(fā)生機制、腎血管收縮CsA腎小球濾過率下降，血尿素氯／肌酐升高，少尿，近曲小管重吸收鈉增加。上述改變乃腎血管收縮的結(jié)果。、腎小管細(xì)胞損傷CsA生障礙，通過細(xì)胞色素P450同工酶在小管局部產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，造成小管功能的缺陷。2、臨床表現(xiàn)、急性可逆性腎功能衰竭患者于應(yīng)用CsA后即可見尿酶增多及CSA植腎排異同時存在時，腎活檢有助于鑒別。、腎功能恢復(fù)延遲腎小管壞死、超急性排異外，往往與CsA起始劑量過大有關(guān)。、溶血性尿毒綜合征為CSA腎毒性的少見類型。約5％腎移植者于術(shù)后第一個月內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥、紅細(xì)胞破碎、急性腎衰及血小板減少，類似于溶血性尿毒綜合征的血栓性微血管病變。、慢性CSA相關(guān)性腎病應(yīng)用CSA需考慮慢性CsA相關(guān)性腎病之可能，腎移植者應(yīng)除外慢性移植腎排異。、高血壓和電解質(zhì)紊亂約70％一90％接受CsACsA普遍，若同時應(yīng)用氨基糖甙類抗生素，低鎂血癥更易發(fā)生。3、腎臟病理急性腎毒性可見急性小管壞死，包括小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)呈空泡樣變性和泡沫樣變．小管細(xì)胞壞死，上皮脫落。由于枸椽酸鈣結(jié)晶在小管腔及上皮細(xì)胞沉著而致小管微鈣化。小動脈中層有粘液樣改變，血管壁呈透明樣改變。腎間質(zhì)充血、水腫，伴淋巴細(xì)胞浸潤。腎小球見輕度系膜基質(zhì)增生。慢性腎毒性則腎小管％一20脈透明樣變性、硬化。4、防治措施盡可能減少供體腎熱缺血時間，減少移植后CsA腎毒性的易感因素。CsA200400μg／mlCsA用量，隨訪腎功能。腎移植后CsA150μmol/L左右時再用CsA較為安全。鈣通道阻滯劑可減少CsA腎毒性，并能增加CsA的免疫抑制效果。(4)．1，25(()H)2D3的應(yīng)用小劑量1，25(OH)2D3CsA用藥劑量減少至十分之一，而免疫抑制效能不變，從而降低CsA腎毒性。（六）中草藥的腎臟損害作用出現(xiàn)中藥濫用的現(xiàn)象。隨著中藥在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)用，某些中藥（如廣防巳、厚樸、關(guān)木通、雷公藤及生魚膽等）并發(fā)的腎損害已引起廣泛重視。1、發(fā)病機制中草藥導(dǎo)致腎損害的機制目前仍不明了?？赡苡幸韵聨追N機制：、中草藥的直接腎毒性作用如關(guān)木通及雷公藤等過量應(yīng)用可直接對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用質(zhì)性腎炎。子和生長因子。引起小管萎縮及間質(zhì)纖維化。2、臨床表現(xiàn)能衰竭，2/3病人有高血壓，而沒有明顯的蛋白尿，尿沉渣檢查常無任何異常發(fā)現(xiàn)。3、腎臟病理光鏡下，彌漫性腎間質(zhì)纖維化與腎小管萎縮或缺失，纖維化區(qū)域細(xì)胞成分不多；腎小球病變較輕，在、IgG、IgM和纖維蛋白原在大多數(shù)病例陰性。4、防治用中草藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，用藥過程中嚴(yán)密觀察腎損害等副作用，杜絕濫用中草藥，對已明確有腎損害的中草藥應(yīng)慎用或禁用。（七（aristolochicacid目前已明確含AA的中草藥有：馬兜鈴、天仙藤、關(guān)木通、青木香、廣防已、朱砂蓮、尋骨風(fēng)等等，其中以關(guān)木通的毒性最大?，F(xiàn)已知含AA的中成藥制劑有八正合劑、龍膽瀉肝丸、排石沖劑、甘露消毒丸、分清五淋丸、大黃清胃丸、八正散、當(dāng)歸四逆丸等。長期服用以上成藥，均有造成慢性腎損害的可能。1、發(fā)病機制馬兜鈴酸引起腎小管上皮細(xì)胞壞死和凋亡，并進(jìn)而導(dǎo)致間質(zhì)纖維化及瘢痕形成。馬兜鈴酸直接刺激纖維細(xì)胞增生或使其活性增強，而導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。萎縮及間質(zhì)纖維化。關(guān)。2、臨床表現(xiàn)短時大劑量服藥者表現(xiàn)為少尿性或非少尿性ARF，多數(shù)迅速發(fā)展為。持續(xù)小劑量服用者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)入氮質(zhì)血癥期，即使終止服藥，腎損害仍持續(xù)進(jìn)展。常有近段或遠(yuǎn)端腎小管功能障礙，表現(xiàn)為腎性糖少量RBCWBC及管型。患者常有中度貧血，出現(xiàn)較早。約半數(shù)病人有輕、中度高血壓。短時間大劑量者常伴有惡心、嘔吐、肝功能損害，血小板減少。長期小劑量者可伴發(fā)泌尿系移行上皮細(xì)胞癌。3、腎臟病理：主要呈進(jìn)行性小細(xì)胞性間質(zhì)纖維化。光鏡下臨床呈急性腎衰者表現(xiàn)為刷狀緣脫落，有的僅殘留腎小管基底膜。間質(zhì)水腫，少量炎癥細(xì)胞浸潤。腎小球大致正?；騼H有輕度系膜增生。小動脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫。慢性者可見廣泛性小細(xì)胞性腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮或消失。腎小球病變相對較輕，多數(shù)腎小球有缺血改變，毛細(xì)血管袢塌陷，基底膜皺縮，小葉間動脈、入球動脈管壁增厚、管腔狹窄。電鏡下急性者可見小管上皮細(xì)胞微絨毛脫落、線粒體腫脹、線粒體嵴消失、細(xì)胞器崩解、基底膜裸露。免疫熒光常為陰性。4、防治措施：目前尚無明確有效的治療方法。故應(yīng)以預(yù)防為主，嚴(yán)格掌握中藥適應(yīng)征，盡量避免應(yīng)用含馬兜鈴酸的中草藥及中成藥。馬兜玲酸腎病是近幾年才發(fā)現(xiàn)的，研究者已經(jīng)對該病的治療進(jìn)行了初步探索，有報道在急性或慢性馬兜玲酸腎病早期，可口服潑尼松30—40mg/3101緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程，但其遠(yuǎn)期療效尚須進(jìn)一步觀察三、腎功能不全病人用藥調(diào)整方法腎功能不全病人體內(nèi)藥物的代謝和排泄過程與正常人不同：在藥物分解代謝方面常表現(xiàn)氧化過程升高或正常，還原過程降低，乙酰化過程正?；蚪档?，水解過程則降低。在藥物排泄方面，腎臟排泄藥物速度除了少數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物為無毒物質(zhì)，一般大多數(shù)藥物若按正常量給藥均可能對腎臟造成損害，故需根據(jù)腎功能減退的嚴(yán)重程度來調(diào)整給藥劑量。腎功能減退病人在選用腎臟毒性較大或主要經(jīng)過腎臟排泄的藥物時，給藥方案應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，調(diào)整藥物的方法包括：1、減量法：即給藥的初始量不變，用藥間期不變，但維持量減少；2物劑量不變，但延長用藥間期。腎功能不全時藥物的具體劑量及應(yīng)用方法，除直接通過藥物表或列線圖來檢索外，也可應(yīng)用下列方法粗略地推算。(一)、按照腎功能損害程度，粗略估計經(jīng)腎排泄藥物的用量：按腎功能損害程度估計藥物用量腎功能Ccr 40-60ml/min 10-40ml/min<10ml/minScr 177μmol/L 177-884μmol/L>884μmol/LBun 7.1mmol/L 7.1-21.4mmol/L>21.4mmol/L藥物用量)正常量的 75%-100% 50-75%、應(yīng)用病人血肌酐值(scr)推算的公式25-50%1、減量法的藥物劑量計算公式病人所需藥物劑量＝(mg)/2、延長間期法的用藥間期計算公式病人用藥間期＝(h)3、減量十延長間期法1.5個藥物半衰期給藥一次，每次給正常量的1/2，以確保血中藥物濃度在其高峰濃度與1/2高峰濃度的范圍之間而保證療效。(三)、應(yīng)用病人肌酐清除率(Ccr)來推算的公式這類公式一般比用肌酐來推算的公式精確但較復(fù)雜且須知道藥物每小時排泄常數(shù)正常人非腎與經(jīng)腎排泄的分(a，b)及正常藥物半衰)。具體計算方法列舉如下： ‘1、減量法的藥物劑量計算公式正常人的劑量×(a+b)×Ccr/正常人藥物排泄常數(shù)2、延長間期法的用藥間期計算病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血中藥物半衰期=正常人用藥間期×69.3/(a+b)×Ccr(病人)(四)、應(yīng)用腎衰藥物諾模圖(RenaLfailuredrugnomogram)調(diào)節(jié)用藥方案腎功能不全病人應(yīng)用藥物治療時，其血中濃度應(yīng)當(dāng)同正常腎功能時的濃度相同，以起治療作用。血中藥物的濃度C能處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)有兩個決定因素：單位時間內(nèi)進(jìn)入血中的藥物量R(呈正比)和單位時間內(nèi)從血中清除量C(呈反比)。即：pRi／Cpi＝C＝R/CP或Ri/RCpi/CP=KN N N N式中i代表腎功能不全病人，而N代表腎功能正常者，K為清除常數(shù)，通常用其百分?jǐn)?shù)來表示稱為消除分?jǐn)?shù)F,即F=K×100%(F(F)之和，即r nrF=F+F(%)r nr無尿病人經(jīng)腎消除分?jǐn)?shù)為0即F=0，此時的血漿消除分?jǐn)?shù)等于非腎消除分?jǐn)?shù)稱為Fo，如果經(jīng)腎r消除分?jǐn)?shù)與腎功能(Ccr)成比例，則于腎衰藥物諾模圖上可通過Fo與正常血漿消除分?jǐn)?shù)劃一聯(lián)線,“F”FoRDT(R=D/T),可得下式：F=Ri/R=(Di/Ti)/(D/T)=DiT/DTiN N N N N故病人服藥間期不變，即Ti=TDi=D；服藥量不變時，即Di=DTi=T/F。服藥量與N N N N間隔都要改成新的劑量d與t,可先計算出每小時服藥量后再乘以t即d=D×F×t/Ti(間隔t小時服藥N量)Ccr甚至測定血中濃度來調(diào)節(jié)才更為安全。參考文獻(xiàn)1、JongeMG,VerveijJ,etal.Renaltoxicitiesofchemotherapy.SeminOncol.2006;33(1):68-73.2、Schetz M, Dasta J, Goldstein S, et al. 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