小兒腹腔鏡麻醉的相關(guān)問題

目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點ACASE目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點我院的兒童腹腔鏡手術(shù)目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

適應(yīng)癥疝囊及鞘狀突結(jié)扎闌尾切除輔助巨結(jié)腸根治膽囊切除膽總管擴(kuò)張根治幽門環(huán)肌切開Meckel憩室切除脾切除腸套復(fù)位精索靜脈曲張切除胃底折疊腎臟手術(shù)(卵巢囊腫切除目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

腹腔鏡診斷肝、脾、腸活檢膽管造影腫瘤活檢

腹股溝探查

腹腔探查其他尚未開展目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

生理功能的影響--呼吸功能人工氣腹CO2優(yōu)點：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少發(fā)生氣栓。缺點：包括呼吸動力學(xué)改變﹑肺循環(huán)功能影響，腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

生理功能的影響--呼吸功能肺順應(yīng)性和功能殘氣量CO2內(nèi)環(huán)境對氧合的影響目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響--呼吸功能膈肌上移，可使小兒肺順應(yīng)性和功能殘氣量降低20%－50％。功能殘氣量降低幅度與體形有關(guān)，肥胖患兒可達(dá)50%體位：有實驗證明平臥時腹腔充氣肺順應(yīng)性即時降低約43％，頭高位時即時降低32％-48％肺順應(yīng)性和功能殘氣量目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響--呼吸功能CO2內(nèi)環(huán)境致V/Q比例失調(diào)，生理死腔增加引起高碳酸血癥小兒氣腹初期30分鐘，肺內(nèi)CO2量增加約30%，潮氣量需要增加12%～16%才能維持PaCO2正常PETCO2監(jiān)測可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3～6mmHg目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響--呼吸功能

當(dāng)心臟指數(shù)降低，影響氧運輸伴有乳酸性酸中毒時，會影響動脈血氧合，SpO2可明顯降低。對氧合的影響目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點生理功能的影響—循環(huán)功能氣腹初期平均動脈壓增加，心排血量下降，心臟后負(fù)荷及左室壁壓力增加，體循環(huán)血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復(fù)（體位，腹內(nèi)壓增高，神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，CO2吸收等協(xié)同作用）氣腹后短期內(nèi)腎上腺素、去甲腺上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點長時間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發(fā)生高碳酸血癥高碳酸血癥使平均動脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環(huán)血管阻力下降，表明CO2有直接血管擴(kuò)張作用及刺激交感神經(jīng)作用。目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點對肝、腎、腦循環(huán)的影響門靜脈血流量隨腹內(nèi)壓增高進(jìn)行性降低門靜脈壓力以及門脈－肝內(nèi)血流阻力進(jìn)行性上升氣腹壓力為20mmHg時，小兒腎血流及腎小球濾過率僅為基礎(chǔ)值的21%-23%，腎血管阻力增加55%，40mmHg時僅為7％，基本無尿，而12-16mmHg的氣腹壓力對小兒腎功能的影響輕微目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點對肝、腎、腦循環(huán)的影響氣腹導(dǎo)致腦血流量增加，流速增快，顱內(nèi)壓及腦脊液壓力上升，可能與氣腹壓力及體內(nèi)CO2水平有關(guān)。目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉方式氣管內(nèi)全麻可復(fù)合硬膜外或骶管麻醉目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉原則快速、短效、安全能解除人工氣腹造成的不適盡可能避免或減輕二氧化碳?xì)飧剐陨碜兓g(shù)后患兒能盡早康復(fù)目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

麻醉處理--術(shù)前用藥及誘導(dǎo)

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，合并呼吸道感染者，除急癥外延期手術(shù)術(shù)前用藥：

阿托品0.02mg/kg誘導(dǎo)：丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。

維持：吸入安氟醚或異氟醚維持麻醉目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點呼吸參數(shù)VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E為1：1.5～2.0根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理--常規(guī)監(jiān)測HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、體溫氣腹前、氣腹后5min、15min、放氣后5min及必要時監(jiān)測動脈血氣。小兒腹腔鏡氣腹壓力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理--氣腹建立氣腹前適當(dāng)補(bǔ)液，先給10-20ml/kg使用較低的氣腹壓，避免快速充氣引起心律失常加強(qiáng)監(jiān)測目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉注意事項循環(huán)呼吸穩(wěn)定防治并發(fā)癥目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理—對循環(huán)影響直接壓迫心臟，造成心臟舒張障礙胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流降低壓迫腹主動脈及交感神經(jīng)使血管收縮，氣腹使心搏出量減少，以增加末梢血管阻力來維持血壓腹內(nèi)壓升高，通過迷走神經(jīng)反射可引起心率減慢目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理—循環(huán)對心功能較差的患兒應(yīng)避免應(yīng)用直接抑制心肌的麻醉藥物，選擇擴(kuò)血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致心動過緩目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉管理—呼吸嬰幼兒呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸運動依靠膈肌的升降來維持。氣腹使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，潮氣量顯著降低，通氣受限腹膜面積相對較大，高碳酸血癥目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥氣栓皮下氣腫氣胸縱隔與心包積氣胃內(nèi)容物誤吸目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—氣栓實驗證明CO21.5ml/min、空氣0.3ml/min緩慢注入靜脈不會引起任何表現(xiàn)，可以經(jīng)肺泡毛細(xì)血管膜吸收大量CO2氣團(tuán)進(jìn)入肺動脈可引起肺栓塞，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血壓急劇下降、急性肺高壓、PETCO2突然下降或為零、右心衰致心跳驟停，胸前壁聽診聞及水車樣雜音。處理：頭低左側(cè)位，中心靜脈置管抽出氣栓，心跳驟停病人行心肺復(fù)蘇。目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫

一般發(fā)生在充氣后30min左右當(dāng)出現(xiàn)PETCO2升高經(jīng)過度通氣不能下降，以及SpO2下降，同時存在頸部、胸壁有氣腫，觸診捻發(fā)感，按壓皮膚凹陷時應(yīng)考慮皮下氣腫。多數(shù)是由于建立人工氣腹時，穿刺針針尖仍停留在腹壁組織中，氣體注入到腹壁之間的空隙所致。目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫處理：先排除氣胸、縱隔與心包積氣，皮下氣腫患兒使用粗針排氣，過度通氣。術(shù)畢應(yīng)在PaCO2恢復(fù)正常后再拔除氣管導(dǎo)管。目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—氣胸

由于小兒膈肌裂孔存在，手術(shù)撕裂等因素可導(dǎo)致腹腔CO2進(jìn)入胸腔術(shù)中CO2氣腹時間過長，為保證通氣量而增大壓力造成張力性氣胸主要表現(xiàn)為SpO2下降，氣胸側(cè)呼吸音降低，同時可能伴有皮下氣腫。大量氣胸或出現(xiàn)低氧血癥時立即應(yīng)解除氣腹，同時施行胸腔閉式引流。目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—縱隔與心包積氣

考慮患兒有氣胸可能時應(yīng)常規(guī)術(shù)中攝片，往往可以發(fā)現(xiàn)縱隔與心包積氣。必要時可以心包穿刺或胸骨上凹皮膚穿刺。目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點麻醉處理—并發(fā)癥—胃內(nèi)容物誤吸預(yù)防術(shù)前應(yīng)禁食6小時以上，術(shù)中持續(xù)胃管吸引。

目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

手術(shù)時間手術(shù)種類并發(fā)癥對機(jī)體的影響挑戰(zhàn)目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

手術(shù)難度增加種類增多膽總管囊腫切除,肝總管空腸Roux-Y吻合切除吻合游離、縫扎切除

闌尾炎先天性巨結(jié)腸先天性膽總管囊腫難度時間隱睪、疝氣及鞘膜積液目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點whatisyourChoice?EtCO2

及PACO2呼吸機(jī)模式及相關(guān)參數(shù)氣腹喉罩或氣管插管目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點

氣腹>1小時，高碳酸血癥形成，需要提高60%的分鐘通氣量才能使二氧化碳到達(dá)正常水平

交感神經(jīng)系統(tǒng)—血壓增高，心率增快，心率不齊

氣栓腹內(nèi)壓(IAP，Intra-abdominalPressure）氣腹目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點氣腹

對新生小豬給予15mmHg以下的IAP，對循環(huán)影響很小。超過這個水平，比如IAP=20mmHg,心臟排血指數(shù)下降到基礎(chǔ)值的55%，IAP=30mmHg，心臟排血指數(shù)下降到基礎(chǔ)水平的38%

對新生羊羔給予25mmHg的IAP，腎臟、肝臟和腸血流降低35%[1]LynchFP,OchiT,ScullyJM,etal:Cardiovasculareffectsofincreasedintra-abdominalpressureinnewbornpiglets.JPediatrSurg9:621,1974[2]MaseySA,KoehlerRC,BuckJR,etal:Effectofabdominaldistentiononcentralandregionalhemodynamicsinneonatallambs.PediatrRes19:1244,1985目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點Sakka等對8例2-6歲的健康男孩在仰臥位給予12mmHg的IAP，心臟指數(shù)減少了13%；IAP=6mmHg，對心血管參數(shù)沒有影響Hising等對126例11月-13歲兒童行腹腔鏡腹股溝檢查，IAP=10mmHg，頭低腳高位，

未發(fā)現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)變化。[1]SakkaSG,HuettemannE,PetratG,etal:Transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopichemiorrhaphyinsmallchildren.BrJAnaesth84:330,2000[2]HsingC-H,HseuSS,TsaiSK,eta1ThephysiologicaleffectofC02pneumoperitoneuminpediatriclaparoscopy.ActaAnaesthesiolSin33:1,1995氣腹目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點12例6到30月男孩，給予10mmHg氣腹,心功能（主動脈血流、每搏量）降低67%，體循環(huán)阻力增加162%。

GueugniaudP-Y,AbisserorM,MoussaM,eta.Thehemodynamiceffectsofpneumoperitoneumduringlaparoscopicsurgeryinhealthyinfants:Assessmentbycontinuousesophagealaorticbloodflowecho-Doppler.AnesthAnalg86290,1998氣腹目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點Tobias對53例1月-7歲兒童行腹股溝腹腔鏡檢查，IAP=15mmHg,氣道峰壓平均增加3cmH20(最高7cmH20),ETCO2

增加7mmHg（最高11mmHg），手術(shù)結(jié)束后10分鐘恢復(fù)正常水平。對血流動力學(xué)影響不大。氣腹TobiasJDAnestheticconsiderationsforlaparoscopyinchildren.SeminLaparoscSurg5:60,1998目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點Hising對126個兒童研究報道，頭低腳高位，IAP=10mmHg,氣道壓和ETCO2增加約20%。[2]HsingC-H,HseuSS,TsaiSK,eta1ThephysiologicaleffectofC02pneumoperitoneuminpediatriclaparoscopy.ActaAnaesthesiolSin33:1,1995氣腹目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點IAP在6mmHg對兒童腹腔鏡手術(shù)無潛在風(fēng)險SGSakka,

EHuettemann.Transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopicherniorrhaphyinsmallchildren..Br.J.Anaesth.

(2000)

84

(3):330-334.目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點.BritishJournalofAnaesthesia97(2):215–19(2006)目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點inchildrenafter10–20minoflaparoscopy,10–20%ofexpiredCO2isderivedfromtheabsorptionofexogenousCO2,andthatexogenousCO2continuestobeeliminatedforupto30minafterdesufflation.目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點呼吸模式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)（1）潮氣量和通氣量：潮氣量10～15ml／kg，分鐘通氣量100～200ml／kg。

注意，在小兒機(jī)械通氣中風(fēng)箱所給的潮氣量遠(yuǎn)大于患兒實際的潮氣量，故風(fēng)箱所示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當(dāng)應(yīng)以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結(jié)合PetCO2或PaCO2來確定；（2）吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在12～20CmH2O，最大不得超過30cmH2O；（3）呼吸頻率和吸呼時間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至20～25次／分，吸呼時間比值為1:1.5，新生兒可調(diào)至1:1小兒麻醉氣道和呼吸管理指南---中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十二點（4）吸入氧濃度（FiO2）：一般主張F(tuán)iO20.8～1.0時不超過6小時，F(xiàn)iO20.6～0.8時不超過12～24小時；（5）定容型呼吸機(jī)，一般用于體重15Kg以上的小兒。使用時應(yīng)特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷。（6）定壓型呼吸機(jī)，體重10Kg以下的小兒常用，尤其