血小板聚集與臨床應(yīng)用

血小板聚集與臨床應(yīng)用第一頁，共49頁。再認(rèn)識血小板血小板聚集的病理生理血小板聚集的測定方法血小板聚集的臨床應(yīng)用影響血小板聚集的藥物血小板聚集與臨床應(yīng)用2023/5/182第二頁，共49頁。血小板2023/5/183第三頁，共49頁。血小板血小板是骨髓中巨核細(xì)胞質(zhì)脫落下來的小塊，故無細(xì)胞核，表面有完整的細(xì)胞膜。血小板體積小，直經(jīng)為2～4微米，呈雙凸圓盤狀。易受機(jī)械、化學(xué)刺激，此時(shí)便伸出突起，呈不規(guī)則形。2023/5/184第四頁，共49頁。在血液中，血小板是最小的有形細(xì)胞。血小板在電子顯微鏡下像橄欖形盤狀．也有梭形或不規(guī)則形，電鏡下血小板的膜表面有糖衣，能吸附血漿蛋白和凝血因子。正常人血液中血小板計(jì)數(shù)為(100～300)×109/L三分之一的血小板平時(shí)貯存在脾臟中。2023/5/185第五頁，共49頁。血小板形態(tài)2023/5/186第六頁，共49頁。血小板功能血小板的主要功能是凝血和止血作用，修補(bǔ)破損的血管。血小板和血液中的其他凝血物質(zhì)——鈣離子和凝血酶等，在破損的血管壁上聚集成團(tuán)，形成血栓，堵塞破損的傷口和血管。血小板還能釋放腎上腺素，引起血管收縮，促進(jìn)止血。有保護(hù)血管內(nèi)皮、參與內(nèi)皮修復(fù)、防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。2023/5/187第七頁，共49頁。血液中的血小板數(shù)低于10萬/μ1(100×109/L)為血小板減少，低于5萬/μL(50×109/L)則有出血危險(xiǎn)。靜息血小板的壽命平均為7～14天。循環(huán)血小板的壽命平均是5～9天。2023/5/188第八頁，共49頁。血小板聚集的病理生理

2023/5/189第九頁，共49頁。血小板聚集（plateletaggregation,PAgT）是指血小板與血小板之間的相互粘附，活化的血小板相互作用聚集成團(tuán)的生理（病理）特征。2023/5/1810第十頁，共49頁。血小板的主要功能凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)。血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。2023/5/1811第十一頁，共49頁。當(dāng)血管受損害或破裂時(shí)，血小板受刺激，由靜止相變?yōu)闄C(jī)能相，迅即發(fā)生變形，表面粘度增大，凝聚成團(tuán)。在表面第Ⅲ因子的作用下，使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟?，后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細(xì)胞共同形成凝血塊止血。2023/5/1812第十二頁，共49頁。ADP、腎上腺素、凝血酶和膠原等都是血小板的致聚劑。不同的致聚劑引起的聚集過程表現(xiàn)有所不同。激活的血小板中，血小板膜里的花生四烯酸游離出來，最后在不同酶的作用下，形成血栓烷A2（TXA2）。血栓烷A2是迄今已知的最強(qiáng)的致聚劑。內(nèi)皮細(xì)胞釋放的前列腺素I2（PGI2）可通過激活腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)腺苷酸（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集。

2023/5/1813第十三頁，共49頁。影響血小板聚集的作用靶點(diǎn)2023/5/1814第十四頁，共49頁。血小板聚集是指活化的血小板導(dǎo)致粘附的血小板之間聚集成團(tuán)的特性。血小板聚集功能主要與血小板膜GPⅡb／Ⅲa、Ⅰb、血漿纖維蛋白原及細(xì)胞外鈣離子等有關(guān)。

2023/5/1815第十五頁，共49頁。動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈疾病，CAD和急性心肌梗死腦血管疾病和中風(fēng)（腦血管意外）周圍動(dòng)脈閉塞性疾病（PAOD）糖尿病導(dǎo)致血小板聚集的病理因素2023/5/1816第十六頁，共49頁。血小板在執(zhí)行生理性止血的同時(shí)，也在病理性血栓形成過程中起重作用。血小板功能檢測對于臨床相關(guān)疾病的診斷和抗血小板藥物的篩選及相關(guān)研究有著重要的意義。2023/5/1817第十七頁，共49頁。血小板聚集的測定方法2023/5/1818第十八頁，共49頁。血小板聚集的測定肉眼或鏡下檢查法PRP比濁法：①去除紅細(xì)胞不能完全反映體內(nèi)血細(xì)胞間相互作用；②對小血小板聚集物形成不敏感，只能測量大血小板聚集團(tuán)；③血液采集與分離誘導(dǎo)劑質(zhì)量濃度影響準(zhǔn)確性。全血電阻抗法體外血小板聚集測定法剪切誘導(dǎo)血小板聚集測定法散射性粒子檢測法微量板滴定法血小板功能分析儀(自動(dòng)化儀器的應(yīng)用，可解決困擾多年的PAgT操作步驟多，結(jié)果重復(fù)性差問題。)

廖福龍,李斌,焦立公等.血小板聚集檢測方法新進(jìn)展.中國血液流變學(xué)雜志,2000;10:1-32023/5/1819第十九頁，共49頁。2023/5/1820第二十頁，共49頁。血液流變學(xué)可視化檢測儀2023/5/1821第二十一頁，共49頁。測定血小板聚集的方法2023/5/1822第二十二頁，共49頁。血小板聚集-比濁法在富含血小板的血漿（PRP）或全血（WB）中，加入致聚劑（亦稱誘導(dǎo)劑）連續(xù)攪拌能誘發(fā)血小板聚集?？焖?，經(jīng)濟(jì)，操作簡單，高度敏感的特性，應(yīng)用廣泛。2023/5/1823第二十三頁，共49頁。血小板聚集-誘導(dǎo)劑二磷酸腺苷（ADP）膠原（COLL）花生四烯酸（AA）

瑞斯托霉素（RIS）腎上腺素（Ad）2023/5/1824第二十四頁，共49頁。采血注意事項(xiàng)總原則采血要順利，不可反復(fù)穿刺。標(biāo)本從采集到操作完成在3小時(shí)內(nèi)完成，放置過久降低血小板的聚集強(qiáng)度和速度。用凝血藍(lán)帽的抗凝管采血4毫升分兩管，立即輕輕顛倒混勻至少3-5次。用3.2%的枸櫞酸鈉按和血液1：9混合。2023/5/1825第二十五頁，共49頁。采血注意事項(xiàng)飲食，采血前須空腹或12小時(shí)內(nèi)未進(jìn)高脂食物。煙酒，采血前12小時(shí)內(nèi)禁用煙酒。藥物，一周內(nèi)不用阿司匹林類藥物。三天內(nèi)不用影響血小板功能的藥物，如潘生丁、消炎痛、維生素E、維生素B6、氨茶堿、血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、硝酸甘油、亞硝酸鈉)、心得安、速尿、利尿酸、氨丙嗪、非那根、苯海拉明、安妥明、青霉素、羧芐青霉素、呋喃坦丁、蝮蛇類降纖藥（Svate）、丹參、川芎、赤芍、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀中藥等。采血前需處于安靜狀態(tài),運(yùn)動(dòng)可使血小板激活。注意年齡、經(jīng)期、妊娠期等生理因素的影響。月經(jīng)和妊娠，雌激素對聚集和釋放功能有影響。2023/5/1826第二十六頁，共49頁。聚集性增高：糖尿病、高血壓、冠心病、急性心肌梗塞、高β脂蛋白血癥等。缺血性腦血管疾病（腦卒中）。手術(shù)后、靜脈注射葡萄糖后、高脂飲食及吸煙后。多發(fā)性硬化癥、靜脈血栓形成。2023/5/1827第二十七頁，共49頁。聚集性減低：見于血小板無力癥，輕型血小板??；膠原無效性血小板?。z原誘導(dǎo)聚集消失）；巨大血小板綜合征（瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集消失，其他誘導(dǎo)聚集正常）繼發(fā)性血小板功能障礙性疾?。ㄈ缒蚨景Y、ITP、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥）2023/5/1828第二十八頁，共49頁。使用某些抗血小板藥物后（如阿司匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛、右旋糖苷等）放射性損傷（腎上腺素及膠原誘導(dǎo)聚集消失，ADP誘導(dǎo)聚集減弱）。2023/5/1829第二十九頁，共49頁。開申請單的注意事項(xiàng)申請單應(yīng)注明疾病的診斷。如使用抗血小板藥物，應(yīng)注明使用類型，劑量，如結(jié)果與臨床不符，請及時(shí)聯(lián)系，進(jìn)行重采血，復(fù)測，找出原因。2023/5/1830第三十頁，共49頁。血小板聚集的臨床應(yīng)用2023/5/1831第三十一頁，共49頁?？捎糜谌巳旱慕】挡轶w，篩檢出血小板聚集高凝的病人，可與血脂、血糖和血液黏度等一樣進(jìn)行常規(guī)檢查，臨床醫(yī)生根據(jù)臨床綜合分析給與降脂、降糖，應(yīng)用抗血小板藥物，（臨床已證明抗血小板的藥物能明顯的降低冠心病，腦血管疾病，及周圍性動(dòng)脈血栓形成的發(fā)病率。）中醫(yī)藥的活血化瘀治療。常規(guī)檢測2023/5/1832第三十二頁，共49頁。血小板聚集與相關(guān)疾病高血壓，糖尿病，腦血管疾病，高血脂，缺血性腦病，腎病綜合癥，妊娠高血壓等應(yīng)定期檢測。術(shù)前檢測。當(dāng)血小板聚集明顯降低，或服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物時(shí)，若血小板聚集的明顯降低則術(shù)中有出血的風(fēng)險(xiǎn)。介入治療后的血小板定期檢測，指導(dǎo)臨床用藥。2023/5/1833第三十三頁，共49頁。ACS患者介入術(shù)后血小板聚集比較

2023/5/1834第三十四頁，共49頁。血小板聚集率是血小板功能的一個(gè)檢測指標(biāo)。血小板聚集率升高時(shí)，血小板容易聚集形成血栓，其數(shù)值越高，形成血栓的可能越大。在形成血栓的同時(shí)，TXA2（血栓素2），還引起冠狀動(dòng)脈痙攣，使心機(jī)微循環(huán)發(fā)生障礙。2023/5/1835第三十五頁，共49頁。在動(dòng)脈硬化、冠心病、腦血栓、高血壓、糖尿病等血栓性疾病中，血小板聚集率往往會(huì)升高。急性冠脈綜合征（ACS）。通過治療，血小板聚集率降低時(shí)，不但可抑制血栓形成，還會(huì)使已形成的血栓溶解，因此測定血小板聚集率可以有觀察療效、篩查藥物的作用。2023/5/1836第三十六頁，共49頁。體內(nèi)體積較大的血小板增多，功能趨于活躍、致密小體含量高，大量釋放ADP、腎上腺素和血栓素等因子促使血小板聚集率升高。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，產(chǎn)生血小板活化因子，減少生成PGI2（前列環(huán)素）。同時(shí)其表面ADP酶生成減少，引起ADP滅活減少，致使血小板聚集率水平升高。血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的具有抗血小板聚集功能的NO減少，血管內(nèi)膜損傷、血流受阻、局部血管壁切應(yīng)力增高，導(dǎo)致血小板活化。2023/5/1837第三十七頁，共49頁。對于目前沒有這類疾病的血小板聚集率增高者（血栓前狀態(tài)）來說，這一指標(biāo)可作為預(yù)測這些疾病發(fā)生的重要參考指標(biāo)，如果根據(jù)指標(biāo)的提示采取合理的治療措施，則有預(yù)防這類疾病發(fā)生的可能。亞健康血栓前狀態(tài)未病防治2023/5/1838第三十八頁，共49頁。臨床適應(yīng)癥的總結(jié)可用于人群的健康查體中醫(yī)藥的活血化瘀治療術(shù)前檢測。介入治療后第三十九頁，共49頁?？偨Y(jié)三高患者。在動(dòng)脈硬化、冠心病、腦血栓、高血壓、糖尿病等血栓性疾病中亞健康狀態(tài)第四十頁，共49頁。影響血小板聚集的藥物2023/5/1841第四十一頁，共49頁?？寡“逅幬锏姆诸?/p>

抑制花生四烯酸代謝的藥物：磷酯酶A2抑制劑，阿托品，氫化可的松等。環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林，吲哚美辛，保泰松。磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑雙嘧達(dá)莫，茶堿。ADP受體拮抗劑：氯吡格雷，噻氯匹定，腺苷。腎上腺素受體拮抗劑：酚妥拉明，普萘洛爾。凝血酶拮抗劑：肝素。2023/5/1842第四十二頁，共49頁。作用于不同靶點(diǎn)的抗血小板聚集藥物2023/5/1843第四十三頁，共49頁。氯吡格雷及其治療建議

噻吩吡啶類藥物（噻氯匹定和氯吡格雷）為血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，不可逆地抑制血小板ADP受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集。氯吡格雷的耐受性更好，安全且服藥方便，骨髓毒性較低，基本取代噻氯匹定?！堵冗粮窭紫嚓P(guān)中國專家共識推薦》《中華內(nèi)科雜志》2009，9（48）：793-798。2023/5/1844第四十四頁，共49頁?！堵冗粮窭紫嚓P(guān)中國專家共識推薦》《中華內(nèi)科雜志》2009，9（48）：793-798。主要不良反應(yīng)為出血（嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為1.4%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)患者有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。氯吡格雷導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜的發(fā)生率明顯低于噻氯匹定，無需常規(guī)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。國外報(bào)道了11例服用氯吡格雷患者發(fā)生嚴(yán)重血栓性血小板減少性紫癜，均在用藥后14d內(nèi)發(fā)生，其中10例患者需要進(jìn)行血漿置