王高華-精神科在綜合醫(yī)院的地位與作用2010-11-12

王高華--精神科在綜合醫(yī)院的地位與作用2010-11-12第一頁，共94頁。一、概述第二頁，共94頁。我國精神疾病現(xiàn)狀1、精神疾病患者數(shù)量大目前共有精神病患者1600萬人每年約25萬人死于自殺，自殺未遂者不少于200萬人17歲以下的3.4億兒童和青少年中，約3000萬人受到情緒障礙和心理行為問題困擾老年期精神障礙、酒精與麻醉藥品濫用等問題明顯增多婦女、受災(zāi)群體等人群中的精神疾病和心理行為問題不容忽視第三頁，共94頁。我國精神疾病現(xiàn)狀2、精神疾病負(fù)擔(dān)重精神障礙占20%，居首位據(jù)預(yù)測(cè)2020年將上升至25％女性15.9%加上自殺20.0%

男性12.6%加上自殺15.4%疾病負(fù)擔(dān)的病種主要病種：抑郁癥、

自殺(傷)、雙相疾病、

分裂癥、強(qiáng)迫癥次要病種：

酒依賴、癡呆、驚恐、癲癇

第四頁，共94頁。我國精神疾病現(xiàn)狀3、發(fā)病率上升50年代－2.7%1982年－12.96％（全國12個(gè)地區(qū)流調(diào)）1993年－13.47％第五頁，共94頁。綜合性醫(yī)院與?？漆t(yī)院精神科總床位不宜繼續(xù)擴(kuò)大長期并存與相互依賴相互競(jìng)爭(zhēng)與和諧發(fā)展神經(jīng)內(nèi)科與精神醫(yī)學(xué)心理咨詢與精神醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生發(fā)展是硬道理第六頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)范圍

各科軀體疾病所伴發(fā)或所致的精神障礙心理生理疾病以各種軀體不適為主訴的心理或功能障礙心身疾病不良生活方式與行為所致障礙特殊問題的處理（如自殺、慢性疼痛、獲得性兔疫缺陷綜合征、酒精中毒、藥物依賴等）臨床各科室患者在診治過程中所發(fā)生的心理反應(yīng)第七頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀1、精神障礙識(shí)別率低國際內(nèi)科醫(yī)生平均水平——48.9％我國內(nèi)科醫(yī)生——15.9％

（肖世富等,1997年）抑郁癥識(shí)別率低

第八頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀2、會(huì)診率低，絕大多數(shù)患者沒有得到精神治療回顧性分析3年內(nèi)綜合性醫(yī)院精神科會(huì)診情況:總會(huì)診率僅有0.6％（趙旭東等，1998年）對(duì)綜合性醫(yī)院臨床科室請(qǐng)精神科會(huì)診及住院病人的精神狀況進(jìn)行調(diào)查：(王皋茂等，2010年)會(huì)診率逐年增加2006~2008年間申請(qǐng)精神科會(huì)診的年會(huì)診率分別為0·65%、0·81%、0·89%診斷及處置方面,非精神科醫(yī)師對(duì)精神疾病的實(shí)際診斷率為20·9%,診斷符合率為36·1%,未給予處理者占會(huì)診人數(shù)的72·7%第九頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀3、精神障礙會(huì)診、治療范圍狹窄以下精神問題涉及較少心身疾病、自殺、慢性疼痛、獲得性兔疫缺陷綜合征、酒精中毒、藥物依賴等特殊問題的處理臨床各科室患者在診治過程中所發(fā)生的心理反應(yīng)心理干預(yù)較少第十頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀4、治療欠缺治療方法缺乏針對(duì)性精神藥物應(yīng)用劑量不合適為病人提供的信息不恰當(dāng)治療方法缺乏針對(duì)性沒有足夠治療后隨訪或跟進(jìn)因而有可能延誤病情、錯(cuò)過了診治的較好時(shí)機(jī)，同時(shí)也增加不必要額外醫(yī)療費(fèi)第十一頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀原因設(shè)置有精神科的綜合性醫(yī)院較少精神醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)各科的聯(lián)系相對(duì)疏遠(yuǎn)由于距離遠(yuǎn)，精神?？婆c其他綜合醫(yī)院的會(huì)診聯(lián)絡(luò)醫(yī)學(xué)實(shí)施難度較大綜合性醫(yī)院精神科不是主流科室、人員配備不足、資金投入少、待遇低、受歧視其他臨床科室醫(yī)療人員精神衛(wèi)生知識(shí)缺乏人們否認(rèn)患有精神障礙第十二頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的未來1、提高住院精神障礙患者的會(huì)診率上海的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：設(shè)立精神科對(duì)住院患者提供精神科會(huì)診的影響會(huì)診途徑平均年會(huì)診率（％）設(shè)有精神科的綜合醫(yī)院本院精神科0.63無精神科的綜合醫(yī)院外院精神機(jī)構(gòu)0.10第十三頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的未來2、提高精神疾病的識(shí)別率，減少漏診、誤診為非精神科醫(yī)師提供繼續(xù)教育宣傳生物心理社會(huì)基礎(chǔ)知識(shí)發(fā)展檢測(cè)病人和對(duì)病人進(jìn)行鑒別分類的技術(shù)第十四頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的未來3、減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源研究提示，在綜合醫(yī)院反復(fù)就診者中：有抑郁癥狀者比無抑郁者多消耗兩倍的醫(yī)療資源，負(fù)擔(dān)兩倍的醫(yī)療費(fèi)用，總的就診次數(shù)比不伴抑郁者高7倍伴有驚恐障礙者的就診次數(shù)比不伴有驚恐障礙者高10倍以上有焦慮障礙的哮喘病人比無焦慮障礙的病人住院次數(shù)高3倍上述病人的住院天數(shù)與精神障礙呈顯著相關(guān)（吳文源、季建林等，綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生概述，2002）第十五頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的未來4、促進(jìn)疾病康復(fù)對(duì)軀體疾病伴發(fā)的精神障礙和疾病中的心理反應(yīng)給予早期干預(yù)心身疾病家屬心理干預(yù)第十六頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的未來5、促進(jìn)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變整體醫(yī)學(xué)模式，徹底改變“治病不治人”的觀點(diǎn)以疾病為中心以患者為中心促進(jìn)醫(yī)院結(jié)構(gòu)的改變第十七頁，共94頁。綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科或心理科是世界性的趨勢(shì)美國1939年綜合醫(yī)院設(shè)精神科153所

1970年797所

1984年1358所

1992年1616所在歐美各國，很少有醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院或較大的綜合醫(yī)院沒有精神科的在國外，綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)已成為臨床醫(yī)療服務(wù)的五大科室（內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科和精神科）之一第十八頁，共94頁。綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科或心理科是世界性的趨勢(shì)我國：50年代后期全國各地逐步設(shè)立了精神病?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)逐步由?？漆t(yī)院取代1987年以來，逐步在部分醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院設(shè)立精神科或心理科，一般的綜合性醫(yī)院則無近年的衛(wèi)生政策傾向逐漸將精神病院分散到綜合醫(yī)院里、在綜合醫(yī)院設(shè)立精神科第十九頁，共94頁。綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科或心理科是世界性的趨勢(shì)我國綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向制定相應(yīng)政策、法令和法規(guī)行政支持鼓勵(lì)綜合醫(yī)院設(shè)立精神科、發(fā)展精神科加強(qiáng)臨床醫(yī)生的精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)發(fā)展會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)第二十頁，共94頁。綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科或心理科是世界性的趨勢(shì)我國綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向（續(xù)二）2010年6月19日中央綜治委委員、衛(wèi)生部副部長尹力表示，今明兩年全國將改擴(kuò)建550家精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科最近，一些地方時(shí)有重性精神病人肇事肇禍在政策上重性精神病人管理已納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，要求城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為病人建立健康檔案，派人定期訪視指導(dǎo)康復(fù)，全國已為90萬名重性精神病人建立了健康檔案衛(wèi)生部要求直轄市和地市依托精神病醫(yī)院建設(shè)心理援助熱線電話，目前全國24個(gè)城市開通第二十一頁，共94頁。會(huì)診—聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)

（Consultation-LiaisonPsychiatry,CLP）概念：指精神科醫(yī)師在綜合醫(yī)院開展精神科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作重點(diǎn)研究心理社會(huì)因素、軀體疾病和精神障礙之間的關(guān)系從心理、社會(huì)和生物醫(yī)學(xué)等方面來多維診斷和處理病人

第二十二頁，共94頁。會(huì)診—聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)

（Consultation-LiaisonPsychiatry,CLP）

Lipowski認(rèn)為CLP主要包括3方面的工作：醫(yī)療服務(wù)教學(xué)培訓(xùn)科研第二十三頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神科的優(yōu)勢(shì)無標(biāo)簽作用便于吸引病人心理咨詢及相關(guān)業(yè)務(wù)的開展各種檢查一應(yīng)俱全聯(lián)絡(luò)會(huì)診搶救方便幫助其它學(xué)科吸引病人病房條件普遍優(yōu)于?？漆t(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于?？漆t(yī)院教學(xué)與科研條件第二十四頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神科的缺陷非主流學(xué)科內(nèi)外婦兒學(xué)科不理解醫(yī)院管理不重視經(jīng)濟(jì)效益相對(duì)低下投入產(chǎn)出比過低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高綜合醫(yī)院管理措施不符合?？铺攸c(diǎn)無經(jīng)濟(jì)/人事/行政自主權(quán)難以獲得政府認(rèn)同與支持第二十五頁，共94頁。二、綜合性醫(yī)院的精神障礙問題第二十六頁，共94頁。綜合性醫(yī)院常見精神障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙軀體疾病帶來的生理痛苦、心理壓力而出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒

心身疾病酒精和其他物質(zhì)濫用神經(jīng)癥重型精神障礙：精神分裂癥、情感障礙等第二十七頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神障礙患者門診情況世界衛(wèi)生組織（WHO）2001年報(bào)告，約有20％去看通科醫(yī)師的患者至少有一種或以上的精神障礙國外資料顯示內(nèi)科門診21％～26％病人患有精神障礙慢性軀體疾病患者的精神障礙患病率為25％無軀體疾病者為17.5％有明顯的心理社會(huì)因素和精神障礙的短程普通內(nèi)外科科室的病人為33％～60％的第二十八頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神障礙患者門診情況國內(nèi)資料顯示在綜合醫(yī)院中，50％的反復(fù)就診者有精神障礙主要包括：抑郁障礙焦慮障礙酒精和其他物質(zhì)濫用第二十九頁，共94頁。綜合性醫(yī)院精神障礙患者門診情況部分國內(nèi)報(bào)道在非精神科中首診的比例

作者精神障礙類型在非精神科中首診的比例（％）鄭成疇（1997年）神經(jīng)癥92.0趙智慧（1998年）抑郁癥90.1馬鴻春（1999年）神經(jīng)癥47.0董漢振（1999年）精神分裂癥44.2施慎遜（2000年）抑郁癥85.0神經(jīng)癥93.0躁狂癥50.0精神分裂癥63.0第三十頁，共94頁。綜合性醫(yī)院住院患者精神障礙情況報(bào)道提示20％－40％的綜合醫(yī)院住院病人存在明顯的精神障礙綜合性醫(yī)院會(huì)診病例中

消化、心血管系統(tǒng)疾病患者以焦慮障礙為主內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者以抑郁障礙為主神經(jīng)系統(tǒng)疾病以器質(zhì)性精神障礙、抑郁障礙為主第三十一頁，共94頁。綜合性醫(yī)院住院患者精神障礙情況心血管疾病與抑郁障礙共病率較高

冠心病患者中抑郁障礙頗為常見重度抑郁影響著其中15～20%的患者心肌梗死后患者約有45%伴發(fā)輕度或中度抑郁糖尿病患者中抑郁障礙發(fā)生率為9～27%第三十二頁，共94頁。舉例：不同人群抑郁障礙的患病率

(共病現(xiàn)象普遍）一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病患

病

率第三十三頁，共94頁。綜合性醫(yī)院常見精神障礙的診斷臨床診斷思維精神障礙的等級(jí)診斷原則器質(zhì)性精障—功能性精障—重性精神病—輕性精神病診斷依據(jù)

-臨床表現(xiàn)

-體格檢查的陽性依據(jù)

-實(shí)驗(yàn)室輔助檢查依據(jù)：ECG、B超、胸片、頭顱正側(cè)位片、

-心理測(cè)驗(yàn)：智力測(cè)驗(yàn)、記憶測(cè)驗(yàn)、成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)、臨床量表

第三十四頁，共94頁。綜合性醫(yī)院常見精神障礙治療原則病因治療一般支持治療對(duì)癥治療：特別是針對(duì)精神癥狀的精神藥物的治療、心理治療

-精神藥物的選擇

-抗精神病藥物

-情緒穩(wěn)定劑

-SSRI類抗抑郁劑

-抗焦慮藥物第三十五頁，共94頁。抗精神病藥分類經(jīng)典（典型）抗精神病藥在治療劑量下出現(xiàn)EPS，并與劑量相關(guān)按照化學(xué)結(jié)構(gòu)再分類不（非）典型抗精神病藥（新型抗精神病藥）按受體作用譜分為：SDA（Dopamine-SerotoninAntagonists,多巴胺-五羥色胺拮抗劑）利培酮，ziprasidone(齊哌西酮)MARTA（Munti-ActingReceptor-TargetedAntipsychotics,多受體作用的抗精神病藥）思瑞康（奎地平）、氯氮平、奧氮平第三十六頁，共94頁。抗精神病藥物治療的特點(diǎn)比重型精神疾病的劑量要小更容易出現(xiàn)EPS和TD體位性低血壓鎮(zhèn)靜作用抗膽堿能作用認(rèn)知損害心臟傳導(dǎo)異常第三十七頁，共94頁。非典型抗精神病藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)勢(shì)低EPS和TD發(fā)生率催乳素不良反應(yīng)少且輕對(duì)某些難治性病人有效缺點(diǎn)代謝障礙（體重增加、糖尿病、血脂異常）高劑量仍存在較大EPS風(fēng)險(xiǎn)嗜睡較多患者緩解不全第三十八頁，共94頁。三、綜合性醫(yī)院的常見精神障礙第三十九頁，共94頁。（一）軀體疾病伴發(fā)精神障礙第四十頁，共94頁。概念內(nèi)臟器官、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝、血液等疾病影響了腦功能，而出現(xiàn)的各種急、慢性精神癥狀這些精神癥狀是原發(fā)軀體疾病全部癥狀的一個(gè)組成部分不是指任何軀體疾病病程中出現(xiàn)的精神障礙或心理問題軀體疾病伴發(fā)的精神障礙以器質(zhì)性精神障礙、焦慮障礙、抑郁障礙最為多見軀體疾病伴發(fā)精神障礙已成為會(huì)診－聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的重要內(nèi)容第四十一頁，共94頁。臨床特點(diǎn)軀體疾病的客觀證據(jù)：陽性體征或檢查陽性結(jié)果精神癥狀多發(fā)于軀體疾病高峰期，急性起病，偶有以精神癥狀為首發(fā)者多數(shù)患者在急性期以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)精神癥狀的非特異性不同的軀體疾病可引起相似的精神障礙相同的軀體疾病可出現(xiàn)不同的精神障礙精神癥狀多具有晝輕夜重的波動(dòng)性精神癥狀隨軀體癥狀輕重而多變，交織出現(xiàn)，錯(cuò)綜復(fù)雜精神癥狀的發(fā)展、嚴(yán)重程度與軀體疾病的進(jìn)展、嚴(yán)重程度相平行精神癥狀的內(nèi)容有差別幻覺內(nèi)容多以鬼神、恐怖形象或情景為主妄想內(nèi)容多單調(diào)，且片斷、不系統(tǒng)病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否得當(dāng)一般精神障礙持續(xù)時(shí)間較短，預(yù)后較好治療原則：病因治療、對(duì)癥治療并重第四十二頁，共94頁。病因原發(fā)軀體疾病所致的腦功能紊亂患者的性別、年齡、遺傳因素、人格特征、特殊經(jīng)歷及神經(jīng)精神病史與其有關(guān)不良的學(xué)習(xí)、生活、工作環(huán)境及心理應(yīng)激、睡眠剝奪、感覺剝奪也可能是促發(fā)因素第四十三頁，共94頁。診斷首先確定原發(fā)?。很|體疾病證據(jù)確定精神障礙的癥狀特征確定軀體疾病與精神障礙之間前后關(guān)系一般軀體疾病在先，精神癥狀在后軀體疾病的病情與精神障礙之間是否消長或平行嚴(yán)重程度達(dá)到：現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退社會(huì)功能減退詳細(xì)的內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)體檢,相關(guān)輔助檢查：腦電、頭ＣＴ、核磁共振等第四十四頁，共94頁。治療積極處理原發(fā)性疾病精神障礙的處理：先對(duì)癥再對(duì)因，抗精神病藥物的使用支持療法：意識(shí)障礙的患者應(yīng)施行支持療法心理治療加強(qiáng)護(hù)理第四十五頁，共94頁。第一部分

心血管疾病伴發(fā)精神障礙第四十六頁，共94頁。

冠心病伴發(fā)精神障礙第四十七頁，共94頁。臨床表現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)焦慮最多見，激動(dòng)、緊張、恐懼常伴有抑郁情緒

15～20%的冠心病患者重度抑郁

45%心肌梗死后患者伴發(fā)輕度或中度抑郁幻覺妄想狀態(tài)

意識(shí)障礙

第四十八頁，共94頁。治療原則：藥物、心理治療或手術(shù)等綜合應(yīng)用治療冠心病，改善心功能為主積極預(yù)防腦卒中的發(fā)生精神障礙的處理根據(jù)不同癥狀采用相應(yīng)精神藥物，小劑量開始，選用對(duì)心血管、肝腎副作用小的藥物心理康復(fù)治療第四十九頁，共94頁。心律失常伴發(fā)精神障礙第五十頁，共94頁。臨床表現(xiàn)腦衰弱綜合癥抑郁狀態(tài)興奮癥狀意識(shí)障礙：常表現(xiàn)為意識(shí)模糊，事后大多不能回憶第五十一頁，共94頁。治療

病因治療為主精神障礙常無需特殊處理，心律恢復(fù)后若仍殘留精神癥狀再對(duì)癥治療第五十二頁，共94頁。WHO駐烏普薩拉監(jiān)測(cè)中心（UMC）數(shù)據(jù)庫中幾種抗精神病藥物的心臟不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)第五十三頁，共94頁。抗精神病藥物引起的心臟副反應(yīng)

心律失常低鉀改變降低心肌收縮力心肌炎心肌梗死體位性低血壓猝死第五十四頁，共94頁。預(yù)防措施慎重選擇藥物非用不可時(shí)選用奮乃靜、利醅酮等對(duì)心血管不良反應(yīng)少的藥物，或苯二氮卓類藥物對(duì)于QT間期≥0.425秒或疑有心臟病猝死家族史的慎用抗精神病藥物及三環(huán)類抗抑郁劑定期檢查血壓、心率及心電圖藥物聯(lián)用的安全性和合理性奎尼丁會(huì)強(qiáng)化抗精神病藥物的奎尼丁樣效應(yīng)，兩者不宜聯(lián)用皮質(zhì)類固醇、利尿劑、洋地黃類藥物可強(qiáng)化抗精神病藥物的低鉀效應(yīng)，不宜聯(lián)用第五十五頁，共94頁。第二部分

內(nèi)分泌疾病伴發(fā)精神障礙第五十六頁，共94頁。引言內(nèi)分泌機(jī)能與精神活動(dòng)有著密切聯(lián)系正常的內(nèi)分泌功能活動(dòng)依靠中樞神經(jīng)系統(tǒng)來控制，反之精神疾病時(shí)常出現(xiàn)內(nèi)分泌機(jī)能異常分三類內(nèi)分泌系統(tǒng)本身引起的精神障礙急性嚴(yán)重的內(nèi)分泌改變引起腦代謝障礙所致的精神障礙嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病造成的彌漫性腦損害，出現(xiàn)慢性器質(zhì)性精神障礙第五十七頁，共94頁。甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)精神障礙第五十八頁，共94頁。發(fā)病機(jī)制內(nèi)分泌障礙說

精神障礙的發(fā)生與β腎上腺素受體感受性亢進(jìn)有關(guān)代謝障礙和毒性物質(zhì)說

代謝亢進(jìn)導(dǎo)致缺氧和營養(yǎng)不足，甲狀腺產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起譫妄或錯(cuò)亂狀態(tài)心理因素性格特征

第五十九頁，共94頁。臨床表現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合癥失眠、急躁、易激動(dòng)、情緒不穩(wěn)、敏感、注意力不集中等性格改變緊張、敏感、情緒不穩(wěn)是甲亢精神障礙的三主征躁狂或抑郁狀態(tài)青年女性多出現(xiàn)情感高漲、興奮、焦慮、恐懼；老年患者多出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等幻覺妄想狀態(tài)幻聽多言論性、評(píng)論性妄想多為關(guān)系、被害、罪惡等意識(shí)障礙甲狀腺危象時(shí)譫妄或錯(cuò)亂狀態(tài)記憶減退和智能障礙有報(bào)道精神障礙與甲狀腺腫的大小、基礎(chǔ)代謝率的高低有一定關(guān)系第六十頁，共94頁。診斷典型的甲亢診斷

臨床癥狀血清T3、T4升高甲亢早期應(yīng)與神經(jīng)官能癥鑒別

甲狀腺腫大患者怕熱體重下降、食欲亢進(jìn)血清T3、T4升高

第六十一頁，共94頁。治療一般治療抗甲狀腺素：改善軀體癥狀和精神癥狀心理治療精神障礙的處理對(duì)癥處理，小劑量開始甲狀腺危象時(shí)可給予度冷丁、氯丙嗪、異丙嗪第六十二頁，共94頁。

甲狀腺機(jī)能減退伴發(fā)精神障礙第六十三頁，共94頁。引言甲狀腺機(jī)能減退伴發(fā)的精神癥狀并非少見，一般統(tǒng)計(jì)約占5％－15％國外報(bào)道400例甲減中，智力障礙、精神活動(dòng)減退占60％，嗜睡者占25％，神經(jīng)質(zhì)占13％橋瓜潔志等提出甲狀腺素是中樞神經(jīng)不可缺少的成分，而重癥甲減病人抑郁癥發(fā)生率幾乎為100％第六十四頁，共94頁。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：精神活動(dòng)的反應(yīng)性、興奮性和警覺性降低1.呆小病的精神障礙智力低下，發(fā)育不良，精神運(yùn)動(dòng)性抑制，情感反應(yīng)遲鈍2.成人甲減伴發(fā)精神障礙智力、意識(shí)障礙，幻覺或妄想狀態(tài)3.老年甲減伴發(fā)精神障礙起病隱伏，發(fā)展緩慢，病程較長；表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，智力減退，抑郁、冷漠，易誤診和漏診第六十五頁，共94頁。治療避免誘發(fā)意識(shí)障礙特別是昏迷的各種因素甲狀腺素替代治療，對(duì)軀體癥狀和精神障礙都有效精神障礙的處理慎用抗精神病藥物，小劑量，副反應(yīng)小氯丙嗪禁用，防低體溫性昏迷第六十六頁，共94頁。糖尿病伴發(fā)精神障礙第六十七頁，共94頁。發(fā)病機(jī)制遺傳因素

Ⅱ型糖尿病與遺傳的關(guān)系更明顯心理因素

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)病與災(zāi)難性事件有關(guān)性格因素多內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定、依賴等糖尿病酮中毒及動(dòng)脈硬化、微血管改變與精神障礙有關(guān)周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)損害嚴(yán)重維生素缺乏和代謝障礙學(xué)說第六十八頁，共94頁。臨床表現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合癥：疲倦、無力、失眠、注意力不集中、記憶力減退抑郁狀態(tài)：有報(bào)道成年糖尿病患者中抑郁障礙發(fā)生率為9～27%焦慮狀態(tài)：焦慮、緊張、心悸、坐立不安幻覺狀態(tài)意識(shí)障礙：隨著病情加重意識(shí)障礙的程度有波動(dòng)第六十九頁，共94頁。治療根本措施在于控制尿糖，血糖避免各種應(yīng)激、生活規(guī)律，預(yù)防各種并發(fā)癥，及時(shí)糾正營養(yǎng)失調(diào)以免發(fā)生酮癥酸中毒精神癥狀可適當(dāng)使用抗精神病藥物注意酚噻嗪類藥物具有高糖反應(yīng)，謹(jǐn)慎使用第七十頁，共94頁。抗精神病藥物與糖尿病某些抗精神病藥物與血糖調(diào)節(jié)異常有關(guān)，包括誘發(fā)新的糖尿病原有的糖尿病加重導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒第七十一頁，共94頁?？咕癫∷幬锱c2型糖尿病的相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)比*P<0.05不同藥物治療12個(gè)月誘發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比**風(fēng)險(xiǎn)比為1時(shí)，表示藥物誘發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)與未治療組相當(dāng)N=1591N=1178N=1681N=556N=81第七十二頁，共94頁。FDA對(duì)新型藥物相關(guān)的糖尿病案例的回顧(一)

方法：

FDA的Dr.Koller收集了MedWatch監(jiān)控系統(tǒng)的所有發(fā)表的病例，及所有美國精神病學(xué)會(huì)議的報(bào)道，評(píng)估分析了所有服用氮平/奧氮平的病例在糖尿病病史、臨床嚴(yán)重度、新發(fā)糖尿病、原有糖尿病惡化、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)高血糖的發(fā)生時(shí)間,及停藥或換藥等方面進(jìn)行了系統(tǒng)分析

研究背景資料：Clozapine1Olanzapine2血糖異常例數(shù)384237平均年齡(年)39114012男:女2:12:1KollerE,atal.Clozapine-associateddiabetes.AmJMed2001;111:716-23.KollerE.DoraiswamyPM.Olanzapine-associatedDM.PharmacotherapyJuly2002;22(7):841-52第七十三頁，共94頁。FDA對(duì)新型藥物相關(guān)的糖尿病案例的回顧(二)Clozapine1（n=384）Olanzapine2（n=237）糖尿病惡化5444新發(fā)病例242188酮癥酸中毒8080死亡251516例死于酮癥酸中毒14例為新發(fā)糖尿病患者；1例為原有糖尿病惡化可逆恢復(fù)78%＊（42／54）79%＊＊（60／76）12個(gè)患者重新服用氯氮平后，9個(gè)患者再次出現(xiàn)血糖異常10個(gè)患者再次服用奧氮平后，8個(gè)患者重新出現(xiàn)血糖異常1.KollerE,atal.Clozapine-associateddiabetes.AmJMed2001;111:716-23.2.KollerE.DoraiswamyPM.Olanzapine-associatedDM.PharmacotherapyJuly2002;22(7):841-52第七十四頁，共94頁。精神分裂癥并發(fā)糖代謝障礙第七十五頁，共94頁。

在抗精神病藥物尚未出現(xiàn)的年代，就有分裂癥患者葡萄糖調(diào)節(jié)異常的報(bào)道*近期研究也表明，血糖調(diào)節(jié)異常及糖尿病在精神分裂癥患者當(dāng)中較正常人更為常見美國成年人II型糖尿病的患病率為3%，精神分裂癥患者為前者的2-3倍意大利，一項(xiàng)對(duì)95例慢性精神分裂癥患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，意大利一般人群的患病率:3.2%，慢性精神分裂癥的糖尿病患病率:15.8%，后者是前者的5倍精神分裂癥與血糖異常、糖尿病*BracelandFJ,etal.1945第七十六頁，共94頁。上海市精神衛(wèi)生中心對(duì)精神分裂癥患者伴有糖尿病的患病率報(bào)告（2000）：總院：－15.1%

江琴普、王立偉等，504例分部：－13.6%

劉燕、高哲石等，273例中國糖尿病患病率－1980年14省市30萬人口調(diào)查：0.609%－1994年19省市24萬人口調(diào)查：2.5%精神分裂癥與糖尿病精神分裂癥的糖尿病患病率是正常人的5－6倍第七十七頁，共94頁。精神分裂癥并發(fā)糖代謝障礙的藥物選擇肥胖患者應(yīng)慎重選藥糖代謝障礙患者應(yīng)慎重選藥糖尿病家族史患者應(yīng)慎重選藥目前已知奧氮平、氯氮平、氯丙嗪對(duì)糖代謝有較肯定的影響利培酮和氯氮平對(duì)糖代謝影響的機(jī)制不同奎地平對(duì)糖代謝的影響沒有一致的報(bào)道第七十八頁，共94頁。(二）酒精和其他物質(zhì)濫用

第七十九頁，共94頁。精神活性物質(zhì)所致精神障礙阿片類藥物所致精神障礙酒精所致精神障礙鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物所致精神障礙治療原則漸進(jìn)性原則營養(yǎng)與支持治療抗焦慮藥物的使用抗精神病藥物的使用第八十頁，共94頁。非精神活性物質(zhì)導(dǎo)致精神障礙一氧化碳中毒皮質(zhì)醇抗生素（奎諾酮類、甲硝唑、頭孢類）抗膽堿能藥物其他治療停用相關(guān)藥物對(duì)癥支持治療短程、小劑量抗精神病藥物治療第八十一頁，共94頁。（三)心身疾病第八十二頁，共94頁。心身疾病亦稱心理生理疾患，是指一組與心理社會(huì)因素有關(guān)的軀體疾病或病理生理過程