溶栓血管內(nèi)治療

關(guān)于溶栓血管內(nèi)治療第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比變量高獲益風(fēng)險(xiǎn)比低獲益風(fēng)險(xiǎn)比年齡所有年齡基礎(chǔ)卒中嚴(yán)重程度所有NIHSS評(píng)分發(fā)病時(shí)間0-90min181-270min入院血糖正常很高入院舒張壓正常很高基線CT顯示早期低密度無或輕度廣泛性側(cè)支好/中度差/缺乏血管堵塞部位M2MCA終末ICA血栓長度<5mm>=8mm顱外ICA堵塞無有第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時(shí)3-4.5小時(shí)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生<3小時(shí)。3.年齡>=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時(shí)。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡>80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。3.口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。4.同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史。第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年，各國指南明確指出，在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實(shí)的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾：

第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者＜3%；靜脈溶栓后3～6月死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，2/3患者存在不同程度殘疾；大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率僅13～18%。第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)治療第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月圈套器抽吸導(dǎo)管Penumbra其他取栓裝置Alligator、Merci可回收支架SolitareFR、Trevo第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月然而2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴(kuò)展試驗(yàn)。第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月IMS-III評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)治療對(duì)于靜脈內(nèi)注射tPA的輔助效益，即當(dāng)靜脈溶栓治療無效時(shí)，需不需要再進(jìn)行血管內(nèi)治療，也即溶栓后橋接血管內(nèi)介入治療較單純靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性比較；最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對(duì)主要終點(diǎn)（90天mRS評(píng)分）的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月MR

RESCUE該研究主要是證明先進(jìn)的多模式半暗帶成像能夠選擇最有可能從晚期血管內(nèi)治療獲益的患者。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。本研究沒有顯示基于影像半暗帶的策略可以獲得更好的血管內(nèi)治療的效果；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月SYNTHESIS擴(kuò)展試驗(yàn)研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦血管病介入治療的寒冬第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月但是“MRCLEAN”迎來急性腦梗死血管內(nèi)治療的春天結(jié)論：對(duì)于前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療是安全且有效的。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2015國際卒中大會(huì)ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME這四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心研究盡管設(shè)計(jì)有所不同，但無一例外的陽性結(jié)果均顯示對(duì)于急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后。隨后公布的REVASCAT同樣證實(shí)血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)照組相當(dāng)。第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月自此開始急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式。第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2015ASA血管內(nèi)治療指南1.符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；A級(jí)證據(jù)，同2013版指南）第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2.滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；A級(jí)證據(jù)，新推薦）：（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南接受了rtPA溶栓治療；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評(píng)分≥6分；（f）ASPECTS評(píng)分≥6分；（g）可在6小時(shí)內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月3.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時(shí)間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI2b/3級(jí)并在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予血管內(nèi)治療（I類推薦；B-R級(jí)證據(jù)，對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月4.對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級(jí)證據(jù)，新推薦）第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月留給我們的問題血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓治療？未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時(shí)，需要盡快送到初級(jí)卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級(jí)卒中中心。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月留給我們的問題后循環(huán)的急性缺血性卒中尚無大規(guī)模的臨床試驗(yàn)出現(xiàn)，對(duì)于時(shí)間窗的把握也僅僅停留在專家共識(shí)的層面上。目前，普遍的專家共識(shí)還是把后循環(huán)主干閉塞的時(shí)間窗延長到24小時(shí)。第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月指南更新小結(jié)r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療。血管良好再通是關(guān)鍵。ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA