PCNL技巧及并發(fā)癥預防演示文稿

PCNL技巧及并發(fā)癥預防演示文稿目前一頁\總數二十七頁\編于十五點手術適應癥初學者建議選擇腎盂結石單發(fā)、體積不大中度腎積水無開放手術史體形較瘦的患者目前二頁\總數二十七頁\編于十五點術前準備采用腰麻、硬膜外麻醉，術前常規(guī)俯臥位呼吸訓練靜脈腎盂造影、逆行造影、CTU了解腎盂腎盞的形態(tài)及解剖關系，尤其是開放術后的患者尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗。若既往有泌尿系感染發(fā)熱病史，或者尿常規(guī)有大量的白細胞，或者中段尿培養(yǎng)有細菌生長，應提前靜脈應用敏感或者廣譜抗生素治療目前三頁\總數二十七頁\編于十五點麻醉全麻安全患者易耐受，手術時間可適當延長

腰麻或者硬膜外麻醉目前四頁\總數二十七頁\編于十五點逆行留置輸尿管導管越粗越好留取腎盂尿行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗腎盂腎盞擴張、顯影防止術中結石掉入輸尿管利于術中判斷各個腎盞位置目前五頁\總數二十七頁\編于十五點穿刺原則穿過腎實質經腎乳頭沿腎盞長軸方向目前六頁\總數二十七頁\編于十五點目標腎盞的選擇最大程度取出結石最有可能進入各個腎盞最容易留置導絲最小可能損傷周圍臟器目前七頁\總數二十七頁\編于十五點下盞通路目前八頁\總數二十七頁\編于十五點上盞通路目前九頁\總數二十七頁\編于十五點X線監(jiān)視優(yōu)點：直觀、易被泌尿科醫(yī)生接受缺點：放射損傷目前十頁\總數二十七頁\編于十五點超聲監(jiān)視優(yōu)點：無放射損傷；穿刺較安全，適用于任何體位，包括側臥位及仰臥位。缺點：需要具備一定的超聲知識；擴張不順利時，最好選擇X線監(jiān)視。目前十一頁\總數二十七頁\編于十五點擴張器械導絲：工作導絲安全導絲擴張器：Amplatz擴張器筋膜擴張器金屬擴張器氣囊擴張器目前十二頁\總數二十七頁\編于十五點在X線監(jiān)視下進行操作控制方向旋轉擴張控制深度，寧淺勿深擴張技巧擴張是建立通道出血的主要因素目前十三頁\總數二十七頁\編于十五點通道大小的選擇體積較小的結石，可選用小通道PCNL體積較大的結石，特別是完全鹿角形結石，宜選擇大通道PCNL，以縮短手術時間初學者，推薦行小通道PCNL，或者一期造瘺，二期行PCNL，以提高手術成功率PCNLMPCNL?目前十四頁\總數二十七頁\編于十五點26F=14F26F>14F安全與效率無需沖洗泵，腎盂壓力低，取石速度快24F、26F的擴張通道較14F、16F并未增加術中、術后出血并發(fā)癥目前十五頁\總數二十七頁\編于十五點內鏡的選擇腎盂結石選擇經皮腎鏡盞口狹小的腎盞結石以及輸尿管上段結石選擇輸尿管鏡軟性腎鏡的應用目前十六頁\總數二十七頁\編于十五點沖洗液避免高壓沖洗間斷放水應用速尿生理鹽水注意沖洗液的溫度腎盂壓力（40cm水柱）目前十七頁\總數二十七頁\編于十五點碎石手術時間需控制在2～3小時之內。碎石時保持低壓沖洗，經常退出鏡子，沖出鞘內的結石，使沖洗液流出通暢，以免腎內高壓。碎石時忌暴力推壓結石，以防結石擠入腎竇組織，尤其是伴有腎盂感染的結石。目前十八頁\總數二十七頁\編于十五點結石殘留的影響因素腎臟收集系統(tǒng)的形態(tài)：前盞與后盞術者的經驗積水的程度術中出血開放手術？結石的大??？目前十九頁\總數二十七頁\編于十五點結石殘留的預防合適的目標腎盞以UPJ為參照，對照IVU尋找各個腎盞術中B超或X線檢查軟性腎鏡的應用腎盞口劈開根據殘石的大小、位置，建立多個手術通道或者術后ESWL

目前二十頁\總數二十七頁\編于十五點引流管為了降低術后UPJ和輸尿管狹窄及術后尿瘺的發(fā)生率，建議常規(guī)留置雙J管。根據需要，插入腎造瘺管。目前二十一頁\總數二十七頁\編于十五點腎造瘺管的管理

常規(guī)夾閉30分鐘以上；但若為膿腎或感染性結石，開放引流。腎造瘺管無尿液引出，若無臨床癥狀，可以保守觀察忌盲目沖洗。若出現(xiàn)臨床癥狀或者需通過原通道行二次PCNL手術，則需在X線下確認造瘺管的位置并做相應的處理。造瘺管不慎脫出，若需要重新置入，需在X線引導下完成，成功率與留置時間和脫出時間相關。由于術后常規(guī)留置雙J管，拔除造瘺管前通常無需行夾管試驗或者順行造影。一般2～7天，尿色轉清后即可拔除造瘺管。目前二十二頁\總數二十七頁\編于十五點術中出血的誘因腎盂粘膜感染擴張過深導致腎盂穿孔或者過淺鞘未能壓住腎實質腎盞口撕裂傷女性？目前二十三頁\總數二十七頁\編于十五點術中出血的控制調整鞘的位置，壓住腎實質。腎盂粘膜出血，封閉擴張鞘15～30min,一般能夠止血，繼續(xù)手術。置管夾閉，二次手術。嚴重出血，DSA超選栓塞。目前二十四頁\總數二十七頁\編于十五點腎盂穿透傷并不需要立即停止手術。體積較小的腎盂穿透傷，可以繼續(xù)手術，注意保持腎盂低壓，控制手術時間，適當利尿。體積較大的穿透傷且出血影響視野，可以先留置造瘺管，1～2周后再次手術。目前二十五頁\總數二十七頁\編于十五點術后感染的易患人群較長時間的結石病史反復尿路感染，或發(fā)熱術前ESWL病史術前應用多種抗生素治療腎功能不全糖尿病女性？目前二十六頁\總數二十七頁\編于十五點術前中段尿培養(yǎng)，靜脈應用廣譜或者敏感抗生素；懷疑膿腎者，應先行穿刺造瘺。行腎盂尿和結石的細菌培養(yǎng)，必要時行真菌培養(yǎng)；術中應維持腎內低壓，盡量