傷口評估與記錄

傷口評估與記錄目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點內(nèi)容傷口記錄的作用傷口記錄

傷口評估照片記錄

資料歸檔

目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口記錄的意義●法律依據(jù)●說明傷口治療有效性●學(xué)術(shù)交流、宣傳●積累資料，用于科研、教學(xué)、會診等●出院或轉(zhuǎn)院后續(xù)治療●記錄整個治愈時間及愈合過程●成本分析目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點

收集資料傷口的局部評估患者全身評估

溝通交流傷口評估的步驟目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點收集資料●致傷因素●全身情況●影響傷口愈合的全身性因素●影響傷口愈合的局部性因素目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點收集資料—致傷因素●傷口怎樣形成？砍傷、碾壓傷、樹枝、生銹的刀片、壓力、手術(shù)、槍傷等等●傷口形成時的環(huán)境？室內(nèi)、野外、傷口污染的種類及程度●傷口發(fā)生的時間？持續(xù)時間？目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點收集資料—全身情況●年齡、性別、種族、信仰等●生命體征●既往史：抽煙、喝酒、用藥、過敏史●已采取的治療措施目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口局部評估●傷口基底部：大小、深度、有無潛行、竇道、瘺管，顏色、性狀、有無結(jié)痂、異物和壞死組織等●分泌物：過多或過于干燥、有無異味，滲液的性狀，有無纖維蛋白覆蓋●傷口周圍皮膚情況：周圍皮膚是否受摩擦、牽拉及壓迫？目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口局部評估●評估方法觀察法：傷口部位、癥狀和體征

測量法：傷口大小實驗室檢查：細(xì)菌培養(yǎng)等●測量工具：無菌棉簽、傷口尺、手套、手電筒、照相機、數(shù)字化疼痛評估表目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口細(xì)菌培養(yǎng)采樣●細(xì)菌采樣時機？●用NS沖洗傷口●去除過多的分泌物●十字法采樣目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口測量—面積和體積二維面積：長*寬用于表淺傷口使用測量尺目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口測量—面積和體積三維面積：長*寬*深（坑洞）結(jié)痂傷口需先除痂再測量傷口體積：覆膜、傷口注水拍照目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口測量—竇道、瘺管、潛行●竇道：是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端●瘺管：是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接●潛行：是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點描述竇道/潛行位置和大小時鐘法頭部——0點目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄傷口的情況—傷口描述●傷口的解剖部位●大小、深度：達肌肉、筋膜、骨、關(guān)節(jié)●傷口基部顏色：黑、黃、暗紅、鮮紅色、粉紅黑痂/黃痂、壞死組織—白色/黃色/綠色/褐色/黑色●大小或所占%（4分法/8分法）目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄傷口的情況—傷口描述●傷口肉芽組織—鮮紅、暗紅、粉紅、水腫

正常肉芽組織●新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞組成●鮮紅、顆粒狀、質(zhì)地柔軟、觸之易出血目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄傷口的情況—傷口描述

滲出液性狀（質(zhì)）●

血性、漿液性、膿性●

稀薄：白色、淡黃色-清亮、淡紅色●

粘稠：黑色、紅色、白色、黃色、綠色、黃褐色等目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄傷口的情況—傷口描述滲出液量（量）：傷口表面濕潤●少量：5ml/24h，沾濕敷料＜25%●中量：5-10ml/24h，沾濕敷料25%-75%●大量：＞10ml/24h，沾濕敷料75%-100%目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口邊緣—是否整齊、規(guī)則、顏色●傷口邊緣干燥可抑制上皮再生，可能與傷口缺血有關(guān)●在較大/較深傷口中，邊緣可能下翻后變厚，傷口邊緣周圍形成皮膚角質(zhì)層增厚的過度角化，尤其是糖尿病足部潰瘍，這將防害傷口愈合●健康的傷口邊緣是濕潤且扁平，甚至與周圍皮膚一樣，新生上皮細(xì)胞可能呈現(xiàn)白色/粉色目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口周圍皮膚—瘀斑、彈性、硬化、水腫、浸潤、糜爛、腫脹、發(fā)熱、疼痛、顏色●傷口邊緣周圍是否有外傷痕跡？●傷口邊緣是否發(fā)紅或呈淺粉色？●傷口邊緣是否浸漬？●是否有任何易激或過敏跡象？目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄傷口的情況—傷口描述傷口氣味（傷口感染產(chǎn)生）

——糞臭（大腸桿菌）

——腐臭（G-厭氧菌）

——腥臭（綠膿桿菌）

——惡臭（混合感染）不透氣敷料揭除時產(chǎn)生的味道目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄傷口的情況—傷口描述傷口疼痛●無痛—無法忍受的疼痛：0-10來記錄●傷口有無明顯或相關(guān)性損傷？（骨折、神經(jīng)血管損傷）目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口的全身評估●營養(yǎng)狀況：延遲愈合●免疫狀態(tài)：更容易發(fā)生感染●合并癥：器官移植、感染●潛在疾?。耗[瘤、代謝疾病、血管疾病●用藥：免疫抑制劑、生長細(xì)胞抑制劑、抗炎劑、抗凝劑不同藥物能引起傷口愈合的副作用●目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點溝通交流●心理狀況：焦慮、恐懼、失眠等●社會支持系統(tǒng)●治療期望●治療依從性目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點

目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口病歷目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口病例收集的意義◆提供強有力的佐證，說明傷口治療的有效性◆有效的法律依據(jù)◆為授課、學(xué)術(shù)交流、宣傳提供強有力的證據(jù)◆保存、積累資料，用于科研◆積累數(shù)據(jù)用于會診等目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄的作用◆法律方面◆出院或轉(zhuǎn)院后繼續(xù)進行有效治療◆協(xié)調(diào)多學(xué)科的傷口治療◆對整個治愈時間進行預(yù)測◆成本分析◆記錄傷口愈合的進程目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點記錄不充足或沒有記錄可能會導(dǎo)致◆整個團隊不能充分利用時間◆對新敷料的作用或治療措施缺乏認(rèn)識◆具有法律風(fēng)險◆治療終止的危險目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口病歷組成◆文字描述文檔患者全身情況評估、傷口局部評估、敷料使用記錄、效果及經(jīng)濟學(xué)評價等◆影像學(xué)資料照片和視頻資料目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口病例影像資料收集11要點◆清晰◆過程完整◆取景范圍、角度一致◆體現(xiàn)拍攝時間◆有測量工具或參照物目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口病例影像資料收集11要點◆顏色、亮度一致◆材料選擇◆照片資料歸檔管理◆病例文字資料◆正確設(shè)置相機參數(shù)◆傷口床準(zhǔn)備目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點1—清晰目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點模糊—不能正確評估傷口目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點如何做到清晰◆開啟相機的“防抖”功能◆先進行聚焦，然后按下快門拍攝◆囑患者拍照時勿進行體位變換◆選擇合適的光線◆拍照后回顧復(fù)核，不清晰重拍目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點愈合過程完整病歷收集要點2—過程完整目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點操作過程完整病歷收集要點2—過程完整目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點如何做到完整◆每次傷口處理均留取影像學(xué)資料，其中換藥首日遠(yuǎn)近各一張◆取下敷料前、換藥中、換藥后均照相◆對治療小組同事進行培訓(xùn)，保證每人都會規(guī)范的留取影像學(xué)資料目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點3—取景范圍、角度一致目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點如何做到取景范圍、角度一致◆將患者置于相同的體位◆每次記錄取景角度或拍照時每個角度均拍攝◆拍照時以患者體表投影作為參照確定范圍目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點4—體現(xiàn)拍攝時間目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點體現(xiàn)拍攝時間的方法◆在一次性傷口測量尺標(biāo)明時間◆正確設(shè)置拍照相機的時間目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點5—有測量工具或參照物目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點6—顏色、亮度一致目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點7—體現(xiàn)材料的選擇目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點保證一致的方法◆在相同環(huán)境下拍照時取相同角度與拍照模式◆盡可能在閃光與不閃光的情形下均拍照◆建議使用顏色卡，以校準(zhǔn)涂片顏色目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點8—照片資料歸檔管理◆按病人獨立文件夾管理◆每個病人按日期建立文件夾管理◆文件夾名稱應(yīng)準(zhǔn)確包含患者姓名、傷口部位和性質(zhì)◆選擇清晰照片歸入文件夾◆防止文件夾名稱重復(fù)目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點9—病歷文字記錄◆患者基本信息：姓名、年齡、性別，原發(fā)病，并發(fā)癥，既往史◆傷口局部基本情況：成因，時間，使用過的治療手段，經(jīng)過及效果，目前采取的治療措施（包括用藥、手術(shù)等）◆傷口評估：首次情況，每次換藥情況◆使用材料信息：種類、型號、數(shù)量，換藥頻率，更換材料的原因、時間、效果◆經(jīng)濟學(xué)評價：本次病例結(jié)果，費用及療程目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點10—正確設(shè)置相機參數(shù)◆按出相機中近景模式（帶花的圖標(biāo)）◆對比光亮度，在室內(nèi)開燈情況下不需要開啟閃關(guān)燈（閃光燈會造成傷口滲液及敷料反光◆校對日期，并顯示出來目前五十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病歷收集要點11—傷口床準(zhǔn)備◆保持拍攝區(qū)域無雜物◆拆除輔料后，傷口清潔后，貼附敷料后各拍一次◆傷口測量尺在傷口下方，產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方◆拍照的背景色應(yīng)單一，忌有條紋目前五十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點拍攝區(qū)域—非標(biāo)準(zhǔn)照片目前五十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點傷口影像記錄小結(jié)1.