創(chuàng)三甲工作總結及下一步工作安排

（優(yōu)選）創(chuàng)三甲工作總結及下一步工作安排目前一頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/192一，前一階段創(chuàng)三甲工作落實情況：目前二頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1932014年3月，我院再次啟動創(chuàng)三甲工作。市委市政府大力支持，**院長做出整體部署，我院創(chuàng)三甲工作再次全面展開。目前三頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/194

2014年9月30日，我院召開了創(chuàng)三甲專題工作會議,對下一步創(chuàng)三甲工作做了部署：整體全面推進各個條款落實48項核心條款優(yōu)先各個突破逐款驗收考核，實施獎懲目前四頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/195具體措施是定任務定時間定責任定獎罰目前五頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/196從2014年10月份開始，醫(yī)院創(chuàng)三甲工作得到進一步的推動。絕大部分科室迅速行動起來，能夠按照三甲辦的要求逐步落實各個條款的工作。主要表現在以下方面：目前六頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1971，大部分科室比較重視創(chuàng)三甲工作，科室各級人員行動起來，人人動手。初步形成了創(chuàng)三甲的氛圍。目前七頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1982，按照三甲辦的統(tǒng)一部署，每周/2周完成一定數量的條款。目前已經布置條款466/636款，其中核心條款47款。尚余170款未布置（注意，沒有包括未設置的?？迫缇窨疲瑺I養(yǎng)科等）。目前八頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1993,制度建設取得較大成績：大部分科室完成了大部分制度建設的初稿。目前九頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19104，對標整改工作取得明顯進展：病案室的病例回收管理工作：目前2日回收率接近100%，這是以前不可想象的事情。病案管理相關部門作出了巨大的努力，召開了全院的專題講座2次，病案室深入各個科室宣傳、督查，幫助各個科室及時回收病歷。對病歷的保管也采取了積極措施。醫(yī)務科、質控科等部門也積極協助、配合病案管理工作。目前十頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1911二，前一段時間創(chuàng)三甲工作中存在的問題：目前十一頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19121，規(guī)章制度不完善，甚至存在重大缺陷：有制度，沒有流程：沒有流程的制度執(zhí)行過程中難以協調統(tǒng)一。有制度，但是制度不合理：是山寨版的制度。一些重要的醫(yī)療管理制度沒有制定。目前十二頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1913如：知情同意告知管理制度，手術分級管理制度，臨床路徑管理制度、單病種管理制度，輸血管理制度，放射治療管理制度、全院的人員替代方案、全院各個部門的應急預案等等。目前十三頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1914除了制度以外，還有各種標準、流程、機制、規(guī)范、計劃、措施、指南、辦法、指標等等。目前十四頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1915舉例有急診與住院連續(xù)的醫(yī)療服務標準與流程，有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。4.2.1有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程4.2.2.3有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范與臨床診療指南（質控科）。4.10.5有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃（預防保健科）。目前十五頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19164.12.4.2有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。有效落實預防并發(fā)癥、預防二次殘疾的具體措施4.16.7.2有完整的標本采集運輸指南，交接規(guī)范（總務科、護理部），檢驗回報時間控制等相關制度（醫(yī)務科），實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程（檢驗科），實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄（院感科，護理部，檢驗科）。目前十六頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19176.8.10有主管職能部門與專人負責外包業(yè)務管理，制訂外包業(yè)務的遴選、管理等相關制度和辦法有外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制有改進外包業(yè)務質量的機制與案例（總務科）4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標。（院感科）目前十七頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1918再次強調的是，所有制度，必須設計相應的流程。目前十八頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19192，缺少科室層面的制度、標準、流程、機制、規(guī)范、計劃、措施、指南、辦法、指標、應急預案?？剖覍用娴闹贫饶壳斑€沒有引起重視。目前十九頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19204.13.2依據服務范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序；有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。(疼痛科)4.12.2有預期目標對康復患者及家屬進行確認的規(guī)定，有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程（康復科理療科）4.5.2.8有疑難為重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序（醫(yī)務科、腫瘤科）。4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作流程（ICU）。目前二十頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19214.16.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染（檢驗科）4.17.4.3有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序（病理科）4.18.3醫(yī)學影像科（包括放射科、CT、MRI、B超室，）有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程（放射科、CT、MRI、B超室）4.19.6.1有輸血相容性檢測實驗室的管理制度（輸血科）目前二十一頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19224.22.2.2有血液透析患者接診、等級相關制度，實施患者實名制管理（血液凈化中心）4.24.2.2有進艙人員進行安全教育的制度（高壓氧科）4.25.3.2有放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序；有調整放療計劃，履行“患者知情同意”的程序（腫瘤科）目前二十二頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1923更加嚴重的、必須要引起高度重視的是，這些已經有了的“制度”，目前很多沒有落實！目前二十三頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19243,職能科室缺乏監(jiān)管，沒有規(guī)范行使監(jiān)管職能：職能科室要建立制度，使監(jiān)管督查日?；⒅贫然耗壳岸捻揬總數六十二頁\編于十九點2023/5/1925每個職能部門，對照三甲標準，制定周計劃，月計劃，年計劃。每個職員，每天做哪方面的工作，需要有系統(tǒng)的安排。職能部門下臨床，幫助科室創(chuàng)三甲，行使監(jiān)管職能。目前二十五頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1926不管科長在不在，工作一樣可以開展，因為形成了制度。這也是我們創(chuàng)建三甲醫(yī)院的目的和要求。目前二十六頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1927三，下一步工作階段性安排。四個階段，八個步驟目前二十七頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1928四個階段，八個步驟第一階段（制度建設完善階段）2015.6-8完成所有條款的P和D（第1步驟）第二階段2015.9-11全院第一輪PDCA檢查（第2步驟）（持續(xù)質量改進階段）2015.12-016.1全院第二輪PDCA檢查（第3步驟）2016.2-4全院第三輪PDCA檢查（第4步驟）第三階段2016.5-6第一輪模擬評審（第5步驟）（模擬評審階段，精益求精）2016.7-8第二輪模擬評審（第6步驟）2016.9-11第三輪模擬評審（第7步驟）第四階段（迎接評審階段）2016.12迎評階段（第8步驟）目前二十八頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1929第一階段（制度建設完善階段）第一階段（制度建設階段）6-8月完成所有條款的P和D完善制度流程（制定院級、科級制度目錄），強化三基訓練，掌握應知應會（知曉率100%），嚴格演練考試（急救技能、消防等應急預案）夯實基礎質量（病歷、病案首頁，核心制度及近年衛(wèi)生部新增制度如非計再手術、輸血管理、各種討論制度在病歷中的體現，前18位病種，前18位手術，廣東省臨床、醫(yī)技科室技術標準，完善統(tǒng)計數據第七章統(tǒng)計學評價）目前二十九頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1930第一階段（制度建設階段）6-8月完成所有條款的P和D6，三甲辦8月底前完成全院及科室相關文件資料的第一輪整理，查漏補缺，對需要修訂的做出修訂。7，三甲辦開始著手擬定醫(yī)院評審申報書8，三甲辦對醫(yī)院評審申報書所需要的各種資料、各種統(tǒng)計數據列出清單，交有關職能部門按照制度報告。9，再讀、細讀三甲標準！目前三十頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1931

再讀、細讀三甲標準

目前三十一頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1932要潛心研讀標準，反復學習，收集有關資料那些資料是“有關資料”？衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）《急診科建設與管理指南（試行）》；《國家基本藥物臨床應用指南》（衛(wèi)辦藥政發(fā)[2009]232號；《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》《關于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》；衛(wèi)生部第80號令《公共場所衛(wèi)生管理細則實施條例》；《國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息網絡直報管理規(guī)定（試行）》的通知衛(wèi)生部《關于加強部屬高等學校臨床教學的暫行規(guī)定》1992.02.17衛(wèi)生部【2010】12號文《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》衛(wèi)生部【2010】7號文《關于改進公立醫(yī)院服務管理方便群眾看病就醫(yī)若干意見》目前三十二頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1933“有關資料”從哪里去梳理搜集？三級甲等醫(yī)院等級評審評審員手冊.xls對照“依據鏈接”去下載相應的管理法律法規(guī)目前三十三頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1934進行縱向解讀（七章，1-6章有67節(jié)342條，636款，每款按照PDCA）然后進行橫向梳理(系列制度、系列流程、系列教學培訓，系列專項管理等)讀懂標準——了解標準之間的內在邏輯關系找出難點、重點找出差距目前三十四頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1935各種制度一般都要求制定出流程圖醫(yī)療安全不良事件報告流程.doc目前三十五頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1936

標準的重點與難點內容（如何準備）

目前三十六頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1937

計劃執(zhí)行檢查再執(zhí)行

重點1

重點2

問題

原因目前三十七頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1938重點1：計劃（P）→執(zhí)行(D)

計劃（P）：法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、診療指南、技術規(guī)范、操作流程、實施方案

、預案等。

目前三十八頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1939梳理全院各類規(guī)章制度下發(fā)存在形式:紅頭文件;標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）;制度（流程）名稱、目錄、頁數清晰明了;形成系列叢書，各部門、各科室均配備：如《醫(yī)院應急預案匯編》，《醫(yī)院工作人員崗位職責匯編》《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》等創(chuàng)三甲文書匯編.doc

重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手一冊,人人知曉;目前三十九頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1940主要問題

規(guī)章制度缺失、不健全；

規(guī)章制度未有修訂、更新--無持續(xù)質量改進；

科室未有相應規(guī)章制度；

只有規(guī)章制度沒有相關工作流程--沒有流程，執(zhí)行制度過程中的細節(jié)就難以協調一致，就會出現各種解釋和版本目前四十頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1941執(zhí)行（D）：記錄；

各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質、圖片、信息系統(tǒng)均無處調閱記錄不全，缺時間（明確到幾點鐘）、缺人員（參會比例達不到要求，考核的人數）、缺數字、缺事項、缺內容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符合——涉嫌造假（修長假的，在手術臺上的，在出差的）；目前四十一頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1942預案:共涉及56處對預案需要特別提出來引起重視

類別：院、科兩級預案（醫(yī)院和科室有應急預案匯編）

內容：

制定預案：組織管理、人員技術、設備、后勤、通訊:要有明確的時間、地點、人物，每一個環(huán)節(jié)都要落實到具體的人。

目前四十二頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1943預案的培訓、演練：所有預案要有培訓和演練，需要人人過關。培訓：計劃——年計劃，月計劃記錄——時間、地點、參加人員(簽到表，簽到人數的比例大于80%，)內容——（培訓課件，圖片、必要時錄像）演練：實地培訓、演練（照片或錄像）；考核——標準、辦法、結果記載（分數記載，答題試卷）

問題、分析：歸因分析-對演練的結果進行因果分析持續(xù)改進：改進措施目前四十三頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1944重點2：檢查（c）→再執(zhí)行（A）

檢查、督導(定期多久？)：有記錄、發(fā)現問題（怎么發(fā)現問題，個案追蹤？系統(tǒng)追蹤？）；追蹤檢查法.ppt評價：用什么指標體系？（病歷質量？危急值漏報率？不良事件遲報漏報率？滿意度？）分析:怎樣分析原因？質控工具使用？制定措施：反饋與再執(zhí)行（如何落實）：責任部門、責任人等?！壳八氖捻揬總數六十二頁\編于十九點2023/5/1945第二階段（持續(xù)質量改進階段，攻堅克難）第二階段2015.9-11全院第一輪PDCA檢查全面落實363個條款，完整準備資料（資料盒目錄制定與統(tǒng)一）掌握檢查手段（系統(tǒng)追蹤，個案追蹤，分組醫(yī)療組，護理院感組、管理組進行檢查，質控工具使用）強化監(jiān)督管理（院級、科級二級監(jiān)管職能），確保核心條款萬無一失。目前四十五頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1946第二階段（持續(xù)質量改進階段，攻堅克難）（持續(xù)質量改進階段，攻堅克難）2015.12-2016.1全院第二輪PDCA檢查系統(tǒng)梳理（縱向+橫向），不留死角。交叉條款，打破壁壘。尋找差距，填補漏洞。按照追蹤檢查法的要求，篩選病歷、病種、手術種類，逐份病歷責任到人。重罰丙級、乙級病歷，提高病歷質量。病案首頁填寫正確率達到100%重培訓，強三基，會知曉，演預案，嚴考核，重獎勵，適當處罰（對照花名冊人人過關，技能操作及應急預案演練考官責任制-與評審結果掛鉤）目前四十六頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1947第二階段（持續(xù)質量改進，攻堅階段）第二階段2016.2-4全院第三輪PDCA檢查抓重點，攻難關，提成績，保達標。重培訓，強三基，會知曉，演預案，大考核按照追蹤檢查法的要求，篩選病歷、病種、手術種類，逐份病歷責任到人。重罰丙級、乙級病歷，提高病歷質量。本輪檢查結束后，重點考核。目前四十七頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1948第三階段（模擬評審階段，精益求精）第三階段2016.5-6第一輪模擬評審提交申報材料強化細節(jié)，優(yōu)化流程，提高內涵，改進質量，從嚴培訓，人人過關。從該階段起，全院員工停止一切不必要的休假。全員加班加點，全力沖刺，確保各個條款在規(guī)定時間內整改完成。重培訓，強三基，會知曉，演預案，大考核對就醫(yī)環(huán)境進行美化、優(yōu)化。三甲辦準備申報材料，病案信息科提供有關統(tǒng)計數據。制作匯報材料電視片。6月份向省衛(wèi)計委提交評審材料三甲辦第二輪整理相關文件資料，查漏補缺，對需要修訂的做出修訂。目前四十八頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1949第三階段（模擬評審階段，精益求精）模擬評審階段，2016.7-8第二輪模擬評審請省內評審專家進行嚴格的模擬檢查，對所有科室及人員的再次系統(tǒng)檢閱，完不成任務者下。重培訓，強三基，會知曉，演預案，大考核（同時對累計一定次數補考不及格的人員，以及新員工，相關職能部門在休息時間組織強化訓練補課）目前四十九頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1950第三輪模擬評審2016.9-11第三輪模擬評審48項核心條款萬無一失。636個條款落實到位。可以客觀提供第七章統(tǒng)計學指標的數據，并且各項主要指標為正相關數據。各種應急預案人人知曉，應急預案演練完成合格，應知應會內容培訓考核達標，三基考試人人過關。崗位職責人人熟記。院領導、中層干部對自己分管的部門的各種管理制度、質量數據、持續(xù)質量改進及創(chuàng)三甲工作思路清晰，對答滿意。完成三輪以上模擬現場訪談合格。三甲辦第三輪資料梳理、排列完成。醫(yī)療秩序良好，大型設備、實施及急救設備檢查完好，無重大未處理完的醫(yī)療糾紛。目前五十頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1951第三輪模擬評審2016.9-11第三輪模擬評審7，迎檢小組分工及工作人員訓練完成，分工協作默契。模擬演練滿意。8，就醫(yī)環(huán)境整潔有序，控煙到位9，診療秩序良好，沒有影響大的醫(yī)療事件10，職工熱情飽滿，自信，強烈的集體榮譽感。11，匯報短片拍攝完成通過審查。12，評審申請報告書完成滿意。13，向市領導匯報，得到市委市政府支持。成立由市領導牽頭的迎評小組。14，市領導帶隊，向省衛(wèi)計委專題匯報。目前五十一頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1952第四階段（迎接評審階段）2016.12迎評階段日常工作三甲化，三甲工作日?；嘏嘤?，強三基，會知曉，演預案加強醫(yī)患溝通，提高患者滿意度加強和媒體的聯系，做好正面宣傳，提高社會滿意度。提高員工滿意度，提高護士滿意度。目前五十二頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1953千里之行，始于足下。現在我們需要做什么？目前五十三頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/1954我特備強調第一階段的工作（2015年6月-8月）這三個月的工作，非常重要，為我們創(chuàng)三甲打下堅實的基礎。這是一條紅線，在8月底，各項該完成的工作必須要完成。目前五十四頁\總數六十二頁\編于十九點2023/5/19551，繼續(xù)完善有關規(guī)章制度，還有各種標準、流程、機制、規(guī)范、計劃、措施、指南、辦法、指標等等包括：1，職能部門層面的制度；