內科學-腎病綜合征

1、掌握：原發(fā)性腎病綜合征的定義、病理類型及其臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療原則。2、熟悉：糖皮質激素和細胞毒藥物的使用原則。教學目的和要求目前一頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療概述目前二頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前三頁\總數六十二頁\編于二十三點腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥(本節(jié)課講解原發(fā)性腎病綜合征)一、概述前2項診斷必需目前四頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前五頁\總數六十二頁\編于二十三點由多種不同病理類型的腎小球疾病引起二、病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性由多種不同疾病引起的腎臟損害目前六頁\總數六十二頁\編于二十三點

腎病綜合征分類及常見病因目前七頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前八頁\總數六十二頁\編于二十三點目前九頁\總數六十二頁\編于二十三點（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球濾過膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過近曲小管回吸收量目前十頁\總數六十二頁\編于二十三點低白蛋白血癥：大量蛋白從尿中丟失；肝臟合成白蛋白增加；近端腎小管攝取濾過分解蛋白增多；因胃腸粘膜水腫導致飲食減退、蛋白攝入不足、吸收不良或丟失。某些免疫球蛋白（如IgG）、補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少。（二）血漿蛋白變化目前十一頁\總數六十二頁\編于二十三點（三）水腫長期大量蛋白尿→血漿蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→液體從血管內滲入組織間隙→水腫有效血容量↓→腎灌注不足→（腎素-血管緊張素-醛固酮活性）↑及抗利尿激素分泌↑→加重水鈉潴留→加重水腫目前十二頁\總數六十二頁\編于二十三點（四）高脂血癥肝臟合成脂蛋白↑肝臟分解脂蛋白↓↓目前十三頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前十四頁\總數六十二頁\編于二十三點腎小球結構圖目前十五頁\總數六十二頁\編于二十三點（一）微小病變型腎病(MCD)光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細胞可見脂肪變性免疫病理：陰性電鏡（特征性病變）：廣泛腎小球臟層上皮細胞足突融合（本病可轉為系膜增生性腎小球腎炎，進而再轉為局灶節(jié)段性腎小球硬化）

病理目前十六頁\總數六十二頁\編于二十三點光鏡：病變輕微（Masson，×400）微小病變示意圖目前十七頁\總數六十二頁\編于二十三點電鏡：左：正常腎小球足突右：腎小球足突廣泛融合目前十八頁\總數六十二頁\編于二十三點微小病變型腎病臨床特征此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的10%～20%男>女，好發(fā)兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢約30%～40%病例可能在發(fā)病后數月內自發(fā)緩解90%病例對糖皮質激素治療敏感，最終可達臨床完全緩解，但復發(fā)率高達60%成人治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，本病可能轉變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而轉變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化目前十九頁\總數六十二頁\編于二十三點（二）局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，表現為受累節(jié)段硬化（系膜基質增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等），相應的腎小管萎縮、腎間質纖維化。免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：可見腎小球上皮細胞足突廣泛融合，基底膜塌陷，系膜基質增多，電子致密物沉積。（根據硬化部位及細胞增殖特點分5型：①經典型；②塌陷型；③頂端型；④細胞型；⑤非特殊型。以上類型以非特殊型最常見，約占半數以上）

病理目前二十頁\總數六十二頁\編于二十三點光鏡腎小球節(jié)段硬化（Masson，×200）光鏡腎小球節(jié)段硬化（HE×200）目前二十一頁\總數六十二頁\編于二十三點

局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特征好發(fā)青少年男性，多隱匿起病，部分可由微小病變腎病轉變而來50-75%表現為腎病綜合征（占我國原發(fā)性腎病綜合征的5-10%），約2/3患者伴有血尿（部分可見肉眼血尿），本病確診時約半數有高血壓和約30%有腎功能減退多數頂端型激素治療有效，預后良好；塌陷型治療反應差，進展快，多于2年內進入終末期腎衰；其余各型介于兩者之間。今年研究表明，本病50%治療有效，治療起效慢，平均緩解期4個月，治療不能緩解者預后差（6-10年超過半數進入終末期腎衰）目前二十二頁\總數六十二頁\編于二十三點（三）膜性腎病(MN)光鏡：腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側見多數排列整齊的嗜復紅小顆粒（Masson染色）；進而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫病理：IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡：早期可見腎小球基底膜上皮側有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。

病理目前二十三頁\總數六十二頁\編于二十三點光鏡左：釘突結構形成（PASM，×400）右：上皮下噬復紅蛋白沉積（Masson，×400）膜性腎病示意圖目前二十四頁\總數六十二頁\編于二十三點

膜性腎病臨床特征通常隱匿起病，約80%表現為腎病綜合征（約占我國原發(fā)性腎病綜合征的20%），約30%伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿男>女，好發(fā)于中老年極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（其中腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40-50%）約20-35%可自發(fā)緩解；約60-70%早期患者（尚未出現釘突）經激素加細胞毒藥治療緩解；隨疾病進展，病理變化加重，則治療效果差本病可呈緩慢進展，發(fā)病5-10年后逐漸出現腎功能損害目前二十五頁\總數六十二頁\編于二十三點（四）系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN)光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫增生，按增生程度分輕、中、重度免疫病理：分IgA腎?。ㄒ訧gA沉積為主）及非IgA系膜增生性腎小球腎炎（以IgG或IgM沉積為主），均常伴有C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒狀沉積電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物

病理目前二十六頁\總數六十二頁\編于二十三點光鏡：腎小球系膜細胞和基質輕度增生左（HE×200）右（Masson，×200）系膜增生性腎炎示意圖目前二十七頁\總數六十二頁\編于二十三點系膜增生性腎小球腎炎臨床特征本病發(fā)病率較高，占我國原發(fā)性腎病綜合征30%，顯著高于西方國家，男>女，好發(fā)于青少年約50%患者有前驅感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現為急性腎炎綜合征部分患者隱匿起病本病中：IgA腎病患者幾乎均有血尿，約15%出現腎病綜合征，而非IgA系膜增生性腎小球腎炎患者約70%出現血尿，50%表現為腎病綜合征隨腎臟病變程度由輕到重，腎功能不全及高血壓發(fā)生率逐漸增加本病表現腎病綜合征患者對激素和細胞毒藥的反應與其病理改變相關，輕者療效好，重者療效差目前二十八頁\總數六十二頁\編于二十三點（五）系膜毛細血管性腎小球腎炎(MCGN)光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內皮細胞之間，使毛細血管袢呈“雙軌征”免疫病理：常見IgG和C3呈顆粒狀在系膜區(qū)及毛細血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內皮下可見電子致密物沉積

病理目前二十九頁\總數六十二頁\編于二十三點光鏡：系膜細胞增生插入，腎小球呈分葉狀（PASM，×200）系膜毛細血管性腎小球腎炎示意圖目前三十頁\總數六十二頁\編于二十三點系膜毛細血管性腎小球腎炎臨床特征該病理類型約占我國原發(fā)性腎病綜合征10-20%，男>女，好發(fā)于青壯年約1/4~1/3患者常在上呼吸道感染后，表現為急性腎炎綜合征；約50~60%患者表現為腎病綜合征，幾乎所有患者伴有血尿，少數為發(fā)作性肉眼血尿；其余少數患者表現為無癥狀性血尿和蛋白尿本病所致的腎病綜合征治療困難，激素和細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，成人療效差腎功能損害、高血壓及貧血出現早，病情多持續(xù)較快進展，發(fā)病10年后約有50%病例將進展至慢性腎衰竭目前三十一頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前三十二頁\總數六十二頁\編于二十三點(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥（三）急性腎損傷（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂目前三十三頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前三十四頁\總數六十二頁\編于二十三點

腎病綜合征診斷標準：

（1）尿蛋白大于3.5g/d

（2）血漿白蛋白低于30g/L

（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項為診斷所必需診斷步驟：①確診腎病綜合征②確認腎病綜合征病因③確定腎病綜合征并發(fā)癥腎活檢目前三十五頁\總數六十二頁\編于二十三點鑒別診斷1、過敏性紫癜腎炎：2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：3、乙型肝炎病毒相關性腎炎：4、糖尿病腎病5、腎淀粉樣變性6、骨髓瘤性腎病

目前三十六頁\總數六十二頁\編于二十三點1、過敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura,HSP):過敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現后1-4周左右出現血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。鑒別診斷目前三十七頁\總數六十二頁\編于二十三點鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus,SLE)：好發(fā)于青少年和中年女性，依據多系統(tǒng)受損的臨床表現和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。目前三十八頁\總數六十二頁\編于二十三點鑒別診斷3、乙型肝炎病毒相關性腎炎：多見于兒童及青少年，以蛋白尿或腎病綜合征為主要臨床表現，常見病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細血管性腎小球腎炎等。國內依據以下三點進行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原。

目前三十九頁\總數六十二頁\編于二十三點鑒別診斷4、糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)：好發(fā)于中老年，腎病綜合征常見于10年病程以上糖尿病患者。早期可表現為尿微量白蛋白增多，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。目前四十頁\總數六十二頁\編于二十三點鑒別診斷5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，原發(fā)性淀粉樣變主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經等；繼發(fā)性淀粉樣變常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝、脾等器官。腎臟受累時常體積增大，呈腎病綜合征表現，腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。目前四十一頁\總數六十二頁\編于二十三點鑒別診斷6、多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma,MM):骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年、男性多見，可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上），累及腎小球時可出現腎病綜合征。骨髓瘤特征性表現有利于鑒別診斷。多骨瘤目前四十二頁\總數六十二頁\編于二十三點病例討論（臨床診斷思路）患者，女，28歲，發(fā)現雙下肢水腫1周就診。詳細詢問病史：①水腫的發(fā)生、發(fā)展情況；②其它癥狀體征（包括：皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍、光過敏、關節(jié)痛、骨痛、視力下降、頭痛、血壓高、尿量、尿色、腰痛、尿路刺激征、畏寒發(fā)熱等）、一般情況（飲食、睡眠、體重等）；③診療經過；④既往病史（包括：腎臟病史、糖尿病史、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史、肝炎病史等）。詳細體格檢查：輔助檢查：①血常規(guī)+血生化（包括肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能等）+自身免疫；②尿常規(guī)+尿蛋白定量；③泌尿系B超。進一步檢查：腎活檢水腫、血壓高大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥原發(fā)性腎病綜合征目前四十三頁\總數六十二頁\編于二十三點講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前四十四頁\總數六十二頁\編于二十三點治療一般治療（休息、飲食）對癥治療（利尿消腫、減少蛋白尿、降脂治療）抑制免疫與炎癥反應（激素、細胞毒藥等）中醫(yī)藥治療（雷公藤等）并發(fā)癥防治目前四十五頁\總數六十二頁\編于二十三點（一）一般治療1、休息：有大量蛋白尿、嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床，一般情況好轉后，可起床活動，但避免劇烈運動。2、飲食：正常量（0.8～1.0g/kg·d）優(yōu)質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食；水腫時低鹽（＜3g/d）；少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）、適當多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）食物。目前四十六頁\總數六十二頁\編于二十三點1、噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mgTid。2、潴鉀利尿劑：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、氯，潴鉀。單獨使用利尿效果不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mgTid或螺內脂20mgTid。3、袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，強力抑制鈉、氯、鉀的重吸收。常用呋塞米（速尿）20-120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d（同等劑量時作用較呋塞米強40倍），分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥應用后立即給藥效果更好。（二）對癥治療（利尿消腫）目前四十七頁\總數六十二頁\編于二十三點（二）對癥治療（利尿消腫）4、滲透性利尿劑：通過一過性提高膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血；再經過腎小球濾過，造成腎小管內液高滲狀態(tài)，減少水鈉重吸收而利尿。常用不含鈉右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）250～500ml靜脈點滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。少尿患者應慎用。5、提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈點滴均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如繼而用呋塞米60-120mg加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈點滴，可能獲得良好利尿效果。但應嚴格掌握適應證。目前四十八頁\總數六十二頁\編于二十三點（二）對癥治療（利尿消腫）

腎病綜合征患者利尿治療原則：

不宜過快、過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滯傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。要注意避免血栓目前四十九頁\總數六十二頁\編于二十三點（二）對癥治療（減少蛋白尿）

血管緊張素轉換酶抑制劑（如貝那普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦），除可有效控制高血壓外，還可通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。所用劑量一般應比常規(guī)降壓劑量大才能獲得良好效果目前五十頁\總數六十二頁\編于二十三點（二）對癥治療（降脂治療）降膽固醇為主，選用他汀類，如洛伐他汀等降甘油三酯為主，選用氯貝丁酯類，如非諾貝特等目前五十一頁\總數六十二頁\編于二十三點作用機理：通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案：

起始足量、緩慢減藥、長期維持

1、糖皮質激素（三）抑制免疫與炎癥反應目前五十二頁\總數六十二頁\編于二十三點（三）抑制免疫與炎癥反應激素具體使用方法：①起始足量：潑尼松1mg/（kg.d），口服8周，必要時可延長到12周。②緩慢減藥：足量治療后每2-3周減原用量的10%，當減至20mg/d時應更加緩慢減量。③最后以最小有效劑量（10mg/d）維持治療半年左右。給藥方法：一般每日上午8點早餐后頓服，在維持用藥期間可將2日劑量隔日一次頓服。常用潑尼松，在嚴重水腫、肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可換用甲潑尼龍口服或靜脈滴注。

1、糖皮質激素目前五十三頁\總數六十二頁\編于二十三點療效判斷：根據患者對糖皮質激素的治療反應，可分為激素敏感型：用藥8-12周內緩解激素依賴型：減藥到一定程度即復發(fā)激素抵抗型：治療無效不良反應：長期應用可出現感染、類固醇性糖尿病、骨質疏松等副作用，少數可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。（三）抑制免疫與炎癥反應

1、糖皮質激素目前五十四頁\總數六十二頁\編于二十三點可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥

2、細胞毒藥物環(huán)磷酰胺：最常用，2mg/（kg.d），分1-2次口服，或200mg隔日靜脈注射，該藥在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑制作用。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎。鹽酸氮芥：最早用，治療效果較佳。但因注射部位局部組織刺激作用強、胃腸道反應嚴重、骨髓抑制作用明顯，臨床已少用。其他：苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤亦有使用報道，但療效均較弱。（三）抑制免疫與炎癥反應目前五十五頁\總數六十二頁\編于二十三點（三）抑制免疫與炎癥反應能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥無效的難治性腎病綜合征。常用量：3-5mg/(kg.d)，分2次空腹口服，用藥2-3月后緩慢減量，療程半年-1年。服藥期間需動態(tài)監(jiān)測并維持其血藥濃度谷值為100-200ng/ml。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。藥物價格較貴，停藥后較易復發(fā)。

3、環(huán)孢素目前五十六頁\總數六十二頁\編于二十三點（三）抑制免疫與炎癥反應

4、麥考酚嗎乙酯在體內代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核甘酸脫氧酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核甘酸的經典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量：1.5-2.0g/d，分2次口服，共用3-6月，減量維持半年。該藥廣泛應用于腎移植后抗排異反應，后發(fā)現對部分難治性腎病綜合征有效，價格較貴，作為二線藥物使用。副作用相對較小，但有導致嚴重貧血及腎功能損傷者嚴重感染的報道值得重視。目前五十七頁\總數六十二頁\編于二十三點微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎③早期膜性腎病療效相對較好。但若腎功能嚴重惡化（Scr>354μmol/L)或腎活檢有嚴重間質纖維化則不應給予上述治療。

激素治療較敏感，預后較好。對療效差或反復發(fā)作者加用細胞毒藥，力爭完全緩解。膜性腎?、賳斡眉に責o效，必需聯合烷化劑（常用環(huán)磷酰胺）。效果不佳可試用小劑量環(huán)孢素或聯合激素。

②激素聯合烷化劑治療主要用于有病變進展高危因素患者（如嚴重持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質病變較重的可逆性病變等）。④膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應予以積極防治。不同病理類型NS的相應治療方案及目標選擇目前五十八頁\總數六十二頁\編于二十三點局灶節(jié)段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效較慢，足量激素治療[1mg/kg·d]應延長至3～4個月，若足量激素使用6個月仍無效才稱為激素抵抗，效果不佳者可試用環(huán)孢素。

系膜毛細血管性腎小球腎炎療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對成年