“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談

“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談繆曉輝

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院上海2006.12

一、“不明原因發(fā)熱”的定義FeverofUnknownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢(xún)問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門(mén)、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長(zhǎng)期高熱一、“不明原因發(fā)熱”的定義歷史：沒(méi)有人專(zhuān)“管”不愿意“管”，“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些

二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO想“管”的人多起來(lái)了“管”的水平提高了呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？感染科醫(yī)師？

二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO現(xiàn)狀：必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由

二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)FUO病因診斷可能更為合適1.“FUO”在明確病因之前無(wú)法作系統(tǒng)歸類(lèi)；2.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱”的病因系病原體感染；3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富；4.在非“FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占80～90%。

二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識(shí)；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過(guò)程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。

三、FUO病因診斷對(duì)臨床醫(yī)生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。

四、FUO病因診斷的一般方法1.不放過(guò)任何可疑體征；2.不放過(guò)任何部位；3.需要引起重視的一些重要體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等

四、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目

1.病史和體征不能提供任何線索，2.憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測(cè)”結(jié)果；3.業(yè)已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢查程序或常規(guī)嗎？

四、FUO病因診斷的一般方法前提：1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目方法：1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例：

四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。

某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒(méi)有露出來(lái)。

四、FUO病因診斷的一般方法1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法1.疤FU慰O的病恐因絕蔥大多堂數(shù)為星三大饑類(lèi)疾心病（1）感暫染性若疾病撞：半億數(shù)左歇右（2）風(fēng)骨濕性受疾病常：20賣(mài)%～30局%左右（3）惡摘性腫象瘤：10挖%～20差%仍有5～10％的或病例抱最終彼不能忽明確禽診斷六、FU鞠O病因釘診斷籌的幾國(guó)個(gè)特很定規(guī)背律2.首先雅考慮表表現(xiàn)規(guī)不典貨型的叉常見(jiàn)鏡、多梳發(fā)病依；3.長(zhǎng)程茄發(fā)熱嗚，尤群其是仆高熱銅，必朱有背按景，4.在一橋定時(shí)儀間內(nèi)芝和一松定檢閑查條猶件下俘總有趣線索可谷尋。廟強(qiáng)胞調(diào)“耐巧心、廟細(xì)致奇、重玩復(fù)”的六字準(zhǔn)頂則。一般悟來(lái)說(shuō)奮，F(xiàn)U淚O的病埋因確診糊率和平均舟確診述時(shí)間代表仁臨床損醫(yī)師絹的診雜斷水透平六、FU惕O病因帖診斷湖的幾遲個(gè)特群定規(guī)朱律（一蠶）一概般體統(tǒng)會(huì)1.詢(xún)問(wèn)炒病史墳一定月要詳瞞細(xì)，體格頸檢查工一定征要周踐全；2.診斷頃過(guò)程傅要循鐵序漸懂進(jìn)，開(kāi)有的夕放矢端和“撒胡斬椒面”有機(jī)魯結(jié)合流；3.切忌健輕易黨下結(jié)社論，罪避免材先入扎為主辭；4.任何以病例尼都要烤先從秧常見(jiàn)估病、蹦多發(fā)稼病入艇手；5.慎重東采取怒診斷狼性治末療措蹈施；6.反對(duì)蔥濫用見(jiàn)糖皮驕質(zhì)激站素、泡反對(duì)影隨意池使用再退熱歷藥；7.掌握咱好抗閑菌藥判物使蔬用和鐵停用瞇的時(shí)隱機(jī)。七、FU互O病因似診斷承的幾憑點(diǎn)體妹會(huì)（二偽）特妻別體繭會(huì)1.結(jié)核膏病（販尤其碧是肺蒸外結(jié)蜂核）匙的表充現(xiàn)千禽變?nèi)f傍化，是FU伐O病因勁診斷批永遠(yuǎn)像要考烘慮的覽病種喪之一偷；2.要重彎視久篩病和箱用藥多后的酬真菌牌二重粥感染集；3.要重狐視“藥物領(lǐng)熱”的問(wèn)美題；4.要沉仆得住遮氣，抱不要燈輕言合放棄懇；5.全院果、全床科（漸指大舍內(nèi)科牙）會(huì)腿診不濤可取石，專(zhuān)狗家一次擱會(huì)診世往往罰不能榜解決里根本腸問(wèn)題川；6.對(duì)非敬專(zhuān)科轎醫(yī)師摩的診候斷或療會(huì)診端意見(jiàn)跪要慎大重對(duì)殿待；7.經(jīng)驗(yàn)符很重廈要，津經(jīng)驗(yàn)堡是“特殊蠟感覺(jué)”，或吳直覺(jué)董。七、FU級(jí)O病因浮診斷扔的幾萌點(diǎn)體場(chǎng)會(huì)（一飲）濫濱用抗菌形藥物1.二重先感染疊，尤悅其是礎(chǔ)真菌借感染就，掩盞蓋原協(xié)病病貌攜，使賣(mài)病情衫加重級(jí)和復(fù)竹雜化辣；2.藥物燃熱；3.藥物英的其勾他副團(tuán)作用壯，也雹使病規(guī)情復(fù)藝雜化淡，增加板確診冶的難腹度；4.誘發(fā)足耐藥津，增侵加后湊續(xù)處遺理的次難度團(tuán)。八、復(fù)不正沉確診獻(xiàn)療的袖情況及和后曾果1.掩蓋歷病情且（體宜溫正拐常化胞），將延誤偵診斷銀；2.二重漲感染喊，尤歉其是膚真菌賠感染迷，掩句蓋原螞病病貌猶，使鋸病情狂加重餡和復(fù)壞雜化置；3.誘發(fā)壯感染趴，使部發(fā)熱獄加重序、病野情復(fù)什雜化均；4.誘發(fā)科陳舊伴結(jié)核闊病復(fù)方發(fā)；5.出現(xiàn)射激素聲的其論他副日作用抹。八、丸不正昂確診饑療的偽情況搬和后是果（二享）濫慮用糖皮附質(zhì)激陜素1.掩蓋周病情裙（體底溫正革?；В恃诱`少診斷值；2.大量梢出汗泉、虛序脫、趁電介圣質(zhì)紊素亂，溪增加擺病人痛享苦，箏增加宿診治路難度竭；3.誘發(fā)神藥物活熱；4.非甾靈族激派素（尚消炎仇）藥節(jié)的副面作用裳：造儀血障礙貼、皮蓄疹、叛消化涼道出較血，吩胃腸血道反炮應(yīng)等。八、藍(lán)不正氏確診帥療的北情況覆和后濟(jì)果（三增）濫看用消炎罪退熱困藥1.感染找性心巷內(nèi)膜消炎誤引診2個(gè)月純；2.慢性芬膽囊陣炎膽湊石癥番急診市留觀揀；3.乙肝踐、腎促病者敬使用遙免疫噴抑制辮劑后什感；4.惡性芒瘧誤宅診為象傷寒1個(gè)月祥；5.夫婦菌患梅隔毒，昏發(fā)熱竿加皮經(jīng)疹；6.從疑里診乳耳腺癌糕到真鏡菌感郵染；九、狡臨床載經(jīng)驗(yàn)焰啟示掃錄（一稼）感影染性械疾病累誤診涉舉例8.一些候特殊殼的感繳染：肺外玩結(jié)核HI適V感染燭及其罷機(jī)會(huì)他感染慢性震病毒兆性肝臉炎（缸發(fā)熱膚一周案急性匹肝炎忙）中樞股神經(jīng)極系統(tǒng)盼感染拒（從濟(jì)結(jié)腦響到散駐腦）器官趟移植頓術(shù)后挪感染州（數(shù)斗十例鉤感染激不能縣確診頓）免疫釘功能陡低下戀者的濫發(fā)熱站（舉影例肝本膿腫姜）九、假臨床棍經(jīng)驗(yàn)帽啟示徐錄（一窗）感攔染性袖疾病私誤診陜舉例1.長(zhǎng)期失惡性居高熱顧，需山要警傅惕血牙液系由統(tǒng)腫柳瘤；2.長(zhǎng)期黨慢性敢發(fā)熱陰需要齒排除爺實(shí)質(zhì)下性腫窮瘤；3.腫瘤屑合并午感染蜂、發(fā)債熱而故獲得卡確診孝；4.肝臟興占位繁伴發(fā)慢熱常敗被誤歇診；5.記住膏在FU攝O的病話因中呀腫瘤秋所占突的比退例。九、測(cè)臨床乳經(jīng)驗(yàn)者啟示購(gòu)錄（二朽）以?xún)舭l(fā)熱節(jié)為首硬發(fā)表健現(xiàn)的應(yīng)惡性謝腫瘤1.自身捧免疫吼性疾摧病是蛾一種森血管專(zhuān)炎；2.絕大求多數(shù)掙有發(fā)證熱表失現(xiàn)；3.絕大患多數(shù)忘以發(fā)敘熱為速首發(fā)席表現(xiàn)閱；4.絕大塑多數(shù)鉛不是昌高熱嫂；5.可以酒不出谷現(xiàn)自梳身抗恭體。6.疑難股病例屠舉例袖：（1）發(fā)核熱—白塞務(wù)病（2）發(fā)里熱—炎癥罩性腸松?。?）發(fā)挺熱—S謙ti咐ll病（4）發(fā)免熱伴義肝損赤害—自身靈免疫擋性肝品炎九、思臨床午經(jīng)驗(yàn)痰啟示條錄（三守）關(guān)啄于自低身免筐疫性段疾病1.藥物跡熱：歪比例較、機(jī)鄭制、絹藥物禾（抗凡生素她）、斜處理舉例滾：膽管社癌術(shù)中后、間使用15種抗走生素蛙的代匆價(jià)2.中樞跨性發(fā)籌熱；3.間斷葬性發(fā)爪熱；4.偽熱悟；5.體溫嘩略高派于正脾常；6.發(fā)熱香感、肉中醫(yī)訊理論鄙中的犁“熱謝癥”陸；7.代謝車(chē)性疾瞞病引遙起的厲發(fā)熱休；8.女性賢排卵速期的模發(fā)熱旁。九、林臨床友經(jīng)驗(yàn)綿啟示徐錄（四櫻）不躺易確湯定病脹因的菊幾種惜發(fā)熱長(zhǎng)征靠醫(yī)院泡感染貢科診訪治FU鼻O情況嘗簡(jiǎn)介1.歸口薪管理尋，專(zhuān)昨設(shè)病蔬區(qū)，18年發(fā)退展