2017年上半年護(hù)理核心制度考核內(nèi)容(10項(xiàng))

PAGEPAGE42017年上半年護(hù)理核心制度考核內(nèi)容（10項(xiàng)）1、分級護(hù)理制度1、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。2、分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。病人入院后由醫(yī)師參照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中的分級護(hù)理原則，下醫(yī)囑確定患者的護(hù)理級別，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。3、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑做好病人一覽表及床頭分級護(hù)理標(biāo)識：特級護(hù)理為黃色，一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為藍(lán)色，三級護(hù)理無標(biāo)識。4、嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》護(hù)理要點(diǎn)和醫(yī)院的分級護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)對病人實(shí)施護(hù)理。附件：分級護(hù)理要點(diǎn)1、對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；(5)保持患者的舒適和功能體位；(6)實(shí)施床旁交接班。2、對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：(1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：(1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：(1)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2、患者身份識別制度1、醫(yī)務(wù)人員在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，讓患者或家屬陳述患者姓名，至少應(yīng)同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2、對使用移動護(hù)理及不能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效核對的患者（手術(shù)、昏迷、神志不清等危重患者、氣管切開、氣管插管及機(jī)械通氣患者、新生兒、不同語種等）、成批救治的傷員（≥2人時(shí)），必須使用腕帶作為患者身份識別信息的載體。3、通過腕帶掃描確認(rèn)患者身份的同時(shí)，仍需有聲核對。附：腕帶使用操作規(guī)范1、腕帶上標(biāo)明患者的病區(qū)、床號、姓名、住院號、性別、年齡、診斷等。2、腕帶經(jīng)兩人核對確認(rèn)無誤后，一般佩戴于患者上肢，上肢有殘疾可佩戴于下肢。佩戴的部位皮膚應(yīng)完整、血運(yùn)良好。3、護(hù)理人員在給患者佩戴腕帶時(shí)，做好解釋工作，取得合作。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員或患者及家屬隨意將腕帶取下。4、轉(zhuǎn)床或腕帶有破損污染時(shí)，及時(shí)更換，并做到二人核對，確保患者身份識別信息與腕帶信息一致，并落實(shí)相關(guān)記錄與交接。5、轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)入科護(hù)士及時(shí)核對并更換患者腕帶。3、執(zhí)行醫(yī)囑制度1、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、性別、床號、藥名、劑量、用法和時(shí)間再執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。若遇到副反應(yīng)較大或需密切觀察藥物對病人的影響時(shí)，需有診斷，采集血樣。2、在標(biāo)簽上標(biāo)明科室、患者姓名、床號及住院號并貼于血標(biāo)本上，輸血申請單上注明采血者姓名。3、將貼有標(biāo)簽的血標(biāo)本與輸血申請單經(jīng)核對后由醫(yī)護(hù)人員送輸血科(血庫)。4、科室工作人員攜帶血液運(yùn)輸專用箱，并按操作標(biāo)準(zhǔn)取回血液。5、血液取回后，執(zhí)行安全輸血制度，并認(rèn)真填寫輸血評估單和輸血安全護(hù)理單。6、安全輸血制度1、輸血前有兩名護(hù)理人員核對配發(fā)血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等，對意識不清或有語言障礙不能確認(rèn)患者的，需與家屬共同確認(rèn)，同時(shí)確認(rèn)腕帶標(biāo)識。核對無誤后簽字。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、血液自輸血科領(lǐng)取后，在室溫下放置15-30分鐘。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，血液內(nèi)不得加入任何藥物。4、輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、輸血過程中應(yīng)先慢后快，輸血前15分鐘速度要慢，每分鐘20滴，嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。6、輸血完畢后，護(hù)理人員將輸血記錄單和配發(fā)血記錄單貼在病歷中，血袋保留24小時(shí)后按醫(yī)療垃圾處置。7、值班、交接班制度1、病房護(hù)士按護(hù)理部規(guī)定的班次輪流值班。值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)。2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室；在接班者未接班前，交班者不得離開崗位。3、交班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇到特殊情況，與接班者共同處理后方可離去。4、交班前交班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點(diǎn)巡視危重、手術(shù)患者和新患者，做好交班前的自查工作，給下一班做好必需物品的準(zhǔn)備，接班護(hù)士詳細(xì)閱讀交班報(bào)告及護(hù)理記錄，了解患者動態(tài)，掌握病情。5、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查問。6、交接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，由接班者負(fù)責(zé)。7、病房建立護(hù)理交班報(bào)告和物品、藥品等交接班簿。交班報(bào)告書寫要求字跡整齊、清晰、簡明扼要。8、護(hù)士長在交班前應(yīng)掌握患者動態(tài)，合理安排護(hù)理工作。附：交接班方式和要求1、集體交接班（1）早晨集體交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班內(nèi)容，要求做到書面、口頭、床前交接。（2）白班、夜班下班前應(yīng)互相進(jìn)行書面、口頭、床頭交接班。其中重癥病人必須重點(diǎn)交班。2、交班內(nèi)容（1）住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊處置病人（如次日晨禁食）。須下一班執(zhí)行的事項(xiàng)，在交班本上提示性記錄。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥病人的護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況。對未完成的工作，也應(yīng)向接班者交代清楚。（3）常備藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量。搶救器械保持備用狀態(tài)。（4）交接班者共同巡視檢查病房，病人是否外出，要明確外出原因，病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。（5）床頭交接班要交病情、輸液及滴速，有無滲漏；特殊治療情況，查看全身皮膚，有無發(fā)紅、壓瘡、燙傷等變化；病人臥位是否正確；床鋪是否整潔、干燥，各種導(dǎo)管有無脫出或阻塞，是否通暢，引流液顏色、性狀、量和病人情緒。8、護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定護(hù)理文件書寫嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省護(hù)理文件書寫規(guī)范（2015版）》。根據(jù)《護(hù)理文件變更批準(zhǔn)制度》要求，經(jīng)臨床使用、護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論確定后，對《六安市人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫要求細(xì)則（2015-07-01）》內(nèi)容進(jìn)行部分修訂。填寫補(bǔ)充要求如下。一、《體溫單》1、2015年二、《醫(yī)囑單》（含執(zhí)行單）1、根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》（2015版），護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑需要手寫簽字并注明執(zhí)行時(shí)間，輔助檢查醫(yī)囑，護(hù)士不簽字。急診標(biāo)本的采集需執(zhí)行者簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。2、2014年3、如同一病人同一時(shí)間段有數(shù)條醫(yī)囑，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。4、同一組醫(yī)囑滿頁續(xù)打印時(shí)，建議僅在一頁上簽字即可。5、執(zhí)行長期醫(yī)囑后，要求在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽時(shí)間及姓名。6、輸液執(zhí)行單（含長期、臨時(shí)）打印一式兩份，一份放在治療室執(zhí)行后打鉤，一份放在病房執(zhí)行后簽執(zhí)行時(shí)間、姓名。實(shí)行移動護(hù)理的病區(qū)打印一份放治療室。三、《住院患者入院護(hù)理評估記錄單》1、由責(zé)任護(hù)士本班內(nèi)完成。護(hù)士應(yīng)根據(jù)表格內(nèi)容逐項(xiàng)對病人進(jìn)行評估，凡有選項(xiàng)的均在評估出的選項(xiàng)上打“√”，若無合適選項(xiàng)的應(yīng)在“其他”欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評估或未涉及項(xiàng)目劃“／”。不空項(xiàng)、缺項(xiàng)。2、各項(xiàng)評估內(nèi)容應(yīng)由護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得。3、年齡應(yīng)注明“歲”或幾個(gè)“月”或幾“天”。4、入院診斷應(yīng)與醫(yī)生首次病程錄的診斷一致。5、住院患者生活自理能力按《Barthel指數(shù)評定量表》評分。Barthel評分<60分每日評估，有變化時(shí)隨時(shí)評估并記錄；無變化時(shí)每周記錄一次?！?0歲的患兒，不需Barthel評分。6、跌倒墜床按《Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單》評分。Morse評分≥25分時(shí)采取相關(guān)防護(hù)措施；Morse評分≥45分時(shí)需動態(tài)評估（每周評估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評估并記錄）。7、管道滑脫按《管道滑脫危險(xiǎn)因素評估單》評分。（1）入院時(shí)無管道的，導(dǎo)管滑脫評分劃“／”。（2）評分≥8分，每天至少評估記錄一次；評分≥13分，每班評估記錄一次，同時(shí)啟用《管道滑脫危險(xiǎn)因素動態(tài)評估單》，管道評分發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估記錄，無變化時(shí)每日記錄。8、Braden評分按《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分表》評分。（1）Braden評分≤13～17分，每周評估記錄1次；Braden評分≤12分可申報(bào)難免壓瘡，每周評估記錄2次。病情變化隨時(shí)評估記錄。（2）壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍及程度，同時(shí)填寫《壓瘡上報(bào)表》上報(bào)科護(hù)士長、傷口護(hù)理小組、護(hù)理部；使用《六安市人民醫(yī)院壓瘡護(hù)理記錄單》。9、疼痛評分按《疼痛評估量表》評分。無痛時(shí)填“0”，意識障礙的患者不評估，疼痛評分劃“／”。10、入科宣教：根據(jù)醫(yī)院要求及科室實(shí)際宣教在相應(yīng)內(nèi)容上打“√”。宣教后要求患者或家屬簽字確認(rèn)。11、責(zé)任護(hù)士根據(jù)評估情況（病人的生理、心理、社會問題、陽性體征及各項(xiàng)評分超過正常值等）制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并施行相應(yīng)的護(hù)理措施。四、《住院患者護(hù)理記錄單》1、住院患者護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容包括生命體征、疼痛評分、意識、傷口情況、引流情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察記錄病情變化及措施。2、楣欄要求逐項(xiàng)填寫。轉(zhuǎn)科、搬床應(yīng)及時(shí)修改信息，在原科室、床號后括號內(nèi)填寫新科室或床號。3、導(dǎo)管記錄要求：（1）三類導(dǎo)管的引流液每日記錄，二類導(dǎo)管及一類導(dǎo)管的引流液必須班班記錄引流液的量及性狀，同時(shí)填寫在體溫單上。（2）記錄多管道時(shí)，要分類、分行記錄，導(dǎo)管滑脫評分總分記錄在最后一行。5、疼痛評分（1）普通病房使用細(xì)則:①入院2小時(shí)內(nèi)完成評估；術(shù)后即刻進(jìn)行評估；有變化隨時(shí)評估。②評估分值＞3分均需給予相應(yīng)處理措施，在護(hù)理單記錄、體溫單相應(yīng)的時(shí)間段錄入。（2）癌痛規(guī)范化示范病房使用細(xì)則：①入院2小時(shí)內(nèi)完成評估；術(shù)后即刻進(jìn)行評估，6小時(shí)再評估1次；有變化隨時(shí)評估。②評估分值≤3分，予以相應(yīng)處理措施，每日評估1次直至0。③評估分值＞3分的患者，每日評估2次，至3分時(shí)改為每日評估1次直至0分，并予以相應(yīng)處理措施。④評估分值＞5分的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑處理后，半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)再評估1次。⑤疼痛處理后半小時(shí)需進(jìn)行效果評價(jià)，即記錄疼痛再次評分或后續(xù)處理。6、醫(yī)囑“記錄24小時(shí)尿量”，需在體溫單上總計(jì)即可。7、護(hù)理記錄單上記錄血壓時(shí)，除醫(yī)囑有特殊要求外，每班記錄脈搏、呼吸一次。醫(yī)囑下達(dá)“心電監(jiān)護(hù)”時(shí)，每小時(shí)記錄生命體征，有異常時(shí)隨時(shí)記錄。8、多重耐藥菌感染病人，醫(yī)生下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，要求護(hù)士落實(shí)隔離措施并記錄。五、《圍手術(shù)期護(hù)理記錄單》1、與《住院患者護(hù)理記錄單》連續(xù)使用，不參加頁碼編碼。2、二次手術(shù)時(shí)不需使用《圍手術(shù)期護(hù)理記錄單》，直接在《住院患者護(hù)理記錄單》記錄手術(shù)相關(guān)內(nèi)容。六、《健康教育記錄單》/《手術(shù)患者健康教育記錄單》1、按病情需要進(jìn)行健康教育，并及時(shí)記錄。2、如同一日期宣教數(shù)條內(nèi)容，只須在開始行和末行寫明日期和簽名，中間打雙點(diǎn)。3、轉(zhuǎn)科患者需重新填寫《健康教育記錄單》或《手術(shù)患者健康教育記錄單》。八、《住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》1、一般資料、轉(zhuǎn)運(yùn)情況及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士填寫，交接情況經(jīng)雙方確認(rèn)后由轉(zhuǎn)入科室護(hù)士填寫。2、轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記本同步使用。3、從手術(shù)室直接轉(zhuǎn)入ICU的，不再填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。4、轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入科室均需就?？萍疤厥馇闆r分別進(jìn)行記錄。九、其他1、2014年5月1日起新入院患者使用統(tǒng)一印刷的普通病房使用《危重患者護(hù)理記錄單》，ICU使用含有格拉斯哥評分的《ICU危重患者護(hù)理記錄單》。2016年6月8日起，護(hù)理電子病歷滿頁打印并由責(zé)任組長或責(zé)任護(hù)士審核簽名。9、護(hù)患溝通與告知工作制度1、護(hù)士對患者實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和及時(shí)告知應(yīng)貫穿病人入院、住院、出院的整個(gè)過程中，及時(shí)了解病人需求解決問題。（1）入院2小時(shí)內(nèi)完成病人的入院宣教（包括溫馨提示）。（2）手術(shù)前日完成對手術(shù)病人的健康教育和相關(guān)告知內(nèi)容。（3）特殊檢查應(yīng)及時(shí)向病人進(jìn)行檢查前相關(guān)配合知識宣教并有記錄。（4）進(jìn)行簡單用藥指導(dǎo)，特殊用藥時(shí)告知并記錄。（5）應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時(shí)告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬/病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。（6）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動病人時(shí)，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。（7）對高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，操作前必須提前告知病人或其家屬，該項(xiàng)操作目的、必要性、操作方法、注意事項(xiàng)以及由此帶來的不適，或有可能發(fā)生的意外情況，取得患者配合。必要時(shí)由病人或代理人簽字。（8）護(hù)士接到出院通知后，應(yīng)將口頭告知與書面指導(dǎo)相結(jié)合，并發(fā)放健康教育處方。2、每月進(jìn)行一次病區(qū)內(nèi)工休座談會和病人滿意度調(diào)查、反饋，以加強(qiáng)護(hù)患溝通。3、門診護(hù)士執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，做好預(yù)檢分診指導(dǎo)工作，向候診病人進(jìn)行健康教育。4、手術(shù)室按術(shù)前訪視制度做好病人在手術(shù)室期間（術(shù)前、術(shù)后）的安全管理和溝通告知工作。一、醫(yī)院患者入院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程（一）醫(yī)院病房應(yīng)當(dāng)建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對新入院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。（二）病房接到入院患者通知后，應(yīng)當(dāng)明確專人及時(shí)接待入院患者，主動熱情、態(tài)度和藹、認(rèn)真耐心。要盡快通知負(fù)責(zé)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等，妥善合理安排患者，避免等待時(shí)間過長。（三）責(zé)任護(hù)士要向患者主動自我介紹，并認(rèn)真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括：病房環(huán)境、設(shè)施，責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，作息時(shí)間、膳食服務(wù)、探視陪伴、安全管理等規(guī)章制度。同時(shí)，了解患者住院期間的需求，積極解答患者疑問，并給予幫助。（四）責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)測量新入院患者的生命體征，對新入院患者進(jìn)行入院護(hù)理評估，并及時(shí)記錄。評估內(nèi)容包括患者生命體征、意識狀態(tài)、自理能力、皮膚、飲食、睡眠、清潔情況、潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及心理、社會狀況等。（五）要根據(jù)