血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷及治療進(jìn)展

關(guān)于血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷及治療進(jìn)展第1頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定可靠的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的保證。中心靜脈導(dǎo)管是進(jìn)行緊急或短期血液透析最為經(jīng)濟(jì)和有效的血管通路。中心靜脈導(dǎo)管的廣泛使用不可避免地出現(xiàn)栓塞、感染、血流不足等一系列并發(fā)癥。第2頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter-relatedbloodstreaminfections，CRBSIs)是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占血透患者血管通路感染總數(shù)的80%，已成為終末期尿毒癥患者死亡的第二原因，病死率達(dá)12%～38%。感染不僅導(dǎo)致導(dǎo)管被迫拔出、延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重時還會危及患者的生命。CRBSIs典型表現(xiàn)為血液透析治療期間或結(jié)束后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、畏寒、發(fā)熱。但老年人、糖尿病及處于免疫抑制狀態(tài)的患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診斷。確定CRBSIs一直是臨床實踐的重要部分，也是預(yù)防和治療的第一步。第3頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月CRBSIs的診斷方法文獻(xiàn)報道約2/3的CRBSIs由革蘭陽性菌引起，常見有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；金黃色葡萄球菌感染約占院內(nèi)血液感染的13.4%，念珠菌約占血液感染率的5.8%。第4頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月CRBSIs的診斷方法1.導(dǎo)管尖端培養(yǎng)2009年美國感染病學(xué)會(IDSA)提出了導(dǎo)管相關(guān)感染處理臨床實踐指南，指南指出：(1)當(dāng)懷疑為CRBSIs并且準(zhǔn)備移除導(dǎo)管時應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，但不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管做培養(yǎng)；(2)不推薦用營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基做導(dǎo)管尖端定性培養(yǎng)；(3)具有抗感染特性的導(dǎo)管尖端，需使用含其抑制劑的特殊培養(yǎng)基：導(dǎo)管尖端5cm節(jié)段半定量培養(yǎng)后細(xì)菌計數(shù)＞15CFU，或?qū)Ч芗舛巳鉁颗囵B(yǎng)后細(xì)菌計數(shù)＞10CFU/平皿可除外定植；(4)當(dāng)懷疑CRBSIs，并且導(dǎo)管出口處有滲液者，應(yīng)用拭子擦拭滲出物作培養(yǎng)和革蘭染色；(5)導(dǎo)管插入部位和導(dǎo)管中央?yún)^(qū)培養(yǎng)出相同細(xì)菌的半定量細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)＜15CFU/平皿，高度提示血液感染的來源不是導(dǎo)管。第5頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月CRBSIs的診斷方法2.血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷血液感染(bloodstreaminfections，BSIs)的金標(biāo)準(zhǔn)。識別致病微生物對于確定感染的潛在來源和適當(dāng)治療方案是必不可少的。例如，金黃色葡萄球菌BSIs的并發(fā)癥發(fā)生率較高，?？衫^發(fā)于靜脈導(dǎo)管的感染?？咕舾行钥纱_保選擇窄譜的有針對性的抗生素進(jìn)行治療。鑒于以上這些優(yōu)點，美國感染病學(xué)會(IDSA)建議當(dāng)懷疑CRBSIs時在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)做血培養(yǎng)來指導(dǎo)治療。第6頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月血培養(yǎng)陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)CRBSIs的診斷通常需要患者有感染的跡象或癥狀，且除導(dǎo)管外沒有其他明顯的感染源，同時必須滿足以下幾個實驗室標(biāo)準(zhǔn)之一。包括:至少1次經(jīng)皮穿刺和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)(需要拔除導(dǎo)管)出同種微生物，同時導(dǎo)管和外周血中同一微生物的定量培養(yǎng)比例＞3～1CFU/ml(導(dǎo)管VS.經(jīng)皮)；或由自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)檢測同時且同體積采集的血培養(yǎng)標(biāo)本中同一微生物生長情況，若在導(dǎo)管血標(biāo)本中微生物至少比外周血標(biāo)本早生長2h;如果只采集導(dǎo)管血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，2份血培養(yǎng)中第一個管腔的定量培養(yǎng)至少比第2管腔的菌落數(shù)高3倍，也提示CRBSIs。第7頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月提高血培養(yǎng)準(zhǔn)確性措施為確保血培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，采集血培養(yǎng)時應(yīng)注意：(1)采集多個血培養(yǎng)以增加培養(yǎng)血液體積，臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)建議同時或在很短時間間隔內(nèi)采集2～3個血培養(yǎng)，避免僅采集1個血培養(yǎng)標(biāo)本。(2)通常認(rèn)為感染血液中微生物在＜1～10CFUs/ml相當(dāng)?shù)偷臐舛确秶鷥?nèi)，因此血培養(yǎng)需要足夠的標(biāo)本量來提高培養(yǎng)率。大多數(shù)專家和指導(dǎo)方案建議成人每個血培養(yǎng)需采20～30ml血量。(3)外周采血進(jìn)行培養(yǎng)時，靜脈穿刺局部皮膚應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的清潔與消毒處理，且消毒后應(yīng)待其自然晾干。(4)一般情況下，應(yīng)該經(jīng)皮采集血培養(yǎng)以降低污染的風(fēng)險。如果懷疑BSIs，外周血培養(yǎng)應(yīng)與導(dǎo)管血培養(yǎng)聯(lián)合進(jìn)行。通過對幾種診斷CRBSIs靈敏度和特異性的方法的薈萃分析評估發(fā)現(xiàn)，配對定量血培養(yǎng)是輔助診斷的最準(zhǔn)確的方法。如果不能獲得外周血培養(yǎng)，應(yīng)從不同管腔采集多次培養(yǎng)(＞2次)來確定導(dǎo)管在BSIs中的角色。(5)對于成年患者從導(dǎo)管中采血液樣品前應(yīng)先抽出并丟棄6～10ml血液，以除去導(dǎo)管腔內(nèi)的液體，因為某些液體可以抑制微生物在血培養(yǎng)中的生長，或者可以稀釋血培養(yǎng)的標(biāo)本。第8頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月假性培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)假陽性結(jié)果可導(dǎo)致治療費用的增加和不必要的藥物治療，特別是擴(kuò)大抗生素使用范圍，這將會導(dǎo)致患者所承受的藥物毒性增大。誤診CRBSIs可致過早的去除血管通路，這對未來選擇建立永久通路不利。假陰性血培養(yǎng)結(jié)果將使真正的感染不能開始使用抗生素或過早停用抗生素。此外，假陰性血培養(yǎng)結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)生不能針對感染的微生物選擇抗生素，使抗生素使用過于寬泛或過于狹窄。第9頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月CRI的治療措施全身抗生素治療CRBSIs病原體目前仍以G+球菌居多，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占絕大多數(shù)，但近年來G-菌及真菌感染有增多的趨勢，且G-菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類(ESBLs)菌株亦有增多趨勢。用萬古霉素加上另一種具有抗G-病原體能力的抗生素(如氨基糖苷類、第三代頭孢菌素等)的經(jīng)驗性治療是有效地。用藥后24h內(nèi)體溫下降不明顯，則判斷可能為MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染。MRSA高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗治療建議應(yīng)用萬古霉素。導(dǎo)管培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果包括藥敏可做為調(diào)整抗生素的參考依據(jù)，但皆以患者實際的臨床病情演變轉(zhuǎn)歸情況為前提，不應(yīng)僅憑培養(yǎng)結(jié)果盲從用藥。第10頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月CRI的治療措施抗生素封管治療CRBSIs致病菌常黏附于導(dǎo)管內(nèi)或外表面的生物膜上，全身抗感染治療時導(dǎo)管內(nèi)藥物往往不能達(dá)到有效的殺菌濃度而不能將其完全清除。許多薈萃分析報道，使用抗生素封管能使CRBSIs發(fā)生率減少約2/3。有研究發(fā)現(xiàn)磷霉素可作為血液透析患者導(dǎo)管感染早期的經(jīng)驗用藥，磷霉素聯(lián)合藥物局部封管能提高治療效果。近年來很多學(xué)者在全身性抗感染的同時應(yīng)用抗生素封管，或單獨抗生素封管治療透析導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，不拔除導(dǎo)管治療CRBSIs的成功率達(dá)65.5%～100%。第11頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月CRI的治療措施通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管由于沉積在導(dǎo)管壁上的血栓和纖維蛋白會使血液中的菌落等易種植在導(dǎo)管壁上，抗感染治療往往不能將其完全清除，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管可以有利于感染的控制。在避免完全失去血管通路的情況下，通過導(dǎo)絲更換透析導(dǎo)管是唯一可行的方法。在針對40例導(dǎo)管念球菌感染的血液透析患者的研究中發(fā)現(xiàn)，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管與拔除導(dǎo)管并延遲置換導(dǎo)管相比兩組結(jié)果相似，結(jié)論是通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管可能是治療血液透析患者念珠菌感染的一種有效的途徑。第12頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月CRI的治療措施拔除導(dǎo)管經(jīng)上述治療無效或效果不佳時可考慮拔除導(dǎo)管。2000年NKF-DOQI推薦的拔管指征為：(1)合理應(yīng)用抗生素治療36～48h后患者仍持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱并伴有全身癥狀；(2)足量、足療程全身抗生素治療4周后，菌血癥復(fù)發(fā)；(3)出口處感染累及隧道并伴有嚴(yán)重的膿毒血癥;(4)伴有低血壓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;(5)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)大靜脈出現(xiàn)膿毒血栓;(6)出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎等遷移性感染合并癥。有研究建議涉及金黃色葡萄球菌的感染，即使經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)證實沒有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，也應(yīng)移除導(dǎo)管并同時進(jìn)行2～3周的抗生素治療。腸球菌感染由于其具有較低的導(dǎo)管保留治療臨