眩暈診治之我見

眩暈診治之我見第一頁，共25頁。眩暈第二頁，共25頁。定義眩暈是因機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，它涉及多個(gè)學(xué)科。絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。，據(jù)統(tǒng)計(jì)，眩暈癥占內(nèi)科門診病人的5%，占耳鼻咽喉科門診的15%。眩暈可分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺或前庭系統(tǒng)疾病引起的，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感。假性眩暈多由全身系統(tǒng)性疾病引起，如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀，患者感覺“飄飄蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動(dòng)感。第三頁，共25頁。臨床表現(xiàn)1.周圍性眩暈由內(nèi)耳迷路或前庭部分、前庭神經(jīng)顱外段（在內(nèi)聽道內(nèi)）病變引起的眩暈為周圍性眩暈，包括急性迷路炎、梅尼埃病等。其特點(diǎn)為：①眩暈為劇烈旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時(shí)間短，頭位或體位改變可使眩暈加重明顯。②眼球震顫：眼震與眩暈發(fā)作同時(shí)存在，多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)性眼震。通常無垂直性眼震，振幅可以改變，數(shù)小時(shí)或數(shù)日后眼震可減退或消失，向健側(cè)注視時(shí)眼震更明顯。頭位誘發(fā)眼震多為疲勞性，溫度誘發(fā)眼震多見于半規(guī)管麻痹。③平衡障礙：多為旋轉(zhuǎn)性或上下左右搖擺性運(yùn)動(dòng)感，站立不穩(wěn)，自發(fā)傾倒，靜態(tài)直立試驗(yàn)多向眼震慢相方向傾倒。④自主神經(jīng)癥狀：如惡心、嘔吐、出汗及面色蒼白等。⑤常伴耳鳴、聽覺障礙，而無腦功能損害。2.中樞性眩暈是指前庭神經(jīng)核、腦干、小腦和大腦顳葉病變引起的眩暈。特點(diǎn)：①眩暈程度相對地輕些，持續(xù)時(shí)間長，為旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感，閉目后可減輕，與頭部或體位改變無關(guān)。②眼球震顫粗大，可以為單一的垂直眼震和（或）水平、旋轉(zhuǎn)型，可以長期存在而強(qiáng)度不變。眼震方向和病灶側(cè)別不一致，自發(fā)傾倒和靜態(tài)直立試驗(yàn)傾倒方向不一致。③平衡障礙：表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感，站立不穩(wěn)，多數(shù)眩暈和平衡障礙程度不一致。④自主神經(jīng)癥狀不如周圍性明顯。⑤無半規(guī)管麻痹、聽覺障礙等。⑥可伴腦功能損害，如腦神經(jīng)損害、眼外肌麻痹、面舌癱、球麻痹、肢體癱瘓、高顱壓等。第四頁，共25頁。病因治療

（1）前庭功能尚屬可逆損害性眩暈

這一類預(yù)后較好，如良性陣發(fā)性位置性眩暈，漿液性迷路炎等。治療應(yīng)針對病因，一旦病因解除，眩暈消失，前庭功能可恢復(fù)。（2）前庭功能一次性損害不可逆轉(zhuǎn)的眩暈征

如化膿性迷路炎、突聾、前庭神經(jīng)元炎等，病因雖除，迷路或前庭功能完全破壞，前庭功能不能恢復(fù)，需依靠前庭中樞代償消除眩暈。（3）病因難治的前庭功能波動(dòng)性損害或不可逆性損害

如動(dòng)脈硬化或高血壓、頸椎病導(dǎo)致的眩暈等，治療效果差。保守治療無效者可行外科治療。第五頁，共25頁。前庭1.人的前庭是什么器官？前庭是人體平衡系統(tǒng)的主要末梢感受器官，長在頭顱的顳骨巖部內(nèi)。前庭（三個(gè)半規(guī)管、球囊、橢圓囊）人的耳朵分為外耳、中耳和內(nèi)耳(內(nèi)耳又稱"迷路")，前庭就在人的內(nèi)耳中，是內(nèi)耳器官之一，由三個(gè)半規(guī)管和球囊、橢圓囊組成。它和耳蝸緊密相連，總稱位聽器官。前庭器官小且復(fù)雜，彎彎曲曲硬管里套著軟管，半規(guī)管內(nèi)和球囊、橢圓囊內(nèi)還充滿著叫內(nèi)淋巴液的液體。前庭器官有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能特征。2.前庭感受器有什么功能？內(nèi)耳的前庭和耳蝸總稱位聽器官，顧名思義就是感知位置和聽覺的，前庭感知人體空間位置，后者負(fù)責(zé)聽覺。前庭的三個(gè)半規(guī)管感知身體旋轉(zhuǎn)的角加速度，球囊、橢圓囊感知直線加速度。例如坐在行進(jìn)的車中即使閉上眼睛，不看窗外，也可感知到車的加速、減速或轉(zhuǎn)彎；又如乘坐電梯時(shí)那種升、降的感覺，這些都是半規(guī)管、耳石器感知的。前庭感受器感知人體在空間的位置及其位置變化，并將這些信息向中樞傳遞，主要產(chǎn)生兩個(gè)方面的生理效應(yīng)：一方面對人體變化了的位置和姿勢進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持人體平衡；另一方面參與調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)，使人體在體位改變和運(yùn)動(dòng)中保持清晰的視覺，故它對保持我們的姿勢平衡和清晰的視覺起重要作用。3.前庭與眩暈有什么關(guān)系？眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性幻覺，是體內(nèi)病理、或生理性位置覺刺激與大腦高級(jí)感覺中樞的沖突，是人體平衡系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)，包括患者自身旋轉(zhuǎn)感或周圍景物旋轉(zhuǎn)感、擺動(dòng)感、漂浮感、升降感及傾斜感等。而那些頭重、昏昏沉沉的感覺及暈厥則不屬于眩暈范疇。人體平衡系統(tǒng)也是由感受器、傳入神經(jīng)、平衡中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器組成。內(nèi)耳前庭是人體平衡系統(tǒng)的主要神經(jīng)末梢感受器官（其次為視覺和本體感受器）。三者只要其中任何一種感受器向中樞傳入的沖動(dòng)與其它兩種感受器的傳入沖動(dòng)不協(xié)調(diào)一致，便產(chǎn)生眩暈。另一方面，因內(nèi)耳前庭神經(jīng)系統(tǒng)是維持人體平衡功能的主系統(tǒng)，且與全身其它系統(tǒng)存在廣泛聯(lián)系，其自身疾患或其它系統(tǒng)疾患累及前庭系統(tǒng)均能導(dǎo)致眩暈。故眩暈多由內(nèi)耳前庭系統(tǒng)不協(xié)調(diào)引起，約占眩暈病例的70%。第六頁，共25頁。耳石耳石是控制人身體平衡的重要器官，正常的耳石在三個(gè)半規(guī)管中。我們生活的空間是三維空間，在我們頭部的移動(dòng)下，耳石在球囊橢圓囊中，三個(gè)半規(guī)管就相當(dāng)于三維，刺激三個(gè)半規(guī)管。使我們大腦感到了平衡，使大腦可以控制身體平衡。人類之所以能夠正?；顒?dòng)，是因?yàn)樵陔p側(cè)的耳內(nèi)有調(diào)節(jié)身體平衡的器官。其中重要的結(jié)構(gòu)之一就是球囊、橢圓囊。因?yàn)樵谇蚰?、橢圓囊結(jié)構(gòu)內(nèi)有感受重心變化的碳酸鈣鹽結(jié)晶，形狀像石頭，故后者稱為耳石，前者稱為耳石器。有的醫(yī)生把由于耳石器病變引發(fā)的眩暈稱為耳石癥。良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病原因還在探討中，有人認(rèn)為和耳石器中的耳石脫落有關(guān)。由于頭部外傷、或者年老局部結(jié)構(gòu)退化，耳石器內(nèi)的耳石從原來的位置上脫落，移位到了別的平衡結(jié)構(gòu)內(nèi)，頭位變動(dòng)時(shí)，引起眩暈。就像兒童手里玩的滾珠迷宮，在迷宮內(nèi)，滾珠無序游動(dòng)，導(dǎo)致平衡失調(diào)。第七頁，共25頁。對癥治療

（1）眩暈發(fā)作時(shí)保守治療

選擇最舒適體位，避免聲光刺激，解除思想顧慮。（2）前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥

異丙嗪（非那根）、地西泮（安定）等。（3）防止嘔吐制劑

阿托品、山莨菪堿。（4）利尿及脫水藥

速尿、甘露醇等。（5）血管擴(kuò)張藥

銀杏葉提取物、丹參、川芎嗪等。（6）激素類

潑尼松、地塞米松。（7）維生素類

維生素C、維生素E。（8）吸氧

一般用高壓氧或5%二氧化碳混合氧吸入治療。第八頁，共25頁。自然療法第九頁，共25頁。手法第十頁，共25頁。針刺第十一頁，共25頁。草藥第十二頁，共25頁。治療原則結(jié)構(gòu)決定功能功能影響結(jié)構(gòu)交通路況與信號(hào)燈

?。焊纳坪笱h(huán)改善前庭功能大：恢復(fù)人體平衡：糾因默認(rèn)第十三頁，共25頁。評(píng)估1.癥狀體征病史2.結(jié)構(gòu)改善的可操作性觸診X線3.靶點(diǎn)頸椎頸部軟組織第十四頁，共25頁。手法改善結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)推拿治脊療法第十五頁，共25頁。枕后肌群第十六頁，共25頁。枕寰關(guān)節(jié)枕骨髁與寰椎上關(guān)節(jié)凹共同構(gòu)成了寰枕關(guān)節(jié)，可使頭部作前俯、后仰和側(cè)屈（有平衡杠桿的作用）。屈伸運(yùn)動(dòng)絕大部分由寰枕關(guān)節(jié)完成，通常被稱為“yes”關(guān)節(jié)（俗稱“點(diǎn)頭”關(guān)節(jié)）。第十七頁，共25頁。環(huán)樞關(guān)節(jié)第十八頁，共25頁。頸椎后關(guān)節(jié)第十九頁，共25頁。手法操作要領(lǐng)頸胸結(jié)合處牽引穩(wěn)定第二十頁，共25頁。針刺中藥改善功能功能適應(yīng)結(jié)構(gòu)第二十一