麻醉科疑難病例

病人,女性，33歲，70kg.41周妊娠臨產(chǎn)，引產(chǎn)程延長并胎兒宮內窘迫擬行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦既往無循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，妊娠期無高血壓病等合并癥。入手術室時血壓109/70mmHg,脈搏88次/分，硬脊膜外隙穿刺置管順利，麻醉平面T8—L5,手術至清除胎盤過程中出血較多，血壓下降到89/60mmHg,心率升至108次/分.10分鐘后子宮收縮乏力,宮體內注入催產(chǎn)素20單位，同時自輸液管滴入催產(chǎn)素20單位，3分鐘后病人表情淡漠，心悸，呼吸困難，繼而煩躁不安，顫抖，口唇發(fā)紺。測麻醉平面在T8水平,血壓60/40mmHg^^128次/分。5分鐘后病人極度呼吸困難，收縮壓下降至26mmHg，立即快速輸入右旋糖酐500mL輸血300mL20分鐘后血壓上升到術前水平，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，此后病人恢復順利無后遺癥發(fā)生。討論與分析縮宮素是產(chǎn)科的常規(guī)用藥，如用量和用法不規(guī)范，常引起全身性作用。子宮的收縮取決于子宮肌肉的功能狀態(tài)、子宮血流供應和血液回收，以及循環(huán)中催產(chǎn)素的濃度.產(chǎn)婦的許多病理問題可以影響子宮血流，麻醉減輕或消除子宮收縮痛,有課反饋性降低內源性催產(chǎn)素的分泌量，因此適當應用外源性催產(chǎn)素是適宜、合理的.但是催產(chǎn)素和麥角新堿都屬于神經(jīng)垂體激素類物質，對心血管系統(tǒng)有一定影響。小劑量應用,病人可表現(xiàn)為一過性的心悸和呼吸加快，大量使用則可以引起不良后果,甚至出現(xiàn)意外。靜脈注射催產(chǎn)素后，藥物首先進入肺循環(huán)，對肺血管產(chǎn)生收縮作用，尤其肺小血管的強烈收縮，可導致肺通氣/血流比例失調。反復大劑量使用則會引起病人呼吸困難,胸悶,咳嗽及低血壓等。麥角新堿與催產(chǎn)素相似，過量使用也會引起嚴重不良反應，外周血管收縮更為顯著,導致血壓迅速升高，對合并妊高癥者極為不利.防范與處理縮宮藥的使用劑量應規(guī)范,嚴禁隨意大劑量反復使用催產(chǎn)素。催產(chǎn)素所致低血壓、胸悶、呼吸困難等不良反應，易于羊水栓塞的表現(xiàn)相混淆，導致判斷和處理錯誤.對于子宮收縮不良應分析其原因針對性進行綜合處理,如果是母體低血壓導致子宮血流減少，應用麻黃堿等藥物升高血壓增加子宮血流量如。果是內源性催產(chǎn)素不足，可以先子宮肌內注射催產(chǎn)素10單位，然后用1%催產(chǎn)素持續(xù)靜脈滴入，維持有效的體內催產(chǎn)素濃度。如果病人有妊高癥，應嚴禁使用麥角新堿。病人女性，42歲,58KG。臨床診斷子宮肌瘤，擬在蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯麻醉下行全子宮切除術.病人全身情況較好，各項化驗檢查及心電圖大致正常。病人入手術室后采取右側臥位,麻醉醫(yī)師選擇L2-3椎間隙穿刺，當進針達到一定深度時，病人左下肢由彎曲狀突發(fā)性伸直，并有疼痛感,此時觀察有腦脊液回流，即經(jīng)穿刺針注入重比重局麻藥（配方為0。75%布比卡因2m1,50%葡萄糖液0.7ml,3%麻黃堿0。3ml）共3ml,注藥期間病人突然喊叫左下肢嚴重疼痛，且難以忍受，但1分鐘后疼痛消失,術中麻醉效果完善。術后第二天病人雙下肢疼痛嚴重，且伴左下肢肌力明顯減退。經(jīng)影像學（MRI）檢查提示：L2-3椎管內有異常信號，但不能明確診斷.后經(jīng)脫水、消腫、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)、理療等方法治療1年,效果雖有改善，但病人左下肢肌肉明顯萎縮，其大腿內側仍持續(xù)輕度疼痛，并行走呈跛行。討論與分析由于蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針較細（針內針），針頭刺入蛛網(wǎng)膜下隙,其腦脊液經(jīng)穿刺針回流較為緩慢，操作者誤認為尚未進入蛛網(wǎng)膜下隙,故繼續(xù)進針，當針尖刺入過深，可傷及馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)后跟，因此病人即刻出現(xiàn)刺激性發(fā)射（左腿突發(fā)性伸直）。穿刺針刺傷馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)跟,神經(jīng)組織表層（保護膜）破損,局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液中，除與神經(jīng)長軸以及神經(jīng)膜上的受體部位接觸外,也經(jīng)神經(jīng)表層破損處滲透其深部，從而造成某一馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)后跟的局麻藥中毒，最終導致左下肢感覺（疼痛）與運動（跛行、肌肉萎縮）障礙。防范與處理椎管內穿刺須逐層體會沿途組織感覺,并結合病人體重、體胖程度,估計穿刺針尖所處的深度，切忌不應盲目追求穿刺深度.當穿刺針到達一定深度時，應稍暫停，以等待腦脊液的回流（因為有時腦脊液回流較慢），防止或避免失誤而刺入過深，以致引起脊神經(jīng)損傷。在穿刺操作期間，若病人突發(fā)性出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)射性癥狀，就應密切觀察異常癥狀是否加重，必要時可采取大劑量糖皮質激素沖擊療法。病人，女性，63歲。診斷：急性腹膜炎，擬在氣管插管靜吸復合全麻下行剖腹探查術。麻醉經(jīng)過平順,術中探查見膀胱腫瘤侵犯子宮及盆腔壁，分離腫瘤組織時致使盆腔壁血管叢受損出血，術中共失血約4000ml,而術中輸液3000ml,手術醫(yī)生在壓迫止血完成后，病人出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，靜脈注射利多卡因60mg后短暫好轉，但隨后又再發(fā)，此時麻醉醫(yī)師觸摸病人頭部感覺溫度較低,急測鼻咽溫32。2度，隨即采取保溫措施，以及腹腔以熱鹽水沖洗，并以熱鹽水墊壓迫止血,輸液、輸血通路給予加溫。經(jīng)上述處理后，病人體溫漸回升,30分鐘后鼻咽溫度升至33.8度，心律失常逐漸改善且穩(wěn)定,1小時后病人體溫達36。2度，術畢送ICU繼續(xù)監(jiān)護治療。討論與分析病人術中體溫過低可能與以下因素有關:有關資料表明輸注1單元庫血或1000ml室溫的液體，病人體溫平均降低0。25度,全麻期間全身血管擴張,熱量散失較快。吸入麻醉藥可抑制海馬溫度中樞，使其對體溫反應降低。肌肉松弛藥可阻斷骨骼肌收縮性產(chǎn)熱。室內環(huán)境溫度較低與呼吸道熱量喪失,以及體表暴露的面積過大,均可引起體溫下降。急癥病人，特別是創(chuàng)傷休克病人，圍術期體溫的變化與心排量有一定的相關性。該病人術中大量失血,在快速輸血補液過程中未來得及加溫上述綜合性因素導致體溫過度下降機，體處于低溫時其竇房結起搏受到抑制，易發(fā)生室性心律失常,嚴重者甚至心室顫動.防范與處理全麻手術病人，尤其是長時間胸、腹腔手術或術中失血較多者，均應常規(guī)進行體溫監(jiān)測，并常規(guī)采取相關保溫措施。針對以上引起體溫下降的因素逐一采取措施，以維持病人的體溫在允許范圍內，以防意外情況的發(fā)生。病人男性，33歲,61KG,因急性闌尾炎擬在硬脊膜外系神經(jīng)阻滯下行闌尾切除術。入手術室后選擇L1-2椎間隙為穿刺點，經(jīng)穿刺后利用注入空氣作為判斷穿刺針是否進入硬脊膜外隙，但該病人在注入空氣3ml后段時間內（約1分鐘）口述劇烈頭痛，其他無特殊情況，經(jīng)注射器回抽無血液及腦脊液，向頭側置入導管3cm,經(jīng)試驗量與誘導量局麻藥后血液動力學平穩(wěn)，手術順利，但頭痛不止。手術結束給予影像學檢查：診斷顱內積氣，后經(jīng)對癥治療、處理，效果不佳。討論與分析該病人經(jīng)硬脊膜外隙注入3ml空氣后出現(xiàn)嚴重頭痛，并通過影像學診斷為:顱內積氣。經(jīng)推測可能有兩種因素：1。氣體通過蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液而進入顱內。2.氣體經(jīng)破損的椎管內靜脈叢進入顱內。1。氣體經(jīng)腦脊液入路病人側臥體位實施硬脊膜外隙穿刺，若行注入空氣實驗,由于硬脊膜外隙狹窄，氣體難以被吸收,加之氣體一般易向上測擴散，即左側臥位流向右側椎間孔,右側臥位流向左側椎間孔，再2通過包繞脊神經(jīng)根處的硬脊膜間隙而進入蛛網(wǎng)膜下隙。由于人體肩部較寬，腰部較細,側臥位椎管從腰部到頸部有一定的傾斜，即頭端較高，腰端較低，進入腦脊液中的氣泡容易向高處流動，因此,最終進入顱內。氣體經(jīng)靜脈叢入路若在硬脊膜外隙穿刺時損傷椎管內靜脈叢,注入硬脊膜外隙的氣體經(jīng)血管破損處而進入靜脈內，由于椎管內靜脈與顱內靜脈均無靜脈瓣，氣體則由椎管內靜脈逆向進入顱內。分析認為，氣體通過蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液進入顱內的可能性較大。防范與處理空氣注入阻力消失法是臨床上較為普遍的確認穿刺針是否進入硬脊膜外隙的方法之一，總結分析與邏輯推理該法弊多利少：1，空氣進入組織不易吸收,容易造成氣栓.2。硬脊膜外隙注入空氣可引起局麻藥與脊神經(jīng)干隔離而出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象。3。若不慎或失誤將氣體注入蛛網(wǎng)膜下隙，可出現(xiàn)顱內積氣而引發(fā)劇烈疼痛等。注入生理鹽水阻力消失法較空氣注入阻力消失法理想，應作為常規(guī).但需注意穿刺針尾端如有液體滴出，容易與腦脊液外溢相混淆，兩者應加以鑒別。病人女性,72歲，60KG。ASAIII級，術前診斷為結石性膽囊炎，擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。術前檢查：X線示右肺紋理增粗模糊，既往有高血壓病史數(shù)年。術前訪視自訴偶有干咳，聽診心肺正常。未用術前藥。入室后開放靜脈輸液,測血壓200/90mmHg、心率120次/分、Spo2為95%、呼吸18次/分，采用靜脈全麻誘導，給以咪達唑侖3mg、芬太尼0.2mg、維庫溴銨6mg、依托咪酯20mg,經(jīng)口腔明視器官內插管(導管為7。5ID),操作順利，導管插入深度20cm,固定導管后控制呼吸，潮氣量550ml，呼吸比1：2,呼吸頻率12次/分，測血壓150/S0mmHg、心率100次/分、Spo299%、呼末40mmHg。術中給予0。5-1%異氟醚，丙泊酚4-6mg/(kg.h)靜脈點滴，實施靜一吸復合麻醉維持.病人狀況平穩(wěn)，術中探查膽囊時病人體位由平臥位改為頭高25度，左傾斜25度。手術進行約1小時病人出現(xiàn)嗆咳，立即加快丙泊酚點滴速度,并靜脈追加維庫溴銨2mg、芬太尼0.05mg,病人平穩(wěn)后繼續(xù)手術，此時觀察病人發(fā)現(xiàn)胸廓起伏不對稱，且Spo2降至90%,調整氣管插管，呼吸頻率為18次/分,Spo2升至95%,手術結束時減淺麻醉，病人吞咽反射恢復，意識清醒，給予吸痰后拔出氣管插管，行面罩吸氧，但發(fā)現(xiàn)Spo2下降，最低達67%，立即面罩吸氧加壓輔助呼吸,Spo2升至87%左右不再上升，同時發(fā)現(xiàn)胸廓起伏不對稱更加明顯，右側起伏較大，左側無起伏，叩診右側清音，左側濁音，聽診右肺呼吸音清晰，左側呼吸音消失，懷疑左肺不張。CT檢查：左肺不張，右肺中葉炎性變.行纖維支氣管鏡檢查，見左主支氣管下3cm處有大量淡黃色及灰黑色粘稠分泌物，吸引困難，給予0。9%生理鹽水20ml加沐舒坦30mg，每次2ml稀釋痰液后，吸引與鉗夾交替方可取出,纖維支氣管鏡延伸至左主支氣管遠端下葉支氣管開口處全部被大量淡黃色粘稠分泌物堵塞，吸引困難，同樣采取上述方法吸出痰液,隨即見左側胸廓隨呼吸起伏逐漸恢復，SPO2升至97%,血壓159/92mmHg、心率100次/分。復查CT：左肺不張恢復其改變，右肺中葉炎性變.回病房后給予0。9%生理鹽水100ml加艾瑞欣2。0g,5%葡萄糖200ml加沐舒坦30mg，每日2次靜滴，并囑咐多飲水，翻身，扣背，術后隨訪病人狀態(tài)良好，各項生命體征平穩(wěn),4天后痊愈出院，未見后遺癥狀。討論與分析該案例術中出現(xiàn)左肺不張原因可能與以下因素有關:病人術前已存在右肺中葉慢性炎癥，因年老體弱反應不明顯，且痰液存留較深且較粘稠。術中體位變動后由右側主支氣管咳出的粘稠分泌物流入左側支氣管內，而左支氣管相對較窄，因控制呼吸將痰液推向遠端，從而造成阻塞小支氣管口。由于術前藥未用，下呼吸道分泌物可增加,加之機械控制呼吸而氣道干燥,促使痰液更加粘稠，以致難以吸引，故引起急性左肺不張.防范與處理.術前用藥不能省略，術中體位變動后出現(xiàn)異常癥狀應詳細分析原因，密切觀察，發(fā)現(xiàn)肺部張后,不宜盲目張肺，應在纖維支氣管鏡檢查確診后再行處理,以免將阻塞物推向遠端，加大治療難度。.經(jīng)氣管內插管間斷、分次、少量注入0。2%利多卡因（每次2-4ml）稀釋、沖洗粘稠分泌物，然后給予吸出,此法較單純生理鹽水沖洗為佳，因淡濃度利多卡因反復氣管內滴入沖洗，既有支氣管擴張作用，又有氣管粘膜表面麻醉作用，氣管內吸引時可減輕病人刺激性嗆咳，降低應激性心血管反應。病人男性，50歲,58KG。因診斷風心病、二尖瓣狹窄，擬在體外循環(huán)全麻下行瓣膜替換術。麻醉誘導完善后插入8.0ID氣管導管，并氣囊充氣。圍術期麻醉與手術均順利，術畢帶管護送ICU,連接呼吸機實施機械控制呼吸，在機械通氣管理中，發(fā)現(xiàn)呼吸道總是漏氣，故間斷給氣囊繼續(xù)充氣。2天后病人出現(xiàn)反復嗆咳,并從氣管插管中咳出食物殘渣等，經(jīng)會診診斷氣管—食管漏。分析與討論因氣管由氣管軟骨、平滑肌、氣管粘膜組成，氣管軟骨環(huán)呈馬蹄形,即氣管后壁則由膜部構成，氣管后壁（膜部）且與