麻醉科疑難病例

病人,女性，33歲，70kg.41周妊娠臨產(chǎn)，引產(chǎn)程延長并胎兒宮內(nèi)窘迫擬行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦既往無循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，妊娠期無高血壓病等合并癥。入手術(shù)室時血壓109/70mmHg,脈搏88次/分，硬脊膜外隙穿刺置管順利，麻醉平面T8—L5,手術(shù)至清除胎盤過程中出血較多，血壓下降到89/60mmHg,心率升至108次/分.10分鐘后子宮收縮乏力,宮體內(nèi)注入催產(chǎn)素20單位，同時自輸液管滴入催產(chǎn)素20單位，3分鐘后病人表情淡漠，心悸，呼吸困難，繼而煩躁不安，顫抖，口唇發(fā)紺。測麻醉平面在T8水平,血壓60/40mmHg^^128次/分。5分鐘后病人極度呼吸困難，收縮壓下降至26mmHg，立即快速輸入右旋糖酐500mL輸血300mL20分鐘后血壓上升到術(shù)前水平，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，此后病人恢復(fù)順利無后遺癥發(fā)生。討論與分析縮宮素是產(chǎn)科的常規(guī)用藥，如用量和用法不規(guī)范，常引起全身性作用。子宮的收縮取決于子宮肌肉的功能狀態(tài)、子宮血流供應(yīng)和血液回收，以及循環(huán)中催產(chǎn)素的濃度.產(chǎn)婦的許多病理問題可以影響子宮血流，麻醉減輕或消除子宮收縮痛,有課反饋性降低內(nèi)源性催產(chǎn)素的分泌量，因此適當(dāng)應(yīng)用外源性催產(chǎn)素是適宜、合理的.但是催產(chǎn)素和麥角新堿都屬于神經(jīng)垂體激素類物質(zhì)，對心血管系統(tǒng)有一定影響。小劑量應(yīng)用,病人可表現(xiàn)為一過性的心悸和呼吸加快，大量使用則可以引起不良后果,甚至出現(xiàn)意外。靜脈注射催產(chǎn)素后，藥物首先進(jìn)入肺循環(huán)，對肺血管產(chǎn)生收縮作用，尤其肺小血管的強烈收縮，可導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)。反復(fù)大劑量使用則會引起病人呼吸困難,胸悶,咳嗽及低血壓等。麥角新堿與催產(chǎn)素相似，過量使用也會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，外周血管收縮更為顯著,導(dǎo)致血壓迅速升高，對合并妊高癥者極為不利.防范與處理縮宮藥的使用劑量應(yīng)規(guī)范,嚴(yán)禁隨意大劑量反復(fù)使用催產(chǎn)素。催產(chǎn)素所致低血壓、胸悶、呼吸困難等不良反應(yīng)，易于羊水栓塞的表現(xiàn)相混淆，導(dǎo)致判斷和處理錯誤.對于子宮收縮不良應(yīng)分析其原因針對性進(jìn)行綜合處理,如果是母體低血壓導(dǎo)致子宮血流減少，應(yīng)用麻黃堿等藥物升高血壓增加子宮血流量如。果是內(nèi)源性催產(chǎn)素不足，可以先子宮肌內(nèi)注射催產(chǎn)素10單位，然后用1%催產(chǎn)素持續(xù)靜脈滴入，維持有效的體內(nèi)催產(chǎn)素濃度。如果病人有妊高癥，應(yīng)嚴(yán)禁使用麥角新堿。病人女性，42歲,58KG。臨床診斷子宮肌瘤，擬在蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯麻醉下行全子宮切除術(shù).病人全身情況較好，各項化驗檢查及心電圖大致正常。病人入手術(shù)室后采取右側(cè)臥位,麻醉醫(yī)師選擇L2-3椎間隙穿刺，當(dāng)進(jìn)針達(dá)到一定深度時，病人左下肢由彎曲狀突發(fā)性伸直，并有疼痛感,此時觀察有腦脊液回流，即經(jīng)穿刺針注入重比重局麻藥（配方為0。75%布比卡因2m1,50%葡萄糖液0.7ml,3%麻黃堿0。3ml）共3ml,注藥期間病人突然喊叫左下肢嚴(yán)重疼痛，且難以忍受，但1分鐘后疼痛消失,術(shù)中麻醉效果完善。術(shù)后第二天病人雙下肢疼痛嚴(yán)重，且伴左下肢肌力明顯減退。經(jīng)影像學(xué)（MRI）檢查提示：L2-3椎管內(nèi)有異常信號，但不能明確診斷.后經(jīng)脫水、消腫、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)、理療等方法治療1年,效果雖有改善，但病人左下肢肌肉明顯萎縮，其大腿內(nèi)側(cè)仍持續(xù)輕度疼痛，并行走呈跛行。討論與分析由于蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針較細(xì)（針內(nèi)針），針頭刺入蛛網(wǎng)膜下隙,其腦脊液經(jīng)穿刺針回流較為緩慢，操作者誤認(rèn)為尚未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙,故繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)針尖刺入過深，可傷及馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)后跟，因此病人即刻出現(xiàn)刺激性發(fā)射（左腿突發(fā)性伸直）。穿刺針刺傷馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)跟,神經(jīng)組織表層（保護(hù)膜）破損,局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液中，除與神經(jīng)長軸以及神經(jīng)膜上的受體部位接觸外,也經(jīng)神經(jīng)表層破損處滲透其深部，從而造成某一馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)后跟的局麻藥中毒，最終導(dǎo)致左下肢感覺（疼痛）與運動（跛行、肌肉萎縮）障礙。防范與處理椎管內(nèi)穿刺須逐層體會沿途組織感覺,并結(jié)合病人體重、體胖程度,估計穿刺針尖所處的深度，切忌不應(yīng)盲目追求穿刺深度.當(dāng)穿刺針到達(dá)一定深度時，應(yīng)稍暫停，以等待腦脊液的回流（因為有時腦脊液回流較慢），防止或避免失誤而刺入過深，以致引起脊神經(jīng)損傷。在穿刺操作期間，若病人突發(fā)性出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)射性癥狀，就應(yīng)密切觀察異常癥狀是否加重，必要時可采取大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。病人，女性，63歲。診斷：急性腹膜炎，擬在氣管插管靜吸復(fù)合全麻下行剖腹探查術(shù)。麻醉經(jīng)過平順,術(shù)中探查見膀胱腫瘤侵犯子宮及盆腔壁，分離腫瘤組織時致使盆腔壁血管叢受損出血，術(shù)中共失血約4000ml,而術(shù)中輸液3000ml,手術(shù)醫(yī)生在壓迫止血完成后，病人出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，靜脈注射利多卡因60mg后短暫好轉(zhuǎn)，但隨后又再發(fā)，此時麻醉醫(yī)師觸摸病人頭部感覺溫度較低,急測鼻咽溫32。2度，隨即采取保溫措施，以及腹腔以熱鹽水沖洗，并以熱鹽水墊壓迫止血,輸液、輸血通路給予加溫。經(jīng)上述處理后，病人體溫漸回升,30分鐘后鼻咽溫度升至33.8度，心律失常逐漸改善且穩(wěn)定,1小時后病人體溫達(dá)36。2度，術(shù)畢送ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。討論與分析病人術(shù)中體溫過低可能與以下因素有關(guān):有關(guān)資料表明輸注1單元庫血或1000ml室溫的液體，病人體溫平均降低0。25度,全麻期間全身血管擴張,熱量散失較快。吸入麻醉藥可抑制海馬溫度中樞，使其對體溫反應(yīng)降低。肌肉松弛藥可阻斷骨骼肌收縮性產(chǎn)熱。室內(nèi)環(huán)境溫度較低與呼吸道熱量喪失,以及體表暴露的面積過大,均可引起體溫下降。急癥病人，特別是創(chuàng)傷休克病人，圍術(shù)期體溫的變化與心排量有一定的相關(guān)性。該病人術(shù)中大量失血,在快速輸血補液過程中未來得及加溫上述綜合性因素導(dǎo)致體溫過度下降機，體處于低溫時其竇房結(jié)起搏受到抑制，易發(fā)生室性心律失常,嚴(yán)重者甚至心室顫動.防范與處理全麻手術(shù)病人，尤其是長時間胸、腹腔手術(shù)或術(shù)中失血較多者，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測，并常規(guī)采取相關(guān)保溫措施。針對以上引起體溫下降的因素逐一采取措施，以維持病人的體溫在允許范圍內(nèi)，以防意外情況的發(fā)生。病人男性，33歲,61KG,因急性闌尾炎擬在硬脊膜外系神經(jīng)阻滯下行闌尾切除術(shù)。入手術(shù)室后選擇L1-2椎間隙為穿刺點，經(jīng)穿刺后利用注入空氣作為判斷穿刺針是否進(jìn)入硬脊膜外隙，但該病人在注入空氣3ml后段時間內(nèi)（約1分鐘）口述劇烈頭痛，其他無特殊情況，經(jīng)注射器回抽無血液及腦脊液，向頭側(cè)置入導(dǎo)管3cm,經(jīng)試驗量與誘導(dǎo)量局麻藥后血液動力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)順利，但頭痛不止。手術(shù)結(jié)束給予影像學(xué)檢查：診斷顱內(nèi)積氣，后經(jīng)對癥治療、處理，效果不佳。討論與分析該病人經(jīng)硬脊膜外隙注入3ml空氣后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，并通過影像學(xué)診斷為:顱內(nèi)積氣。經(jīng)推測可能有兩種因素：1。氣體通過蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液而進(jìn)入顱內(nèi)。2.氣體經(jīng)破損的椎管內(nèi)靜脈叢進(jìn)入顱內(nèi)。1。氣體經(jīng)腦脊液入路病人側(cè)臥體位實施硬脊膜外隙穿刺，若行注入空氣實驗,由于硬脊膜外隙狹窄，氣體難以被吸收,加之氣體一般易向上測擴散，即左側(cè)臥位流向右側(cè)椎間孔,右側(cè)臥位流向左側(cè)椎間孔，再2通過包繞脊神經(jīng)根處的硬脊膜間隙而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。由于人體肩部較寬，腰部較細(xì),側(cè)臥位椎管從腰部到頸部有一定的傾斜，即頭端較高，腰端較低，進(jìn)入腦脊液中的氣泡容易向高處流動，因此,最終進(jìn)入顱內(nèi)。氣體經(jīng)靜脈叢入路若在硬脊膜外隙穿刺時損傷椎管內(nèi)靜脈叢,注入硬脊膜外隙的氣體經(jīng)血管破損處而進(jìn)入靜脈內(nèi)，由于椎管內(nèi)靜脈與顱內(nèi)靜脈均無靜脈瓣，氣體則由椎管內(nèi)靜脈逆向進(jìn)入顱內(nèi)。分析認(rèn)為，氣體通過蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液進(jìn)入顱內(nèi)的可能性較大。防范與處理空氣注入阻力消失法是臨床上較為普遍的確認(rèn)穿刺針是否進(jìn)入硬脊膜外隙的方法之一，總結(jié)分析與邏輯推理該法弊多利少：1，空氣進(jìn)入組織不易吸收,容易造成氣栓.2。硬脊膜外隙注入空氣可引起局麻藥與脊神經(jīng)干隔離而出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象。3。若不慎或失誤將氣體注入蛛網(wǎng)膜下隙，可出現(xiàn)顱內(nèi)積氣而引發(fā)劇烈疼痛等。注入生理鹽水阻力消失法較空氣注入阻力消失法理想，應(yīng)作為常規(guī).但需注意穿刺針尾端如有液體滴出，容易與腦脊液外溢相混淆，兩者應(yīng)加以鑒別。病人女性,72歲，60KG。ASAIII級，術(shù)前診斷為結(jié)石性膽囊炎，擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前檢查：X線示右肺紋理增粗模糊，既往有高血壓病史數(shù)年。術(shù)前訪視自訴偶有干咳，聽診心肺正常。未用術(shù)前藥。入室后開放靜脈輸液,測血壓200/90mmHg、心率120次/分、Spo2為95%、呼吸18次/分，采用靜脈全麻誘導(dǎo)，給以咪達(dá)唑侖3mg、芬太尼0.2mg、維庫溴銨6mg、依托咪酯20mg,經(jīng)口腔明視器官內(nèi)插管(導(dǎo)管為7。5ID),操作順利，導(dǎo)管插入深度20cm,固定導(dǎo)管后控制呼吸，潮氣量550ml，呼吸比1：2,呼吸頻率12次/分，測血壓150/S0mmHg、心率100次/分、Spo299%、呼末40mmHg。術(shù)中給予0。5-1%異氟醚，丙泊酚4-6mg/(kg.h)靜脈點滴，實施靜一吸復(fù)合麻醉維持.病人狀況平穩(wěn)，術(shù)中探查膽囊時病人體位由平臥位改為頭高25度，左傾斜25度。手術(shù)進(jìn)行約1小時病人出現(xiàn)嗆咳，立即加快丙泊酚點滴速度,并靜脈追加維庫溴銨2mg、芬太尼0.05mg,病人平穩(wěn)后繼續(xù)手術(shù)，此時觀察病人發(fā)現(xiàn)胸廓起伏不對稱，且Spo2降至90%,調(diào)整氣管插管，呼吸頻率為18次/分,Spo2升至95%,手術(shù)結(jié)束時減淺麻醉，病人吞咽反射恢復(fù)，意識清醒，給予吸痰后拔出氣管插管，行面罩吸氧，但發(fā)現(xiàn)Spo2下降，最低達(dá)67%，立即面罩吸氧加壓輔助呼吸,Spo2升至87%左右不再上升，同時發(fā)現(xiàn)胸廓起伏不對稱更加明顯，右側(cè)起伏較大，左側(cè)無起伏，叩診右側(cè)清音，左側(cè)濁音，聽診右肺呼吸音清晰，左側(cè)呼吸音消失，懷疑左肺不張。CT檢查：左肺不張，右肺中葉炎性變.行纖維支氣管鏡檢查，見左主支氣管下3cm處有大量淡黃色及灰黑色粘稠分泌物，吸引困難，給予0。9%生理鹽水20ml加沐舒坦30mg，每次2ml稀釋痰液后，吸引與鉗夾交替方可取出,纖維支氣管鏡延伸至左主支氣管遠(yuǎn)端下葉支氣管開口處全部被大量淡黃色粘稠分泌物堵塞，吸引困難，同樣采取上述方法吸出痰液,隨即見左側(cè)胸廓隨呼吸起伏逐漸恢復(fù)，SPO2升至97%,血壓159/92mmHg、心率100次/分。復(fù)查CT：左肺不張恢復(fù)其改變，右肺中葉炎性變.回病房后給予0。9%生理鹽水100ml加艾瑞欣2。0g,5%葡萄糖200ml加沐舒坦30mg，每日2次靜滴，并囑咐多飲水，翻身，扣背，術(shù)后隨訪病人狀態(tài)良好，各項生命體征平穩(wěn),4天后痊愈出院，未見后遺癥狀。討論與分析該案例術(shù)中出現(xiàn)左肺不張原因可能與以下因素有關(guān):病人術(shù)前已存在右肺中葉慢性炎癥，因年老體弱反應(yīng)不明顯，且痰液存留較深且較粘稠。術(shù)中體位變動后由右側(cè)主支氣管咳出的粘稠分泌物流入左側(cè)支氣管內(nèi)，而左支氣管相對較窄，因控制呼吸將痰液推向遠(yuǎn)端，從而造成阻塞小支氣管口。由于術(shù)前藥未用，下呼吸道分泌物可增加,加之機械控制呼吸而氣道干燥,促使痰液更加粘稠，以致難以吸引，故引起急性左肺不張.防范與處理.術(shù)前用藥不能省略，術(shù)中體位變動后出現(xiàn)異常癥狀應(yīng)詳細(xì)分析原因，密切觀察，發(fā)現(xiàn)肺部張后,不宜盲目張肺，應(yīng)在纖維支氣管鏡檢查確診后再行處理,以免將阻塞物推向遠(yuǎn)端，加大治療難度。.經(jīng)氣管內(nèi)插管間斷、分次、少量注入0。2%利多卡因（每次2-4ml）稀釋、沖洗粘稠分泌物，然后給予吸出,此法較單純生理鹽水沖洗為佳，因淡濃度利多卡因反復(fù)氣管內(nèi)滴入沖洗，既有支氣管擴張作用，又有氣管粘膜表面麻醉作用，氣管內(nèi)吸引時可減輕病人刺激性嗆咳，降低應(yīng)激性心血管反應(yīng)。病人男性，50歲,58KG。因診斷風(fēng)心病、二尖瓣狹窄，擬在體外循環(huán)全麻下行瓣膜替換術(shù)。麻醉誘導(dǎo)完善后插入8.0ID氣管導(dǎo)管，并氣囊充氣。圍術(shù)期麻醉與手術(shù)均順利，術(shù)畢帶管護(hù)送ICU,連接呼吸機實施機械控制呼吸，在機械通氣管理中，發(fā)現(xiàn)呼吸道總是漏氣，故間斷給氣囊繼續(xù)充氣。2天后病人出現(xiàn)反復(fù)嗆咳,并從氣管插管中咳出食物殘渣等，經(jīng)會診診斷氣管—食管漏。分析與討論因氣管由氣管軟骨、平滑肌、氣管粘膜組成，氣管軟骨環(huán)呈馬蹄形,即氣管后壁則由膜部構(gòu)成，氣管后壁（膜部）且與