高齡老年人肺部真菌感染因素臨床分析

...wd......wd......wd...高齡老年人肺部真菌感染因素臨床分析目的探討高齡老年人肺部真菌感染的易感因素、臨床特點(diǎn)、預(yù)后、防治和保健對(duì)策。方法對(duì)石家莊市駐軍干休所經(jīng)住院明確診治的80歲以上高齡患者53例臨床資料進(jìn)展回憶性分析，對(duì)局部病例進(jìn)展隨訪和調(diào)查。結(jié)果患肺部根基病42例(79.2%)，低蛋白血癥38例〔71.7%〕，糖尿病23例〔43.4%〕；長(zhǎng)期使用廣譜抗生素19例(35.8%)，激素12例〔22.6％〕；因上呼吸道或肺部感染入院42例〔79.2％〕；肺念珠菌感染36例〔67.9％〕，死亡27例〔50.9％〕。結(jié)論COPD、肺部惡性腫瘤、低蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑是高齡老年人肺部真菌感染的主要易感因素，COPD是最常見(jiàn)高危因素。而上呼吸道和肺部感染是主要誘因，原有肺部根基病嚴(yán)重者真菌侵襲后多預(yù)示病情惡化預(yù)后差。早期臨床診斷、及早抗真菌和有效營(yíng)養(yǎng)支持等治療，可改善預(yù)后。隨著人口老齡化，肺真菌病正成為我國(guó)和全球共同面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題[1]。老年人肺部真菌感染率和病死率明顯升高，特別是老年人有肺部根基疾病者極易發(fā)生肺部真菌感染[2]，而高齡老年人肺部真菌感染有自身的特點(diǎn)和規(guī)律。為探索和防治高齡老年人肺部真菌感染，維護(hù)高齡老年人安康長(zhǎng)壽提供治療和保健策略，對(duì)住院資料較完整的高齡老年人肺部真菌感染53例進(jìn)展臨床分析。1材料與方法1.1一般資料查閱篩選2008年8月至2011年7月石家莊市駐軍干休所經(jīng)住院確診、臨床系統(tǒng)治療的80歲以上肺部真菌感染病人53例，其中，男性48例，女性5例〔本組病例屬軍隊(duì)休干，男女發(fā)病比例無(wú)實(shí)際意義〕。年齡：80～84歲，24例；85～89歲，19例；90～94歲，7例；95歲以上3例，最高年齡99歲；平均年齡88.5歲。全部病例材料均有因老年根基疾病治療至少3次以上住院病史，每年至少1次全面系統(tǒng)體檢史。1.2方法回憶性分析80歲以上高齡老年人肺部真菌感染病歷，對(duì)局部病例進(jìn)展隨訪和調(diào)查。通過(guò)對(duì)53例高齡老年患者的易感因素、病史、根基疾病、臨床特點(diǎn)、微生物學(xué)、影像學(xué)檢查、治療結(jié)果及預(yù)后進(jìn)展臨床分析。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)全部病例所患根基疾病均符合相關(guān)疾病最新《指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺部真菌感染全部滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：全部病例均具有≥2項(xiàng)以上發(fā)病危險(xiǎn)因素；具有侵襲性肺部真菌病的臨床病癥體征；肺部影像學(xué)〔X-線片、CT、MRI〕特異性或非特異性肺部炎性浸潤(rùn)影。微生物學(xué)檢查陽(yáng)性，符合以下條件[4]：本組全部病例至少3次以上氣管內(nèi)吸出物或合格痰液標(biāo)本鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，同時(shí)痰培養(yǎng)檢出同種真菌，且合并具備一項(xiàng)肺組織、胸水、血標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液〔BALF〕鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌體并培養(yǎng)檢出同種真菌，或G試驗(yàn)〔血清1,3-β-D葡聚糖抗原檢測(cè)〕、GM試驗(yàn)〔血清半乳甘露聚糖抗原〕、乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性；有細(xì)菌感染患者細(xì)菌培養(yǎng)后敏感抗生素治療一周無(wú)效。2結(jié)果2.1真菌感染高危因素患主要根基疾?。悍尾扛?2例〔79.2%〕〔COPD27例50.9%，肺癌13例24.5％，肺間質(zhì)纖維化2例〕，低蛋白血癥38〔71.7％〕例，營(yíng)養(yǎng)性貧血26例〔49.1％〕，糖尿病23例〔43.4％〕，高血壓病28例〔52.8％〕，冠心病36例〔67.9％〕，白細(xì)胞缺乏癥7例〔13.2％〕，其他腫瘤晚期5例〔9.4％〕；原無(wú)肺部根基疾病11例〔20.8％〕(胃癌2例、食管癌2例、結(jié)腸癌1例、帕金森病2例、腎病綜合癥2例、腦出血1例、多發(fā)腔隙腦梗死1例)?；挤尾扛膊∈?≤3年9例〔17.0％〕，＞3年33例〔62.3％〕，10年至20年16例〔30.2％〕，病史最長(zhǎng)42年?；贾饕膊【?種以上，患6種以上根基病14例〔26.4%〕。用藥及治療史：長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用或長(zhǎng)期反復(fù)使用廣譜抗生素19例〔35.8％〕，長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素〔連續(xù)使用超過(guò)3個(gè)月以上〕12例〔22.6％〕，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑8例〔15.1％〕，氣管插管或氣管切開(kāi)22例〔41.5％〕，有靜脈高營(yíng)養(yǎng)史27例〔50.9％〕，尿毒癥透析2例，長(zhǎng)期住ICU〔超過(guò)3個(gè)月〕1例。發(fā)病誘因：因上呼吸道感染入院31例〔58.5％〕，因肺部感染入院治療11例〔20.8％〕〔其中吸入性肺炎5例〕，摔傷后住院臥床6例，因腎病綜合癥住院1例，因腫瘤晚期貧血、低鈉、低蛋白血癥住院4例。2.2臨床特征53例體溫均增高，39例〔73.6％〕入院前即發(fā)熱，有可疑上呼吸道或肺部感染史，均表現(xiàn)在原有肺部根基疾病病情加重就診入院，47例〔88.7%〕有高熱或體溫持續(xù)不退或退后復(fù)升；53例均有不同程度深咳、咳痰、痰粘稠不易咳出、痰液多呈拉絲或膠凍樣、痰血絲、氣短、憋悶、胸痛、乏力、盜汗等病癥，以及肺部可聞及干濕性羅音或哮鳴音；14例〔26.4％〕住院后3～7天出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道病癥；所有病例均有痰培養(yǎng)+藥敏抗菌消炎7天以上治療史且病癥無(wú)緩解或進(jìn)一步加重。53例均有X-線胸片和肺CT檢查，并與原有近期體檢或住院胸片比照，均在原有肺部病變的根基上肺紋理增多、增粗、模糊，出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀影或肺大片狀實(shí)變影增多、增大、融合，7例還可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，9例胸腔積液，2例空洞形成。局部病例進(jìn)一步做有肺MRI和PET檢查，排除腫瘤影像學(xué)改變。2.3病原學(xué)特征肺念珠菌感染36例〔67.9%〕，其中白色念珠菌感染23例〔43.4%〕，克柔念珠菌感染4例，光滑念珠菌感染3例，近平滑念珠菌3例，熱帶念珠菌感染3例；曲霉菌感染11例〔20.8％〕，肺新型隱球菌感染4例，肺毛霉菌感染2例，肺孢子菌1例。伴有細(xì)菌感染37例〔69.8%〕。2.4治療及預(yù)后53例臨床確診后，依據(jù)不同菌種均即刻給與了靜脈點(diǎn)滴抗真菌敏感藥物治療，療程至少2周，長(zhǎng)者4周，靜脈用藥超過(guò)4周假設(shè)臨床病癥體征好轉(zhuǎn)、熱退、白細(xì)胞趨于正常、痰培養(yǎng)與鏡檢未查及真菌及孢子，則改口服用藥繼續(xù)治療1～6個(gè)月。19例〔35.8%〕臨床治愈；7例〔13.2%〕臨床遷延不愈，其中4例伴原有根基疾病惡化臨床器官支持治療中；27例〔50.9%〕感染未控制，出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。病程長(zhǎng)者180天，短者15天，平均89天。治療用藥：全部病例均依不同菌種選擇性應(yīng)用常用抗真菌藥物如兩性霉素B及其脂質(zhì)體、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、安尼芬凈、5－氟胞嘧啶，合并細(xì)菌感染者與藥敏抗菌素合用。3討論3.1臨床特點(diǎn)高齡老年人肺部真菌感染發(fā)病隱匿，多伴以上呼吸道和肺部感染發(fā)病〔本組42例79.2%〕，且以肺部根基疾病病癥體征為主，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因侵入性檢查困難，組織病理診斷難以取材，臨床難以早期確診或得不到臨床足夠重視，延誤治療時(shí)機(jī)，極易出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合癥的發(fā)生，使疾病遷延，病死率極高，本組死亡27例，占50.9%，臨床遷延7例，占13.2%。故對(duì)于高齡老年人假設(shè)出現(xiàn)發(fā)熱不退并具備肺部感染病癥體征和影像學(xué)改變，臨床應(yīng)充分預(yù)知肺部真菌感染的可能，及早進(jìn)展微生物學(xué)檢查，如有條件可及時(shí)進(jìn)展組織病理學(xué)檢查，但不能等待和依靠結(jié)果，一旦擬診或臨床診斷條件成立即可早期用藥治療，不必待確診后用藥，以贏得治療時(shí)間，降低病死率和傷殘率。3.2診斷治療特點(diǎn)高齡老年人肺部真菌易感主要臨床特點(diǎn)為具有老年肺部根基疾病、免疫力降低、免疫抑制、免疫受損、侵入性檢查和治療、多種疾病共存及長(zhǎng)期服用多種藥物等易感因素，有遷延不愈的肺部病癥體征，出現(xiàn)影像學(xué)炎性實(shí)變影或侵潤(rùn)影改變，有微生物學(xué)依據(jù)，臨床抗菌治療1周以上未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，排除其他感染后，臨床應(yīng)高度可疑真菌感染的可能。在進(jìn)展深入尋找組織病理學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)的同時(shí)，抗真菌感染治療即應(yīng)開(kāi)場(chǎng)。治療原則應(yīng)為：以臨床診斷為依據(jù)，早期，足量、足療程。臨床一旦確診，選擇抗真菌藥物治療方案并不難，難在予以早期定案治療和治療的依從性。高齡老年人易出現(xiàn)肝腎功能受損，應(yīng)高度警覺(jué)，治療期間應(yīng)至少兩周復(fù)查肝腎功能一次。對(duì)于難以控制的真菌感染，選擇性復(fù)合用藥對(duì)控制感染有益，但對(duì)高齡老年人肝腎功能和神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)影響較大，注意用藥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察機(jī)體耐受力，綜合評(píng)估短期聯(lián)合用藥的益處，以不超過(guò)兩周為宜。如出現(xiàn)細(xì)菌和真菌復(fù)合感染，抗真菌治療與抗細(xì)菌治療同等重要，選擇用藥方案時(shí)防止使用對(duì)同一臟器產(chǎn)生副作用的藥物。高齡老年人增強(qiáng)機(jī)體免疫力、營(yíng)養(yǎng)支持和糾正根基疾病指標(biāo)治療尤為重要，如糾正低蛋白血癥、白細(xì)胞缺乏癥和貧血、糾正水電平衡紊亂、給與免疫球蛋白治療等，臨床應(yīng)予足夠重視[5]。3.3預(yù)防特點(diǎn)高齡老年人肺部真菌感染以條件致病真菌感染為主，本組肺念珠菌感染36例〔67.9％〕，且以白色念珠菌感染23例〔43.4%〕為主，曲霉菌感染近年有上升趨勢(shì)(11例，20.8%)。這可能與高齡老年人免疫功能脆弱，患肺部根基疾病多，病史長(zhǎng)〔＞3年33例，62.3％〕，廣譜抗生素及抗真菌藥物廣泛使用，長(zhǎng)時(shí)間慢性病損易破壞支氣管和肺泡免疫屏障，為真菌侵襲感染創(chuàng)造了條件，因而臨床一旦出現(xiàn)高熱不退和應(yīng)用敏感抗菌素治療肺部病癥體征無(wú)改善，即應(yīng)注意到真菌侵襲感染的可能。特別是發(fā)病之前疊加有誘發(fā)因素，如經(jīng)常性和／或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物，以及各種創(chuàng)傷性、侵入性治療和檢查，季節(jié)氣候和室內(nèi)環(huán)境變換等呼吸道感染指數(shù)上升時(shí)，應(yīng)特別警覺(jué)真菌的感染[6]。因而臨床醫(yī)師特別是