小兒輪狀病毒性腸炎診治進展講義

小兒輪狀病毒性腸炎診治進展病原學輪狀病毒屬于呼腸科輪狀病毒屬。輪狀病毒有三層結構（外殼、內殼及核心顆粒），包繞著含11個基因片段的雙鏈RNA基因組。內殼有22-24個輻射狀結構亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。輪狀病毒含有11個基因片段，每個基因片段各編碼一種蛋白質，總共編碼6種結構蛋白和5種非結構蛋白。結構蛋白稱病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由基因片段1、2、3、4、6、9所編碼。非結構蛋白稱NSP1-5，由基因片段5、8、7、10、11所編碼。病原學Vp6主要組成病毒的內衣殼，由第6基因片段編碼，具有組特異性抗原和亞組抗原。群和亞群的特異性主要由VP6決定。根據(jù)組抗原性的不同，輪狀病毒分為7組（A-G），其中A、B、C三組與人類輪狀病毒腹瀉有關。目前世界范圍內最流行的是A組G型，其中G1-G4血清型最為常見。A組與嬰幼兒腹瀉有關，B組引起成人流行的腹瀉，C組極少發(fā)現(xiàn)。Vp4、Vp7基因分型與輪狀病毒血清分型的關系外殼結構蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和Vp7（糖基化蛋白），根據(jù)中和抗原特性不同，建立了兩個獨立的血清系統(tǒng)即“P”和“G”兩種血清型。其中P血清型已有18-20種，在人類常見的有8種，以P[4]、P[8]占多數(shù)；G血清型在人類至少存在14個，其中以1-4型多見。傳染源造成輪狀病毒傳播的傳染源為輪狀病毒感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。輪狀病毒感染多表現(xiàn)為無癥狀型，急性期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4天排毒量最多，也可長達30天以上。重型患者排毒可長達50-60天，輪狀病毒持續(xù)排毒在傳播中起重要作用。傳播途徑病毒通過密切接觸及經(jīng)糞-口引起傳播和流行。目前已證明輪狀病毒也可通過呼吸道傳播。輪狀病毒性腸炎傳染性強，可在家庭、醫(yī)院病室內造成傳播。季節(jié)性分布輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因各國地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差異。我國位于溫帶地區(qū)，輪狀病毒流行在秋冬寒冷季節(jié)。突然的環(huán)境改變也可影響流行。年齡分布輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在6月齡-3歲的嬰幼兒，以6-11月齡的嬰幼兒發(fā)病率最高且最為嚴重。3月齡以下及新生兒，因有來自母體的被動免疫，發(fā)病率低，病情輕。新生兒輪狀病毒感染通常70-80%為無癥狀感染。3歲以上由于反復隱性感染獲得主動免疫較少發(fā)生嚴重感染。5歲以上兒童幾乎都感染過輪狀病毒。1感染輪狀病毒感染主要累及十二指腸和空腸病毒主要侵犯小腸絨毛的柱狀上皮細胞，細胞中的乳糖酶作為輪狀病毒的受體，吸附病毒脫去衣殼進入細胞內轉錄和復制。復制后感染顆粒釋放進入腸腔并在小腸末端進一步復制，感染通常局限在小腸粘膜。2腹瀉傳統(tǒng)認為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機制主要是由于腸道吸收功能障礙所致。（1）病毒在細胞內復制，導致腸絨毛變短和消失，細胞壞死脫落，數(shù)量減少，而被立方上皮細胞替代，導致吸收面積的減小，吸收水和電解質的能力下降。（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導致雙糖分解吸收障礙，導致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細菌分解成短鏈酸，使腸腔滲透壓增高，大量液體進入腸腔，引起水樣便。（3）絨毛破壞后，載體減少，導致葡萄糖鈉與載體結合偶聯(lián)轉運吸收障礙。最近研究，小腸組織損傷與疾病癥狀沒有絕對的相關性。輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機制的進展近年來研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關。NSP4現(xiàn)被證實是一種腸毒素。引起腹瀉的機制可能為：1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動信號傳導系統(tǒng)，引起細胞內鈣離子濃度上升，氯離子分泌增加而產(chǎn)生腹瀉。2、NSP4特異性的破壞上皮細胞的細胞膜以及細胞間的緊密連接，導致上皮細胞完整性受到損害及細胞膜的通透性改變，從而引發(fā)腹瀉。3、NSP4對小腸刷狀緣膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同時轉運有直接抑制作用，可造成鈉吸收不良。輪狀病毒感染后的免疫應答1機體自然感染輪狀病毒后，通常可以獲得長久免疫力，但因輪狀病毒血清型別繁多，不同型別輪狀病毒之間大多無交叉免疫，因此，不能對其再感染起到完全保戶作用。初次感染后，38%的病人可免予再感染，77%免患腹瀉，87%免患重型腹瀉。輪狀病毒感染后免疫應答2輪狀病毒感染后機體產(chǎn)生體液免疫、粘液免疫和細胞介導免疫，在機體免疫機制中起至關重要的作用與輔助參與作用。感染初期產(chǎn)生特異性IgM，維持4-5周，隨后出現(xiàn)特異性IgG和IgA，IgG持續(xù)存在，對再感染起保護作用。十二指腸粘膜表面分泌的分泌型IgA更具有保護作用。輪狀病毒感染后免疫應答3除上述中和抗體外，可能還存在其他細胞介導因素，如CD8細胞、CD4細胞和NK細胞活性均參與輪狀病毒感染的免疫。臨床特點輪狀病毒感染主要引起嬰幼兒急性腹瀉，其臨床表現(xiàn)形式：1無癥狀的亞臨床感染；2輕癥腹瀉；3重度脫水，危及生命的嚴重腹瀉。輪狀病毒感染的腸道外表現(xiàn)1呼吸道癥狀，最常見。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病毒性腦炎、無熱驚厥、Reyesyndrome類灰髓炎綜合癥等；3肝腎損害：部分免疫缺陷可引起病毒血癥、肝炎，腎損害；4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、嬰兒猝死綜合癥等。實驗室診斷1放射免疫電泳法；2RNA-聚丙烯酰胺凝膠電泳法；3酶免疫測定：操作復雜，費時，不適于快速檢測；4乳膠凝集試驗，靈敏度98.2%，特異度94.8%；5自動膠體光度免疫測定系統(tǒng)（LPIA）。治療本病以對癥支持治療為主，提倡飲食治療和液體療法，不需應用抗生素。目前，康病毒治療在輪狀病毒腸炎的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡常規(guī)應用。飲食治療急性期：嘔吐嚴重禁食；暫停輔食；懷疑乳糖酶缺乏時改用去乳糖奶粉?；謴推诤侠戆才棚嬍?，避免食餌性腹瀉。液體療法對癥治療1微生態(tài)制劑2蒙脫石散：應在餐前0.5-1小時服用。并發(fā)癥的治療主要是對癥治療、護理和補液治療的綜合運用。輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成，同時有選擇地減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。2、鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動減慢，小腸上皮粘膜細胞對鈉離子、水吸收增加。近年來研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過程。通過作用于腸道神經(jīng)的某一位點來減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。消旋卡多曲（Racecadotril）腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道ENS，通過抑制腸道內水、電解質過度分泌而起作用。臨床試驗表明消旋卡多曲治療兒童急性腹瀉，可明顯減少患兒的糞便量和病程。預后預防輪狀病毒疫苗的研究進展WHO建議RV疫苗效果降低2歲以下嬰幼兒重癥腹瀉80%降低RV腹瀉住院人數(shù)80%減少脫水癥狀人數(shù)80%

如果RV疫苗能實現(xiàn)WHO建議的指標,則因RV腹瀉死亡的嬰幼兒人數(shù)有望下降80%,每年可拯救近50萬小兒的生命疫苗主要分兩大類——

口服輪狀病毒活疫苗

非復制性疫苗國外口服RV疫苗四價恒河猴-人重配株RV疫苗(Rotashield)，由美國惠氏公司生產(chǎn)單價減毒活疫苗Rotarix由葛蘭素史克公司生產(chǎn)五價人-牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美國默克公司生產(chǎn)RV疫苗已納入美國嬰幼兒免疫接種計劃,推薦2、4、6個月時在嬰兒中接種，并發(fā)布了相關的使用指南目前RotaTeq和Rotarix也正在我國注冊四價牛UK重配RV疫苗由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)Kapikian研究的牛四價重配株疫苗，是以牛UK(血清型為G6P[7])為母本病毒,包含了人G1～G4和P1a血清型基因。在芬蘭進行的四價牛重配RV疫苗安全性、免疫原性和有效性研究表明:該苗對嬰幼兒的重癥腹瀉有很強的保護作用;95%的受試者產(chǎn)生了針對疫苗株的中和抗體?？梢愿鶕?jù)流行株的變化加入其他血清型,組成五價或六價疫苗。國內口服RV疫苗LLRLLR蘭州羔羊輪狀病毒(LanzhouLambRotavirus)我國蘭州生物制品研究所(以下簡稱為蘭州所)研制的單價羔羊P[12]G10RV疫苗目前國內唯一的RV疫苗是2000年全球唯一國家批準的RV疫苗,接種順序：2個月-3歲，每年服一次；3-5歲口服一次即可。A組特異性抗體4倍陽性增高率＞75%，嬰幼兒重癥RV腹瀉保護率＞90%，保護期1.5年。國內RV疫苗三價RV基因重配疫苗與RotaTeq屬同類型的RV疫苗2007-05-26獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準,目前與廣西區(qū)CDC疫苗臨床研究中心合作,于2008-03進入Ⅰ期臨床試驗階段

發(fā)展新一代更高效、更廉價、腸道外接種的疫苗是將來的方向RV疫苗研究的新起點Johansen等研究證實NSP4引發(fā)機體的體液免疫和細胞免疫，尤其是促進具有細胞毒性的T細胞亞群的增殖反應。并發(fā)現(xiàn)RV感染后有針對NSP4蛋白的免疫反應，提示NSP4同樣具有抗原性。Ball等研究發(fā)現(xiàn)給幼鼠口服特異性NSP4抗體可以防治腹瀉的發(fā)生，NSP4抗體可以防治RV的再感染。NSP4有可能成為RV疫苗的研制中的一個重要因素，將是疫苗研制的一個新起點。