主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術(shù)

主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術(shù)適應(yīng)癥1、二尖瓣狹窄：如果瓣葉活動良好，僅為交界部粘連或輕度瓣下?lián)p壞，可爭取行閉式擴張術(shù)或直視成形術(shù)。如果瓣膜鈣化或漏斗樣改變，則需要實行瓣膜替換手術(shù);2、二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣瓣環(huán)擴大或交界部局限的瓣葉卷曲者，可以爭取實施直視成形手術(shù)。瓣葉穿孔、腱索斷裂等、若成形手術(shù)難以完全矯正或成形手術(shù)失敗，宜實施二尖瓣置換手術(shù)。二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全，大多數(shù)需要換瓣;3、三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術(shù)。只有病變嚴重時才實施瓣膜置換手術(shù);4、主動脈瓣狹窄：先天性主動脈瓣狹窄?？稍谇嗌倌陼r期實施直視切開手術(shù)，中老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的基礎(chǔ)上鈣化所致。需要實施心臟瓣膜置換術(shù)――主動脈瓣置換手術(shù);5、主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全可由瓣環(huán)擴大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起，通常應(yīng)實施心臟瓣膜置換術(shù)。只有主動脈瓣輕度脫垂才可能做成形手術(shù);6、肺動脈瓣病變：多為先天性畸形，很少需要換瓣，常需實施帶瓣管道右心室-肺動脈轉(zhuǎn)流術(shù)?；颊呖筛鶕?jù)自身情況對照以上常見心臟瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證，來決定自己是否需要做心臟瓣膜置換術(shù)。禁忌癥三瓣膜病變，特別是風濕性瓣膜病，往往是風濕熱反復發(fā)作的結(jié)果，而且是病變的晚期表現(xiàn)。這類病人不但引起左、右心肌功能的不全或衰竭，而且還合并主要臟器的嚴重功能障礙，如肺、肝、腎功能障礙，甚至發(fā)生心源性惡病質(zhì)與肝硬化。最佳時間當前手術(shù)最佳時間謹遵醫(yī)囑。術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)使用抗生素。向患者及家屬闡明抗凝知識及其重要意義。術(shù)前注意暫無可參考資料。手術(shù)步驟1.一般先行二尖瓣和主動脈瓣手術(shù)，再行三尖瓣手術(shù)。三尖瓣手術(shù)有兩種基本方法可供選擇：①繼續(xù)在阻斷主動脈、心臟停搏下，完成三尖瓣手術(shù);②開放主動脈并常規(guī)復溫，待心臟復搏在心臟跳動情況下繼續(xù)施行三尖瓣手術(shù)。這兩種方法各有優(yōu)缺點，前者術(shù)野安靜清楚，手術(shù)操作方便可靠，但主動脈阻斷時間相對較長，增加了心肌缺血缺氧性損害;后者則有利于縮短主動脈阻斷時間，減輕心肌的缺血缺氧性損害，另外在縫合房室結(jié)附近危險區(qū)可實時觀察有無損害傳導束的危險，但其缺點是術(shù)野有血，手術(shù)操作較為困難。因此，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的復雜程度、病人本身的心肌功能狀態(tài)，體外循環(huán)時間和心肌保護技術(shù)而定。由于體外循環(huán)裝置和心肌保護技術(shù)的進展，瓣膜手術(shù)的技術(shù)日趨成熟和規(guī)范，目前一般二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換加三尖瓣成形術(shù)均可在80?100山皿左右完成，三瓣膜置換亦可在120min內(nèi)完成，因此，多主張采用第一種方法，只有在一些特殊手術(shù)情況下，為避免主動脈阻斷時間過長(三150?180min)而考慮采用第2種方法。.二尖瓣與主動脈瓣手術(shù)：詳見二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù)。.三尖瓣成形術(shù)：采用右心房平行房室溝縱切口，常用的成形方法有DeVega瓣環(huán)成形術(shù)、Key二瓣化成形術(shù)、人造瓣環(huán)固定術(shù)、瓣葉修補和三尖瓣交界狹窄直視切開術(shù)等。⑴DeVega瓣環(huán)成形術(shù)：由于功能性三尖瓣關(guān)閉不全主要是前瓣和后瓣附著環(huán)的擴大，隔瓣附著環(huán)因受室間隔的限制而擴張甚微。DeVega瓣環(huán)成形術(shù)就是根據(jù)上述特點，應(yīng)用2-0聚丙烯縫線帶墊片連續(xù)雙道平行縫合，從前瓣與隔瓣交界開始縫至后瓣與隔瓣的交界止，將三尖瓣瓣口縮至成人2橫指，從而矯正三尖瓣的關(guān)閉不全。這種方法經(jīng)長期臨床應(yīng)用和隨訪，效果確實。在此基礎(chǔ)上，一些學者還進行了改良，通稱為改良DeVega瓣環(huán)成形術(shù)。如采用分段環(huán)縮術(shù)，即選擇性地縮短前瓣與隔瓣、前瓣與后瓣交界附近的瓣環(huán)，不縮短前瓣環(huán)的中間部分，這樣改進了原術(shù)式有限制前瓣活動范圍的缺點。近年來，國內(nèi)對DeVega瓣環(huán)成形術(shù)進一步作了改良，采用重建三尖瓣自身瓣環(huán)的方法，即將原DeVega法第二道平行縫合改為從心肌到瓣環(huán)螺旋形前進縫合方法，使靠近原瓣環(huán)的心肌組織因慢性缺血、纖維化而形成條帶狀自身纖維組織環(huán)，從而能有效地防止成形后瓣環(huán)的再擴大，起到類似人造瓣環(huán)的作用，經(jīng)術(shù)后隨訪觀察效果穩(wěn)定。(2)Key二瓣化成形術(shù)：功能性三尖瓣關(guān)閉不全主要是前瓣和后瓣附著環(huán)的擴大，尤以后瓣附著環(huán)擴大最為明顯，而三尖瓣關(guān)閉主要依靠前瓣。因此Key法即采用“8”字縫合閉合后瓣環(huán)，必要時再用墊片褥式縫合加固，使三尖瓣二瓣葉化，充分利用前瓣的功能來消除關(guān)閉不全。這種方法設(shè)計較為合理，適用于瓣環(huán)顯著擴大、關(guān)閉不全嚴重、前瓣質(zhì)量和功能均良好的病人。長期隨訪證實，此方法效果也持久穩(wěn)定。⑶人造瓣環(huán)固定術(shù)：常用的有Carpentierm尖瓣硬質(zhì)成形環(huán)和Duran軟質(zhì)環(huán)。首先應(yīng)用測瓣器測定三尖瓣環(huán)的擴大程度，選擇適當型號的人造瓣環(huán)，使其成形為卵圓形。在前瓣和后瓣的瓣環(huán)處間斷褥式縫合，從心房面進針和出針，主要折疊后瓣的基底部和前部的交界處，使三尖瓣二葉化。人造瓣環(huán)的開口位于隔瓣的前交界處的房室結(jié)和傳導束部位?？p合隔瓣附著環(huán)時，應(yīng)從心室面進針，通過纖細的瓣葉基部和瓣環(huán)淺部出針，不能縫合心房組織，以避免損傷希氏束。當所有縫線安置后，打結(jié)固定人造瓣環(huán)。這種方法較上述兩種方法牢固與持久，但其缺點是手術(shù)操作較為復雜，術(shù)后需一定時間的抗凝治療。(4)三尖瓣狹窄直視切開與瓣環(huán)成形術(shù)：主要適用于風濕病引起的器質(zhì)性三尖瓣狹窄病變。由于風濕性三尖瓣器質(zhì)性病變的損害程度一般遠較二尖瓣為輕，瓣葉僅有纖維化增厚而無鈣化，交界融合以前、隔瓣處明顯，瓣下腱索有時融合伴乳頭肌縮短，但受累范圍大多較局限。因此，首先顯露和仔細探查三尖瓣病變的范圍及其嚴重程度，用尖刀切開前、隔瓣交界融合，然后沿此切口向下仔細劈開粘連的腱索與乳頭肌，切忌將其切斷。如狹窄已經(jīng)解除，而且其他二個交界融合不顯著者可不做進一步處理，否則再部分切開前瓣與后瓣交界的融合，尤其要使前瓣活動自如。由于正常三尖瓣關(guān)閉時瓣葉接觸面積較少，三尖瓣狹窄時常合并不同程度的關(guān)閉不全，即使單純狹窄，在交界切開后也常產(chǎn)生反流。因此，在三尖瓣狹窄直視切開后，應(yīng)根據(jù)關(guān)閉不全的部位與程度，做相應(yīng)的瓣環(huán)成形術(shù)。根據(jù)經(jīng)驗，在切開交界處采用DeVega分段成形術(shù)，縮小擴大的瓣環(huán)即可消除反流。如果單純做交界融合切開術(shù)，由于三尖瓣乳頭肌的支撐作用較弱，隔瓣面積小而活動度又差，即便遺留輕微的關(guān)閉不全，術(shù)后也逐步加重，影響早期的恢復與長期的效果。.三尖瓣置換術(shù)：通常采用2-0無損傷縫線，做帶墊片間斷褥式縫合，在前、后瓣環(huán)區(qū)縫針應(yīng)通過纖維環(huán)，但不能過深，以免損傷走行于房室間溝的右冠狀動脈。縫合隔瓣區(qū)時有二種方法：一是沿隔瓣附著環(huán)縫合，即從心室面瓣葉附著部的瓣環(huán)淺層進針，從保留的隔瓣基底部出針;二是將冠狀靜脈竇隔至心室側(cè)：即從縫合前瓣近隔瓣交界處時開始遠離瓣環(huán)，縫在Todaro韌帶右側(cè)心房肌上，繞過冠狀靜脈竇口后再逐漸縫至隔瓣與后瓣交界處瓣環(huán)上，使八插三角危險區(qū)隔至人造瓣膜縫環(huán)的右室側(cè)。然后測量瓣環(huán)大小，選擇合適的人造瓣膜常規(guī)縫瓣、打結(jié)。并發(fā)癥暫無可參考資料。后遺癥暫無可參考資料。術(shù)后飲食