護理文件書寫要求

護理文件的書寫要求創(chuàng)傷外科李海燕

護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等病歷重要性：①病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)

書寫基本規(guī)范：

1.客觀、真實、準確、及時、完整2.藍黑墨水書寫3.中文和醫(yī)學術(shù)語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責任

如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準5.文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間

記黃××1、11如：紀錄嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁1.體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2.記錄方式

人工記錄

電腦記錄

眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術(shù)不寫時間，豎破折號占兩格手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當天記錄一次出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號＊血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上出院記錄：出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸體溫單的繪制：常規(guī)測試７am、３pm體溫新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.2℃應連測四次正常后可改測每天二次T超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示擅自離院的T不連線體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名2.醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

長期米醫(yī)囑轟：有哀效時讓間在24小時齊以上焰者。騙在醫(yī)腹生寫敬明停綿止時條間后杜失效醫(yī)囑手寫電腦閃錄入執(zhí)他行蹤蝶方徹法人工電腦護士顫轉(zhuǎn)抄總藥感品量中心飄藥房治療競單執(zhí)行芬治療護理疑單人工費執(zhí)舌行停止障醫(yī)囑鵝時，謙應把袖相應幣的服條藥、隸治療絨等項捉目在勻相關(guān)捎轉(zhuǎn)抄投單內(nèi)扔用紅善筆從刪內(nèi)容奶中間第劃杠賣注銷茅，并器注明惰時間挽。#20字/1富2如:維生冒素C片0.毅1×兔2T.i.d護士奶站中心繭藥房擺藥盆單輸液門單執(zhí)行坡單電腦吳執(zhí)行長期廣醫(yī)囑痰單書距寫規(guī)切范：醫(yī)囑誦處理雷者、防核對膠者簽露全名都及時拆間醫(yī)囑鳴者在靠同一抹時間戶內(nèi)下滾多條翠醫(yī)囑聲，簽班名是乏在第騾一行削及最比后一葵行，丟中間直用雙廣點表者示停止故醫(yī)囑蟻簽名炒同前術(shù)前狼醫(yī)囑儲應用史紅線仿截止也；轉(zhuǎn)拼出及現(xiàn)出院宵也應取用紅喂線終糊止臨時贈醫(yī)囑棚：為24小時承以內(nèi)名的醫(yī)點囑醫(yī)囑手寫電腦爐錄入執(zhí)托行鬧方傭法人工電腦護士游轉(zhuǎn)抄調(diào)撥暖單中心賄藥房注射抓單執(zhí)行尋治療執(zhí)行摔單人工時執(zhí)排行執(zhí)行臘后打塑紅√護士植站中心境藥房擺藥拾單執(zhí)行沉單電腦耗執(zhí)行執(zhí)行咳后簽它字臨時冒醫(yī)囑求單：處理少醫(yī)囑存者在刑核對會者處腥簽名磁，誰需執(zhí)行筍臨時種醫(yī)囑歪在執(zhí)魯行者賢處簽碧全名浪及執(zhí)唇行時梯間臨時補醫(yī)囑糕應與援輸液急單簽誕名及公時間預相符皮試板簽看很皮試癢的時直間小夜園班護貧士簽哈術(shù)前唯通知卷禁飲城食時冒間轉(zhuǎn)出飽不用伶畫紅棍線，墻出院戴醫(yī)囑福應用齡紅線禿終止未執(zhí)舍行的蘋醫(yī)囑峽應在筆醫(yī)囑款后用輸紅筆透寫(未用)大小煉便常現(xiàn)規(guī)簽鏟名請?zhí)共灰舐┖炤斠涸~粘貼凡單規(guī)很范要恰求：眉欄慕：應用串鋼筆屬填寫首科別點姓名拖及住卵院號市輸液扎單：期左右警側(cè)空肯白處沙應再愁用黑摔粗筆楚寫清身楚床投號，構(gòu)要與啞輸液桂單的句床號效一致玩，加管床應憐寫如A0鐵1；皮試應用脫黑粗帥筆再令寫一宋次核對碰者簽粥名：主班撥與治媽療班藝、主妹班與鄭夜班瞞、夜線班與窮夜班嗓之間柄，核劍對完綠醫(yī)囑順后應透及時艘在輸竊液單蟻核對你處簽拉名及嗓時間嫌；治療習室輸于液單激：應在藥早晨件加藥悄前核盜對后析簽名患者俯輸液榮單：由操權(quán)作者偵在靜贈脈穿綁刺時嶺輸注葡第一反袋液斑體后暈放在卵患者媽處，烏簽穿勻刺時群間、憶打鉤懼及簽臘名更換衣液體期時簽此更換臉的時蒸間、飾打鉤璃、簽嫩全名特殊慢用藥俘如白串蛋白臂等，哪輸液薄單上斃要有描患者厘或其撒家屬輔簽字欠費逮或拒絲式絕執(zhí)預行的磁，應腹在輸容液單橡上寫引明原壇因，賠并讓被患者州或其改家屬噴簽字緒，粘茂貼到晨粘貼涌單上治療而室輸口液單違：第一該步液巡壽體要電有操寄作者脈簽核寧對完寸藥出侍治療魂室的烏時間加藥運后要瞧在藥陰物前鼠打鉤謹并簽橫名輸液很單簽先名字楚跡工銹整，饒用藍膚圓珠演油筆忘簽字輸液陡單粘驗貼應渣整齊胃，按味時間打上下抽排列民，及傘時換晨頁粘渣貼，杯放入葉患者飽病歷頑夾內(nèi)青霉裂素類藥物眉要操密作者煌和核肝對者雙簽名皮試諒注明柄做和娛看的申時間攪，并成簽名歐，同尼時標據(jù)明皮退試的嗚性質(zhì)闖，在僅輸液主單右幅上方歉再次州標注粗，及疼時在耀臨時隊醫(yī)囑兆單上域注明晉皮試撫性質(zhì)客并簽看的時字間，凱如陽狡性，檢應用開紅筆醋標注醒，并麻在微主機患鋼者信陡息上紗標明濁皮試胃性質(zhì)更，及呼時填堅寫陽嫁性記許錄單臨時站輸液妥單執(zhí)寶行后塌及時箱在臨仆時醫(yī)周囑上慕簽字停用翁青霉暫素類破或頭閱孢類漿抗生拍素，肯及時累取消于皮試若信息（三符）護驕理記唉錄單包括一般北患者秩護理育記錄殼單危重衡患者榨護理碑記錄替單護理雷記錄渠的作嗽用：保護鐵患者晝的利至益，逢規(guī)范歌護理古行為客，為嚇患者勤的診前斷、星治療濟、會惕診提輝供依恭據(jù)。夏保護次醫(yī)護耽人員訊，作名為糾熊紛時鍵舉證完的依膜據(jù)一般壇患者啦護理罪記錄提：是指蓬護士俯根據(jù)養(yǎng)醫(yī)囑代和病聰情對本一般上患者營住院趣期間超護理軟過程冠的客撇觀記驅(qū)錄，內(nèi)容球包括非：患者畫姓名顆、科紙別、糕床號倆、住替院號診、頁鵝碼、況記錄疤日期偏和時拌間、芹病情舊觀察巾情況冤、護炕理措獄施和炎效果前、護薯士簽亡名等如何踏確定勒使用坡何種私護理宣記錄際單：特級共護理副的患振者、追一級奮護理辦并有暢危重叼醫(yī)囑摘的患邁者，董用特掠殊患刷者護漠理記滅錄單即下膠病危額、病旬重通拿知、自監(jiān)護賤室患托者，使其余垃用一緣瑞般患修者護勞理記閉錄單護理吸記錄身的書的寫頻連率如訪何確融定頻率然應根槽據(jù)醫(yī)浸囑和伯病情一級牧護理倚：病淘情變尺化隨副時記幫錄，滴至少口每天淡次記因錄一瘡次二級短護理乳：每勞周2—慮3次三級必護理厭及慢津性病高的患愛者：報每周握一次要求漸：（1）日贏期、刷時間嗓用阿偉拉伯若數(shù)字棋表示堤，年字和月典日分呼兩行既書寫悄；月敏日之悲間頓希號相析連（2）適用已于一薯級護沙理以逢下的飲患者清（包踢括一叛級護趙理的皇非危阿重患折者）（3）首員次記乒錄應未在患剛者入復院2小時糖內(nèi)完申成，6P膜m至次具日8A百m入院煉的患砌者應王由當儀班護垃士當兆班完己成（4）記錄日內(nèi)容添應將連觀察填到的拍客觀租病情著變化兆及所念采取遭的護刪理措地施、悲效果荷依日猜期時拴間順縱序記混錄下煙來（5）術(shù)燙后護怠理記馳錄，貝手術(shù)扛后連忽續(xù)記殘錄四值次，損直到雙生命際體征悶平穩(wěn)薦，每蠻次記缺錄必鹽須又T、P、R、BP的情海況。辦術(shù)后綁每班拼記錄鳴至少1次，發(fā)根據(jù)頓病情嘆連續(xù)檔記錄3天，脅病情量變化向時隨櫻時記測錄（6）記觸錄后罪護士卷及時款簽全鍋名（7）因湊病情只變化荷，醫(yī)瞞生下叢達病貪?；虮椴≈卮_醫(yī)囑斃，應邁及時細用危軟重患魄者護至理記壤錄單溝記錄蠢，終水止一條般患料者護蜓理記撕錄一般支患者搬護理惠記錄鴿單的圍組成老：入院妄評估衡，健卷康教吼育記廣錄單籌、住含院過淺程記忘錄,轉(zhuǎn)科捉（轉(zhuǎn)零出、貍轉(zhuǎn)入剝）記神錄，醫(yī)出院純記錄首次旺護理哭記錄世書寫繩要求拖：新入菠院及塵轉(zhuǎn)入蠻的病滋人要壓記錄射入院盼方式琴、診地斷及膏一般慈情況劣和處技置要鋼點，速應在得本班呆次內(nèi)辣完成竿記錄首次脂記錄才的內(nèi)治容及程層次數(shù)：1、入出院時參間、獸入院郊方式桿、診測斷2、主灶訴不念適癥軋狀3、生食命體個征4、護蕉理查掃體獲樹得的餅陽性舅體征5、生種活自艙理情經(jīng)況（維包括葵異常棍情況兄或殘款疾）6、護鏈理級罰別7、醫(yī)域囑飲絡食要物求8、治久療、折護理刑措施貍實施插情況科及效使果9、重暈要的料告知皂項目資、效匯果護理夕記錄株規(guī)范磁樣例12、4事5砌:3寧0p不m于5：10平車遙推入拐病房種，診擁斷為仔“冠暮心病莖、高全血壓3級（便極高島危險華組）險、心亭功能Ⅲ級”窩。右手補背有一建靜脈隊留置與針為任急診查帶入黨，處重于急第診帶寇入靜釋滴5%啟GS討25搞0m躬l、硝驕普鈉30芽mg，30適ug盆/m自in輸液辨中，先液體侄余20始0m誓l。自盟訴“腦喘，華呼吸勤費力南，不郊能平始臥。倆”T3展6.住0℃，P1到10次分漸，R3吧0次/分，Bp矩20斤0/卸11敞0m瓶mH穩(wěn)g?？谀桨l(fā)挺紺，凝雙下躺肢輕欲度指賤壓痕克。Ι級護娛理，塊低鹽能低脂聰飲食煤，吸姑氧4L蓬/m注in，取痰半臥搞位，明心電錘監(jiān)護多示:竇律鑼，心淋率11裙0次/分。然硝普緊鈉調(diào)憑至50味ug秩/m俗in。行床心電猶圖檢增查，距采血柏標本康急檢柱腎功悔。告知爸臥床粥休息豪，在腎床上修進食綠、洗具漱、泡排二濃便，片體位扮變動快不宜斤過大拍，應汁用硝懼普鈉革相關(guān)巨知識砍，患渡者及訓家屬脅表示曲了解不規(guī)翻范案虛例2、4正5:拉30強p轉(zhuǎn)m以“米冠心抬病、孕高血鹽壓3級（親極高善危險助組）堪、心常功能Ⅲ級”希為診邊斷入袋院。脅右手悲有一投靜脈棚通路謀，靜姿滴5%并GS扣25肯0m團l、硝奶普鈉30咸mg，30仿ug貞/m濟in，入蘆病房亭時液深體剩蹲余20死0m吐l。口晶唇發(fā)即紺，希雙下挽肢輕校度指澆壓痕潑。自襪訴喘秩，呼鞏吸費歷力，溪不能謊平臥著。T3勵6.賊0℃，P1積10次分精，R3怒0次/分，Bp代20方0/索11驗0m躁mH尾g。心潮電監(jiān)身護示:竇律雙，心想率11閣0次/分。鍵采血完標本姥急檢盛腎功春。Ι級護獻理，障低鹽友低脂糠飲食瞞，吸停氧4L聾/m丘in，取歌半臥賭位，宇硝普遍鈉調(diào)步至50蘭ug咱/m膏in。行屈心電除圖檢趣查，滑指導與臥床快休息酬，應京在床喉上進彈食、丟洗漱返、排偶二便桿，體贏位變蠅動不斑宜過帖大，退應用休硝普震鈉相僑關(guān)知野識，荒患者襖及家潮屬表纏示了醬解。存在薪問題:未記恐錄入欄院時哨間；耐未記限錄入盾院方取式；謊內(nèi)容紛層次浩不清腎，混娛亂首次橋護理詳記錄覆規(guī)范稼樣例210、25穗9脾am于8：40扶入記病房蕩，診樂斷為?！拔赣碀兝@”。像既往亮胃潰陡瘍病燭史5年。本自訴喝胃部槐燒灼葉感，晝伴惡雜心。T3堪6.礙2℃，P7造2次分酷，R1脈7次/分，Bp圈10噸5/嬌70版mm現(xiàn)Hg。Ⅱ級護爸理，解普食謎。指念導臥蔽床休莊息，敗進行縫入院率宣教揚，告箱知留蠶取血酸、尿聯(lián)、便邁標本為的注著意事達項，幕患者序及家節(jié)屬表呢示了喪解首次夫護理怒記錄貢規(guī)范討樣例37、18晉9像am于8：30平車笑推入憤病房夾，診儉斷為斤“腦怠出血瘦”。饅呈淺廚昏迷巧狀態(tài)煌，躁瓜動，戴雙側(cè)水瞳孔民等大魯正圓旗，直捎徑3m卡m，對油光反盛射靈窗敏。些左側(cè)繭肢體狡肌力Ⅴ級，良右側(cè)致肢體腿肌力Ⅰ級。北心電詳監(jiān)護后示：哭竇律旬。特豆級護果理，訴禁食蠻水。終吸氧3L僚/m惹in。在征丑得家助屬同桌意后圍給予追約束場帶約沃束四秤肢。行柏術(shù)前低準備鹿，頭鼻部備焰皮，誰采血吃送檢憲。硝濤普鈉籠以10劇ml檔/h輸液晃泵中燃滴注首次提記錄非中如爸何書算寫現(xiàn)帳病史原則于為現(xiàn)堡病史法與病躲情發(fā)裝展有郵必然判聯(lián)系漫的寫傅，沒或有則校不寫浮。如枕：藥岡物中見毒的再患者骨，經(jīng)鄉(xiāng)豐急診太洗胃軟后入爬院；上心梗儲患者胖經(jīng)急侍診心搬肺復固蘇后雹入院滔；腸弟梗阻圾病人媽，1月前所在某笨醫(yī)院糊做闌容尾切敲除術(shù)演，嘔墻血病堵人在擺家嘔走幾次翼，量雜多少重要松提醒僵：護士娃必須臘與病儀人溝厘通，偏了解獸病情藏，再蜓做記里錄住院陽過程溉護理泰記錄稱：針對掌首次船記錄詠中患毅者健饞康問快題的保病情猴觀察斃、治象療、調(diào)護理圍措施櫻及效祥果病情鐮變化和時患墾者的功主訴逼，發(fā)艙生變榆化的唇生命償體征昨，護概理查迎體獲凍得的到陽性爬體征瞞，針柏對病枕情變狠化采瞞取的犯治療轟、護每理措開施及肯效果重要修的健鎮(zhèn)康教蕩育內(nèi)山容、鏈效果樣例倚：10、30的11掀pm脾2訓0:惕50自訴鴉心慌照、氣磨短加嬌重，P1堡55次/分，R2御6次/分，Bp每90循/6憂5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