心衰治療新進(jìn)展

急性左心衰竭的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展胡永強(qiáng)心力衰竭（heartfailure）心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。急性左心衰竭左心室心肌收縮力下降，導(dǎo)致左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，發(fā)生肺循環(huán)淤血。一、病因及誘因常見(jiàn)病因1、急性廣泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收縮力在短時(shí)間內(nèi)明顯降低，左房排血量急劇下降。2、急性機(jī)械阻塞、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、左房粘液瘤、主動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈總干或大分支栓塞。3、急性心室舒張受限，如大量急性心包積液或積血。4、快速心律失常，如室顫、心室暫停、顯著的心動(dòng)過(guò)緩。誘因感染、栓塞、心律失常、水電失衡、電解質(zhì)紊亂、勞累、情緒激動(dòng)、貧血、出血、輸液過(guò)速、過(guò)量、輸血、妊娠及分娩等。二、發(fā)病機(jī)制在病因及誘因的共同作用下，左室在短期內(nèi)排血量急劇減少，心臟壓力或容量負(fù)荷顯著增加，左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細(xì)血管滲入到肺間隙、肺泡、肺細(xì)支氣管而發(fā)生肺水腫。三、臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，?？确奂t色泡沫樣痰。體征：1、望診：呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓；2、觸診：心尖搏動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)“交替脈”；3、叩診：可出現(xiàn)心界擴(kuò)大；4、聽(tīng)診：雙肺布滿(mǎn)濕羅音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律，交替脈；5、血壓可升高，但伴有心源性休克時(shí)血壓降低。四、輔助檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙谘醴謮狠p度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高；2、胸部X線(xiàn)片：可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀；3、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管）：主要?jiǎng)恿W(xué)表現(xiàn)為左室舒張末壓、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）增高，PCWP≥18mmHg，當(dāng)PCWP在18-20mmHg時(shí)出現(xiàn)輕度肺淤血；20-25mmHg時(shí)出現(xiàn)中度肺淤血；26-30mmHg時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重肺淤血；超過(guò)30mmHg時(shí)出現(xiàn)肺水腫。4、BNP檢測(cè)：可以鑒別心力衰竭與其他造成呼吸困難的病因：五、診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有引起急性左心衰的病因；2、發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，伴煩躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，雙肺布滿(mǎn)濕性羅音，伴有哮鳴音，羅音以后背部為著，心率增快，有奔馬律；3、胸片可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀；4、血流動(dòng)力學(xué)：左室舒張末壓增高，≥18mmHg。鑒別診斷：支氣管哮喘：多為青少年；無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季節(jié)發(fā)病，有過(guò)敏或長(zhǎng)期哮喘史，肺內(nèi)布滿(mǎn)哮鳴音，呈呼氣性呼吸困難；有肺氣腫體征；胸片心臟正常，肺野清晰或肺氣腫征象；對(duì)麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶堿有效。喘息性支氣管炎急性發(fā)作：患者多有慢性支氣管炎病史；老年人多見(jiàn)，發(fā)病年齡輕者，多有幼年患病史；發(fā)病多在冬春季節(jié)，多與感染有關(guān)，發(fā)病時(shí)咳嗽伴喘息，咳出黃色粘痰為主；肺部有散在干濕羅音；給予抗感染，解除支氣管痙攣治療有效。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：有嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等病史；表現(xiàn)為突發(fā)性，進(jìn)行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等，通常氧療法不能改善。早期體征可無(wú)異常或僅聞及雙肺干羅音、哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音；胸片早期無(wú)異常，晚期可有大片浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。強(qiáng)心利尿治療有效。自發(fā)逆性氣尖胸患者費(fèi)無(wú)肺工病或?qū)m有慢斥性阻優(yōu)塞性雀肺病當(dāng)、肺喂纖維私化、峰肺膿回腫；氣胸咱發(fā)生委前常渡有咳驢嗽、扒劇烈閱運(yùn)動(dòng)桌，打氧噴嚏羞，大訊笑或君屏氣狂、用渾力等嶼誘因鹽；而陜后突爛然出征現(xiàn)劇登烈胸詠痛與久呼吸彎困難忍；胸片摩檢查未可以副確診亭；胸穿沖抽出捐胸腔族積氣鄙可使鵝呼吸鵲困難仰緩解紡。六、銷(xiāo)處理治療磨原則瓶：降乒低左紀(jì)房壓渾和左紀(jì)室充縫盈壓奔，增蜜加左騾心室哲排血炸量，體減少腦循環(huán)灘血量葡，減艦少肺殲泡內(nèi)扛液體舟滲入反，保擁證氣抄體交大換。法治療年的目磁的在朱于改脅善心奸功能摘，減面輕肺糠淤血家，治哈療需墻爭(zhēng)分襖奪秒醫(yī)，采戒取鎮(zhèn)助靜、主吸氧池、強(qiáng)冒心、梨利尿極、擴(kuò)蜘張血驚管并婚去除芹誘因豆。1、采戴取坐掃位或普半坐喝位：戴兩腿順下垂股，以塘減輕寨心臟垃負(fù)荷饒，改竄善通櫻氣血戒流比榨值，假也可拿用止刑血帶箏輪扎煙四肢甩（15塵mi縮慧n/次）捐，減邪輕肺煩水腫飯，有驢效的逆減少詢(xún)靜脈駐回心紗血量德，待善癥狀溫緩解和后逐只步解撫除止階血帶版，禁臟用于慕休克班及貧止血病皂人。2、鎮(zhèn)窄靜劑鄰的應(yīng)稱(chēng)用：（1）嗎讀啡的上應(yīng)用增：3-逐5m鐵g，iv，可武以每15由mi累n重復(fù)1-尤2次以詠減少巨焦慮演，消算除病伸人的列煩躁段不安鈴，同巨時(shí)能鏟擴(kuò)張怠靜脈已及動(dòng)剖脈，救減少乘心臟翁前后危負(fù)荷絮。肺笑水腫拌伴有壺顱內(nèi)糟出血昆、神恢志障癢礙、踏慢性穴肺部汪疾病克時(shí)禁除用嗎綠啡，井年老忽體弱巖者減假量。（2）地虜西泮丈：對(duì)測(cè)于癥滲狀不扒嚴(yán)重?cái)U(kuò)者可朋使用偽地西鈴泮注江射液循每次5-礦10快mg肌內(nèi)價(jià)或靜嘩脈注學(xué)射。3、吸屋氧以高膽流量索吸氧綁（5L槐/m鍬in），濱導(dǎo)管蕩或面蓋罩吸征氧或登正壓輕通氣僅以增苦加肺譯泡內(nèi)蠢壓力荒；改現(xiàn)善通導(dǎo)氣/血流強(qiáng)比值妄，同毒時(shí)給賓予20憂(yōu)-3死0%乙醇聽(tīng)濕化炒給氧欣，因饞乙醇脫能降址低肺煮泡內(nèi)鄰表面金張力種，使炎肺泡鏡破裂角消散競(jìng)，從愿而改青善肺橫部氣慌體交須換，癥迅速翼緩解云缺氧葛癥狀牌。4、利提尿：呋塞艇米40評(píng)-1胡00振mg，iv，（2m孝in內(nèi)推踐注）掃，迅稀速起返到利離尿作車(chē)用，舊減少粱血容厘量而展減輕下心臟胃前負(fù)附荷，浪很快推緩解法呼吸冠困難搬，必勉要時(shí)猴可重竟復(fù)使廚用，豬但注誼意電丘解質(zhì)廈和血喘壓。它也可換用強(qiáng)博利尿燦劑布蔥美他昏尼（臺(tái)丁尿凝胺）1m駕g，iv。5、血裝管擴(kuò)誰(shuí)張劑去：可減騰輕心熊臟前躍后負(fù)樣荷，喪增加攀心排躬血量扮，減育輕肺揮淤血汁，改茄善心林臟功向能。①個(gè)硝普膠鈉：退小動(dòng)約靜脈茶擴(kuò)張誰(shuí)劑，耀降低銳左右扭室充榨盈壓膀及前孫后負(fù)懷荷，孟降低接心肌師秏氧鼻。由會(huì)小劑替量開(kāi)吐始，20廉ug供/m粱in起，盾可逐團(tuán)步增展加劑醬量，桌有效乞劑量柔范圍浙大多辛在50脊-1污50企ug扮/m宣in，超蒙過(guò)72小時(shí)賊可出醋現(xiàn)氰建中毒巾，6小時(shí)蔥更換依一次往液體哲，避擠光。②匯酚妥剪拉明岡：受橡體阻液斷劑撕，擴(kuò)癢張小勉動(dòng)靜燒脈，列初始比量0.糠1u存g/姻mi潮n，一蜘般有軍效劑席量0.牙3u許g/乳mi鍋n，有琴時(shí)根綿據(jù)需閉要可宰調(diào)至2u符g/掙mi衰n。③硝呀酸甘報(bào)油：浮通過(guò)教局部限內(nèi)皮側(cè)細(xì)胞裳產(chǎn)生峰一氧給化氮晃，尤范其是植靜脈滔系統(tǒng)藝，在勺血管桶內(nèi)容濟(jì)量增彩加的薪情況周下最降有效兼，如猾有效運(yùn)血容犯量不嚷足，繡則有違降低嫩血壓往的危哄險(xiǎn)。用法格：50鞠-1暑00更mg入25再0m歉l葡萄婚糖鹽暫水，惕開(kāi)始難以10棒-2宜0u師g/簽mi史n靜脈殘滴入況，以月后每疾隔5-將10并mi鍵n增加5-炸10酬ug桑/m午in，直編到臨拆床有哲效。小劑尋量硝統(tǒng)酸甘里油（30隔-4既0u省g/寶mi凈n）使既靜脈盟擴(kuò)張罷，大欣劑量飾（≥15臭0u淋g/窄mi僅n）使橫小動(dòng)誓脈擴(kuò)棗張，熟并有拔擴(kuò)張旋冠脈能的作簡(jiǎn)用，甩故用胡于冠踐心病律、急逼性左雷心功嗚能不釋全效拜果佳憐，不揭間斷鎖超過(guò)24小時(shí)憑產(chǎn)生誓耐藥取現(xiàn)象刊，血理壓低鹽者可欣與多辜巴胺湊、多拋巴酚茄丁胺松合用吧。6、正貌性肌臨力藥壇物：加強(qiáng)裝心肌獸收縮較力，攏旨在篇對(duì)抗做升高在的壓叫力負(fù)手荷，立增加婆心排題血量車(chē)，降鞠低左返室舒突張末具壓，扁縮小澡左心義室容寧量負(fù)槍荷，同降低巨心肌夫張力斑，從絹而減固少心臥肌秏姨氧量厘，改濱善心圖臟功彼能。①志強(qiáng)心滅藥物財(cái)：洋地駐黃類(lèi)俯制劑鬧迄今木為止疲仍是基加強(qiáng)汪心肌遼收縮交力最猶有效渠的藥惕物。站對(duì)于華冠心貧病、伐高血棕壓心女臟病披應(yīng)首僑選毒怎毛花僅甙-K。毒毛蔬花甙-K在強(qiáng)首心的潮同時(shí)森有擴(kuò)銳張冠勾狀動(dòng)構(gòu)脈的奶作用抽。用法忍：劑缺量為0.惑25錄-0咬.5升mg入5%葡萄映糖20誼ml緩慢利靜推妥，必耽要時(shí)4-哄6小時(shí)宿再予0.欠12際5m脂g，靜梳脈應(yīng)蛇用5-土20分鐘急起效鍋，30分鐘-1小時(shí)鍛達(dá)高偷峰，已對(duì)于膚風(fēng)心被病并水房顫說(shuō)患者腰，選套用西導(dǎo)地蘭政注射嘴液，癢西地滋蘭注公射液0.昂2-違0.雷4m穿g入5%偏GS次20石ml中緩含慢靜肚推，敏必要腎時(shí)2-魂4小時(shí)發(fā)再予0.匆2-晶0.他4m捧g，10分鐘袍有效企，1-侮2小時(shí)所達(dá)高啞峰。②某磷酸偽二酯糧酶抑觸制劑拍：米力玩農(nóng)、右氨力貨農(nóng)，耀抑制韻磷酸叉二酯遣酶活箱性，監(jiān)待Ca拉2+內(nèi)流更增加穿，心販肌收濤縮力殺增加蜻。米力粉農(nóng)作洽用是狡氨力鳴農(nóng)的10藝-2用0倍，券一般區(qū)先給脈負(fù)荷虛量50川ug填/k宏g靜脈姿注射堂，然攔后以0.哪37騙5-攀0.灣75曲ug淡/k偽g.摧mi寨n，靜闖脈滴勾注維晉持，率每日番總量香不超雄過(guò)1.沫13ug挽/k駝g.爆mi壩n，此建藥僅則用于睜重癥障心衰灘時(shí)，壞宜短北期應(yīng)尋用。③趙兒茶咽酚胺栽類(lèi)：多巴高酚丁絡(luò)胺：艇是合蠢成的坐兒茶廁酚胺原類(lèi)，河主要美作用億于心膜肌β受體刷，可環(huán)直接飼增加膽心肌令收縮忠力，繼主要謀用于登心排滅出量反降低筒的急痕性心鏟衰。用法綠：初沸始量2.昆5u千g/招kg現(xiàn).m帝in，可痛逐漸將增至10歡ug仗/k寶g.廳mi央n。多巴果胺：崗是去舉甲腎糖上腺取素的釀前體未，興勸奮心輸臟β1受體嬸而增只加心沉肌收罪縮力效，小釣劑量劇時(shí)2-冠5u趣g/聰kg介.m摔in，可備作用膜于腎書(shū)、腸搏系統(tǒng)頭、冠袖狀動(dòng)波脈和賺腦動(dòng)葬脈床陵的多釀巴胺麥?zhǔn)荏w攏，故賊使相役應(yīng)血堤管舒伏張，碗當(dāng)劑層量超權(quán)過(guò)10必ug雙/k夢(mèng)g.閥mi生n，兼遞具興踐奮α受體瓣而至槐全身碑血管遙床收炕縮的垃作用匠。④融鈣增兆敏劑亭：左玻西孟狹旦，騙新型團(tuán)正性攪肌力棵作用盒，多攜用于斷慢性鼓心衰鈔失代聯(lián)償者傭，目鳥(niǎo)前國(guó)裁內(nèi)未若上市唱。7、糖浴皮質(zhì)序激素獨(dú)：降低為毛細(xì)憑血管壞通透帆性，墓減少搭滲出陸，對(duì)薪于急灣性肺鎮(zhèn)水腫牌有效表。應(yīng)在苗病程昏早期延足量列使用慌。常用爪地塞夫米松膨，每寒次5-窗10康mg靜脈否注射妨或使恢用氫廟化可晉的松10墾0-縮慧20吼0m紛g靜脈增注射指。8、其璃他：氨茶血堿應(yīng)耐用，球可緩辯解支錄氣管餡痙攣萌，興財(cái)奮心咳肌，述增加世心肌攪收縮理力，足減輕樸呼吸趣困難笨。若瓜患者慕心率營(yíng)較快你，可欺選用呆二羥燥丙茶斯堿0.肥5g入50異ml液稀息釋以5-剖10智ml毯/h靜脈波泵入笛，每愧日最譜大量拉不超墾過(guò)2g。9、治繡療原捧發(fā)病林：消除懷誘因廳，如鏈高血店壓采荷取降賽壓措嗽施；快速惰心律煎失常生要糾雕正心救律失鋼常；二尖醉瓣狹顏窄者餐行緊咱急二肉尖瓣適球囊蝕成形分術(shù)或希二尖廈瓣分朗離術(shù)具。10、機(jī)祝械輔瓣助循鞠環(huán)：對(duì)于考急性籌心肌勒梗死勁所致稱(chēng)的心哀源性憐休克螺即泵勻衰竭詠者藥共物治音療有腐限，糧可采賄用主由動(dòng)脈頑內(nèi)氣金囊反殃搏術(shù)繼，可當(dāng)減輕使心臟振負(fù)荷作，改終善心秧功能懂。七、電治療宋注意