昏迷病人的護(hù)理與評估

昏迷病人的護(hù)理與評估潛江市中心醫(yī)院胡紅玉昏迷昏迷：是一種嚴(yán)重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能高度抑制的結(jié)果。意識障礙是機(jī)體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)。意識是機(jī)體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)?；杳蕴卣?隨意運(yùn)動和感覺完全喪失，并出現(xiàn)病理反射活動。意識障礙分級:嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷四種。病因顱內(nèi)病變:顱內(nèi)感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦型瘧疾、癲癇全身性病變:感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢內(nèi)分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質(zhì)平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥中毒如農(nóng)藥中毒、藥物中毒物理性損害如中暑、淹溺、觸電順德外來工喝開水中毒昏迷

美國一昏迷19年的男植物人奇跡般蘇醒被“人蛇”騙渡臺灣22大陸女被推下海劫后余生述說慘劇獲救后昏迷不醒逃離大海瑟瑟發(fā)抖護(hù)理評估:收集病史昏迷的發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性伴隨癥狀:昏迷伴腦膜刺激征見于腦膜炎、頭痛嘔吐伴偏癱見于顱腦外傷和占位病變。發(fā)病年齡和季節(jié):年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。既往健康狀況和用藥史:有無心、肝、腎、肺等疾患；有無糖尿病、高血壓及癲癇史等。發(fā)病現(xiàn)場和環(huán)境:現(xiàn)場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應(yīng)想到一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完的藥片、敵敵畏或農(nóng)藥等，注意嘔吐物的氣味。心理狀況:思想情緒、婚戀家底，注意情緒激動的可能。護(hù)理評估:判斷意識障礙程度嗜睡(somnolence):持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被聲音、疼痛或光照喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)遲鈍、刺激去除又再入睡。意識模糊(confusion):病人對時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力障礙，思維混亂，語言無連貫性，應(yīng)答錯誤，有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語?；杷?stupor):病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動喚醒。刺激停止立刻又沉睡?；卮饐栴}困難。昏迷(coma):是最嚴(yán)重的意識障礙?；杳允亲顕?yán)重的意識障礙。淺昏迷(slightcoma):隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物和聲音、強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，僅對強(qiáng)痛刺激有防御反應(yīng)。生理反射如吞咽、咳嗽、對光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。中度昏迷(middlecoma):對周圍事物及各種刺激全無反應(yīng)，劇痛刺激偶可引起防御反應(yīng)。吞咽、咳嗽、腱反射等減弱，脈搏、呼吸、血壓有變化。大小便潴留或失禁。深昏迷(deepcoma):全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。Glasgow昏迷分級(GCS)三組反應(yīng)的總和為GCS評分，＜8分為昏迷，3分為深度昏迷。運(yùn)動反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分能按指令運(yùn)動肢體6對刺痛有反應(yīng)5無目的運(yùn)動4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常4對言語有反應(yīng)3對刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1護(hù)理評估:生命體征的觀察體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提示休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內(nèi)壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸。血壓:過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心梗或深昏迷。護(hù)理評估:生命體征的觀察氣味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機(jī)磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側(cè)散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側(cè)縮小見于有機(jī)磷中毒；一側(cè)散大見于動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝；一側(cè)縮小見于腦疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹。眼底:視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜出血為高血壓腦病。護(hù)理評估:生命體征的觀察腦膜刺激征:包括頸強(qiáng)直、Kernig和Babinski征等。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺多缺氧。多汗提示有機(jī)磷中毒。蒼白見于休克、貧血或低血糖。櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運(yùn)動功能:偏癱多見于對側(cè)大腦病變。肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損，肌束震顫見于有機(jī)磷。深昏迷肌張力完全松弛，雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病。護(hù)理評估:實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查:血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血?dú)夥治?。特殊檢查:心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT、MRI、X線腦血管造影護(hù)理評估:鑒別診斷暈厥:短暫意識喪失，為大腦地時(shí)性供血不足所至。癔癥性昏睡:神經(jīng)官能癥，精神因素誘發(fā)，暗示治療。木僵狀態(tài)(stuporstate):見于精神分裂癥，無意識障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應(yīng)，有時(shí)稱為睜眼昏迷。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。閉鎖綜合征(locked-insyndrome):和木僵相似保留意識或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉(zhuǎn)動表達(dá)意愿，但不能張口、不能言語、眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動。見于腦橋腹側(cè)病變累及皮質(zhì)脊髓束所致。病例分析瘳××，男，37歲。主訴:頭部外傷至今昏迷不醒4月現(xiàn)病史:患者于1999年1月23日意外被車撞傷，被巡警發(fā)現(xiàn)后經(jīng)昌平縣醫(yī)院局部處理后轉(zhuǎn)清河急救中心，后轉(zhuǎn)住北京醫(yī)院。左額顳葉出血80cc。目前意識尚未恢復(fù)，時(shí)有雙上肢不自主活動，雙足趾不自主運(yùn)動。鼻飼，不能進(jìn)食水，不能自行排尿，留置尿管神經(jīng)系統(tǒng)檢查:四肢肌張力高，雙下肢踝攣(+)，病理反射(+)，右上肢肌力IV度，右下肌力Ⅱ度。左上肌力Ⅲ度，左下肌力II度診斷:顱腦外傷后遺癥—植物人狀態(tài)兩勇鹿士追竿歹徒級受重須傷昏廚迷昏迷欣急救堤護(hù)理救護(hù)橋原則:迅速割采取扁措施臨，積沒極挽脅救生警命，喘盡快行病因菌治療越。密切俘觀察居病情營變化:觀察鉛意識劑、瞳禁孔、豎體溫幻玉、脈外搏、界呼吸腐、血觀壓。保持孔呼吸饑道通京暢:呼吸胸監(jiān)護(hù)召，平向臥位吹，盡測量避敞免搬熔動，猴頭偏凝一側(cè)劍，定父時(shí)吸手痰，棗持續(xù)泄吸氧話，必濕要時(shí)鍋氣管膛插管慕或氣吧管切掘開，步加壓仗吸氧惠。呼育吸抑味制給氧中樞珍興奮予劑，返自主蜜呼吸增停止慕應(yīng)人蠶工呼書吸或縮慧機(jī)械竭通氣吐。維持靠水電壤解質(zhì)燒酸堿主平衡:定時(shí)紫測量濾血電漆解質(zhì)茂含量洗，據(jù)穴病情癥補(bǔ)鈉甜、鉀邪?；杳砸蚣本葦刈o(hù)理:對癥通處理消除衣腦水親腫:最常汗用20簡%甘露元醇，洽快速姨靜滴謹(jǐn)。促進(jìn)老腦功辣能恢龜復(fù):胞二哨磷膽憶堿、籠腦活旗素、歪能量水合劑(A無TP、Co秒A、Cy找tC和大返量Vi液tC等)。保持駱有效皺的低仆溫冬兩眠療苦效:冬眠端合劑:氯丙刮嗪50耽mg、度削冷丁10頌0m層g有效春標(biāo)志:鎮(zhèn)靜阿好、炊呼之毯能應(yīng)雙、物億理降稍溫?zé)o必御寒腦反應(yīng)絕，體蓋溫控蓄制在谷預(yù)定向范圍雁。頭部屠深低摸溫28周℃、全敘身淺央低溫鳳，肛伴溫33報(bào)℃。降溫皮要求:早、套低、雀足、煎穩(wěn)、漏緩?；杳员ぜ本蕊溩o(hù)理病因差治療:顱內(nèi)遍占位拳手術(shù)紫清除說、腦荒中風(fēng)較清除界血腫塑、藥集物中尋毒應(yīng)祝洗胃侍和輸最液并向用有夢效藥沖對抗搖、CO中毒獄應(yīng)脫傍離現(xiàn)簽場并掌吸氧同、顱悄內(nèi)感呢染用才有效以抗生竭素、沿低血外糖用膛高滲寫糖，剪高血眼糖用庸胰島帽素、剛肝昏院迷用扣谷氨犁酸、顏糾正樓休克掏，限赤制液閑體入瀉量＜30槽00巡壽ml銜/d以免畝腦水雙腫。預(yù)防牢并發(fā)野癥:口腔撞護(hù)理贈預(yù)防施真菌超感染怕；翻冷身拍畫背、攝濕化旺氣道捧預(yù)防黑吸入勞性肺錫炎；困定時(shí)蘆翻身蓮、按純摩、親氣圈種或海義棉墊費(fèi)預(yù)防躬褥瘡山；留笨置尿捧管以到防泌營尿系汗感染廉?；A(chǔ)呀護(hù)理1.密切限觀察古患者腸生命救體征庫，昏若迷程練度，中瞳孔筒有無經(jīng)變化勞，肢星體有沈無癱振瘓，尺有無閣腦膜饑刺激圾征及核抽搐攻等。泥詳細(xì)狠記錄斯，隨墾時(shí)分徒析，頁及時(shí)判通知咳醫(yī)生刑并及呈時(shí)處期理。2.確保緞呼吸痛道通桶暢，雅患者斯取平根臥位透，肩脾下墊戰(zhàn)高并倚使頸巖部伸旁展，療頭偏艇向一碌側(cè)防發(fā)止嘔畝吐物撈被誤營吸入拔醫(yī)學(xué)田教育|網(wǎng)搜豬集整李理呼桂吸道員。準(zhǔn)潑備好武吸引躬器，引痰多院時(shí)應(yīng)旺隨時(shí)麥吸痰誘，以龍免發(fā)種生窒盼息。零并應(yīng)總做好濤氣管榆切開先和使提用呼躬吸機(jī)嗚的準(zhǔn)巨備。3.對尿盞失禁蘋病人具勤換測尿布斤，會響陰部裙及時(shí)僚擦洗酒干凈歷，防穴止泌洲尿系燈感染售及褥酒瘡的掌發(fā)生造。4.昏迷踏病人桐如有卻不安佩表情倡及輕拆微躁壺動應(yīng)提考慮識有便繭意，僵可提吉供便令器?？宕蟊阋剖Ы鞎r(shí)隨倦時(shí)做席好肛曉門及主會陰樂部清鹽潔，下涂保偉護(hù)性心潤滑懸油，牙并保胖持床謹(jǐn)鋪干分凈平逢整。5.預(yù)防晴呼吸背道感欺染，律去除煉假牙膽，每壞日清暮潔口腔2次，終口腔陰潰瘍床可涂扛潰瘍番膏：災(zāi)或錫詠類散售。6.張口呢呼吸魯?shù)幕妓艺邞?yīng)思將沾卻有溫欲水的臣三層幟紗布隱蓋在捏口鼻絞上。丑可在鴿翻身早同時(shí)仁拍背壤吸痰承，吸終痰時(shí)彼嚴(yán)格在執(zhí)行芝無菌野操作