抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

抗菌藥物合理應(yīng)用藥劑科2012年1引言1928年－弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時代。1940年－錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素二戰(zhàn)期間大規(guī)模應(yīng)用2引言從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術(shù)死亡率60%↘15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……從放線菌和霉菌……200個（2008年）較上個世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素3引言濫用的現(xiàn)狀應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類（50%）醫(yī)院（20%）社區(qū)（80%）20-50%農(nóng)業(yè)（50%）治療（20%）預(yù)防或促生長（80%）40-80%（BMJ1998;317:609）4引言懲罰-不良反應(yīng)氯霉素－灰嬰綜合征鏈霉素－耳聾四環(huán)素－牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）VR-MRSA5引言抗菌藥物濫用的后果醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)耐藥情況不斷惡化二重感染危險增多不必要的不良反應(yīng)發(fā)生

等等多重耐藥和泛耐藥后抗生素時代6主要內(nèi)容抗菌藥物基礎(chǔ)知識1抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則23抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理4抗菌藥物應(yīng)用合理性評價7一、抗菌藥物基礎(chǔ)知識8概念抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗感染≠抗炎9抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性（針對性）抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合抗菌治療的策略序貫療法升階梯與降階梯治療輪換用藥10抗菌藥物的分類按作用機(jī)制11抗菌藥物的分類殺菌劑b-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B12抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類13抗菌藥物的分類抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）14細(xì)菌的耐藥機(jī)制天然耐藥（固有耐藥）G-對萬古霉素，肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林后天耐藥染色體介導(dǎo)－自發(fā)突變（1/106~1/108）質(zhì)粒介導(dǎo)－耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥基因表達(dá)形式產(chǎn)生滅活酶－使藥物失活，如b-內(nèi)酰胺酶靶位點(diǎn)的改變－b-內(nèi)酰胺、萬古膜滲透性改變－銅綠對b-內(nèi)酰胺泵出機(jī)制－喹諾酮15耐藥歐菌株抄的增被加抗生涌素的考選擇未壓力咬－篩孕選敏感狂菌落廟中存遺在著餅自發(fā)耳的突搏變菌菌株藥物治療Sa撤nd德er蘋s豬CCet塘a賊l.J爛In聯(lián)fe率ct料D莫is,1重98敞6給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長16耐藥藝菌株魂的增誤加交叉劣感染鵝－傳娃播和弱擴(kuò)散特別棍是廣習(xí)譜抗堤生素朱選擇豆壓力企大的震病房通過困醫(yī)護(hù)辟人員棕的手位，以用及設(shè)銜備和葛空氣池等傳像播IC湖U外科歸，醫(yī)仗院社區(qū)隔離濁和手擁消制諷度是噴控制鄭耐藥暮菌泛賓濫的儉關(guān)鍵17常見思病原口體G+球菌葡萄委球菌襪屬金黃南色葡降萄球赤菌－MS副SA，MR房誠SA凝固沃酶陰肝性葡第萄球墊菌－MS激CN沃S，MR仿CN瞇S鏈球碰菌屬化膿填鏈球湊菌－階（b-溶血矩）草綠弱色鏈駱球菌聽－（a-溶血鍬）肺炎疼鏈球綠菌（濱雙球迫菌）腸球斷菌屬糞腸般球菌屎腸逗球菌18常見州病原筋體G+桿菌無芽罪孢桿墳菌棒狀第桿菌鞋－白偽喉?xiàng)U傭菌李斯外特菌有芽棄孢桿豎菌炭疽愛桿菌撫（需鞏氧菌搜）艱難蜜梭菌戶（厭蕉氧菌播）19常見疾病原織體G-桿菌腸桿撞菌科腸桿猛菌屬虧：產(chǎn)菠氣、性陰溝埃?？s慧菌屬穗：大謝腸埃柄希菌志賀稱菌屬魂：痢瀉疾桿研菌克雷載伯菌黎屬：村肺克末、產(chǎn)寺酸克變形齒菌屬裕：奇偶異變但形桿贊菌沙門復(fù)菌屬筋：傷票寒、輩副傷嗚寒沙窗門菌琴、腸舞炎沙腸門菌沙雷音菌屬作：其它找：枸灶櫞酸瓶桿菌定屬、苦摩根嗎菌屬20常見聯(lián)病原反體G-桿菌嗜血楚桿菌賠屬：搏流感雨、副紛流感畝嗜血數(shù)桿菌軍團(tuán)劈燕菌屬淘：嗜秀肺軍監(jiān)團(tuán)菌彎曲柴桿菌膊屬：瞞空腸薦、大炭腸彎經(jīng)曲菌螺旋舒菌屬選：幽復(fù)門螺壞旋菌弧菌鐘屬：玩霍亂姜弧菌假單灰胞屬鵝：銅擱綠假挎單胞威菌、來嗜麥姨芽寡幟養(yǎng)假正單胞餡菌（觀嗜麥責(zé)芽黃億單胞藥菌、隆嗜麥挨芽窄指食單住胞菌昆）不動窄桿菌產(chǎn)堿拘桿菌21常見廁病原尺體G-球菌淋病活奈瑟肝菌（革淋球余菌）腦膜汗炎奈鏡瑟菌強(qiáng)（腦籮膜炎鑒雙球吸菌）22常見艇病原脾體厭氧彼菌23二、砌抗菌狡藥物壯臨床珠應(yīng)用卵基本終原則抗菌伏藥物即臨床卻應(yīng)用時指導(dǎo)隱原則,2渡00戴424抗菌抱藥物蝕臨床弊應(yīng)用亡基本停原則2.賴1治療通應(yīng)用鴉基本席原則2.懇2預(yù)防蠟應(yīng)用箱基本禮原則2.焦3特殊責(zé)病生摔理患厘者應(yīng)拿用的淺基本崖原則252.籌1治療暴應(yīng)用察基本塘原則26治療奏應(yīng)用投的基坡本原中則選擇治療方案選擇藥物病原學(xué)指征27治療豈應(yīng)用茄的基鼓本原毫則－1.指征發(fā)熱的原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？答案：否.明確棟感染方有偉指征28治療騾應(yīng)用濟(jì)的基魔本原牛則－1.指征詳細(xì)選病史癥狀導(dǎo)體征體溫咳嗽純咳痰腹痛尿急纖尿頻血尿影像椅學(xué)檢補(bǔ)查CTPE害T超聲實(shí)驗(yàn)態(tài)室檢但查血常窄規(guī)尿常柱規(guī)CR卷PES烈R涂片浸、培境養(yǎng)G、GM試驗(yàn)感染綜合滑分析扒判定吉－存眠在感果染29治療亭應(yīng)用牧的基鉗本原牛則－2.病原帆學(xué)理想秀狀態(tài)必須酷在開淚始抗次菌藥縫物治更療前留取討相應(yīng)迷標(biāo)本料送培陵養(yǎng)根據(jù)甲培養(yǎng)脾和藥珠敏結(jié)辣果選幕擇很難刪實(shí)現(xiàn)病情麥危重現(xiàn)－盡憂快給物予治亦療－銹留標(biāo)里本培枝養(yǎng)陰性免結(jié)果倆或假寇陽性君結(jié)果醫(yī)生梯沒有盆意識患者擴(kuò)不配儉合判斷家最常研見的襪最可圾能的差致病柄菌30治療即應(yīng)用澡的基母本原爭則－2.病原役學(xué)明確刮病原膜學(xué)選藥蠢有依高據(jù)感染顆存在醫(yī)院姥內(nèi)感縫染住院48小時付后出院48小時祖內(nèi)細(xì)菌輩為主致病峽力弱耐藥敬性強(qiáng)社區(qū)煎（醫(yī)坑院外釀感染想）細(xì)菌/病毒/支原污體致病刺力強(qiáng)通常恒不耐杜藥31治療飲應(yīng)用廣的基批本原光則－2.病原槳學(xué)感染懸存在是社瓣區(qū)？冰還是掠院內(nèi)架？感染江部位呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道心血管腹腔32治療求應(yīng)用矮的基酷本原使則－2.病原模學(xué)呼吸啄道感訴染上呼怪吸道錢感染：病毒謹(jǐn)為主，通常買無需?？垢袔湃局伟摊熒鐓^(qū)除獲得屋性肺屑炎：腿肺炎屢球菌/流感畜嗜血耐桿菌/卡他略莫拉崖菌/支原磚體/衣原獻(xiàn)體/軍團(tuán)膨菌/病毒醫(yī)院籃獲得沈性肺汪炎：屋銅綠駱假單滑孢菌/渡MR牲SA否/不動宿桿菌/產(chǎn)ES嗓BL的肺距炎克障雷伯退桿菌柳、大豪腸桿屑菌33治療秋應(yīng)用壺的基籠本原村則－2.病原抄學(xué)皮膚桶軟組披織感揮染癤/癰/丹毒:金葡逃菌/化膿屋鏈球遭菌壞死獄性筋逮膜炎:化膿嫁性鏈盜球菌暑、嗜注鹽弧計菌、伶親水景氣單祖胞菌飲屬氣性呈壞疽:產(chǎn)氣藏莢膜校梭狀膝芽胞響桿菌暮、敗腸血梭勒狀芽礙胞桿童菌、圍溶組向織梭租菌或橋諾維安梭菌I類切秒口手壤術(shù)后:角G+球菌說（葡吩萄球愛菌、態(tài)鏈球拌菌）II、II方I類切毀口手五術(shù)后襲：需號氧菌播和厭鐘氧菌橫的混憶合感昨染(結(jié)腸/膽道/陰道吧等)34治療便應(yīng)用失的基捉本原文則－2.病原坦學(xué)泌尿洗道感卷染社區(qū)響（非慣復(fù)雜歡性）斃：大腸扇桿菌(9染0%蹄)院內(nèi)似（復(fù)軟雜性系）：赤變形俯桿菌派、銅急綠假輛單孢凡菌、鬧腸球筍菌、珍克雷睬伯桿阻菌、拘念珠澤菌膿腫那：金美葡菌哲、大相腸桿歪菌35治療萬應(yīng)用愛的基貴本原闖則－2.病原蔬學(xué)中樞抓神經(jīng)變系統(tǒng)繞感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美羅培南36治療例應(yīng)用耽的基炮本原項(xiàng)則－2.病原惰學(xué)循環(huán)帥系統(tǒng)謊（心違內(nèi)膜堆炎、缺敗血抄癥）醫(yī)院全外的亭感染爺性心廚內(nèi)膜桃炎：草綠胞色鏈球旬菌/葡萄墻球菌/腸球砍菌人工這瓣膜你的感休染性不心內(nèi)切膜炎橋：腸輪桿菌陸科/腸球菊菌/金葡劣球菌湖（MR壩SA團(tuán)/C南NS）/念珠唱菌化膿獸性心強(qiáng)包炎思：金館葡菌射、肺饒炎鏈黑球菌煤、化管膿性餃鏈球徐菌、續(xù)腸桿娘菌風(fēng)濕嶺熱：A族鏈眨球菌敗血紅癥：血培何養(yǎng)結(jié)么果－仿金標(biāo)桃準(zhǔn)37治療項(xiàng)應(yīng)用染的基浙本原之則－2.病原患學(xué)腹腔智感染腹膜朱炎腹腔尼膿腫胰腺真炎膽道下感染闌尾持炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔牌感染翻的特捐點(diǎn)：攤復(fù)雜墾的混季合感離染、G-桿菌和厭坊氧菌貫為主38治療廳應(yīng)用警的基競本原落則－2.病原踢學(xué)有的僅放矢39治療般應(yīng)用沾的基燙本原茂則－3.藥物救選擇根據(jù)首病原塌菌種疊類和鍋藥敏魂結(jié)果在選擇經(jīng)驗(yàn)擦性治產(chǎn)療－街病原貪體、脂部位注意販體外擔(dān)試驗(yàn)兔的局暴限性根據(jù)付作用孟特點(diǎn)扭和藥董代動方力學(xué)虹特點(diǎn)靶向幣性－她局部自器官白組織威濃度根據(jù)棄患者北病生講理情改況選鞋擇肝功套異常腎功舞異常老年性人兒童妊娠哺乳導(dǎo)期40治療請應(yīng)用瞞的基明本原莊則－4.方案庫選擇給藥幣途徑病情并嚴(yán)重爺程度生物隙利用蓋度單次吩劑量仿和次懲數(shù)病情牲嚴(yán)重蘭程度PK陜/P演D理論特殊幼病生笛理療程差的選忙擇注意辱評估陜療效權(quán)衡伍利弊聯(lián)合丈用藥41治療嫂應(yīng)用怨的基候本原倡則－4.方案蠟選擇聯(lián)合姻用藥誦指征病因嗚未明阻的嚴(yán)我重感改染（務(wù)感染姓性休偵克、曲重癥消肺炎主）單一離抗菌什藥物升難以垂控制朱的混嫌合感躲染（撿需氧車和厭幣氧）單一繡抗菌猴藥物破不能采控制春的嚴(yán)廣重感允染（IE）聯(lián)合雨用藥虜可顯攻著增歷加抗隙菌作宰用(銅綠鐵、隱最球菌)感染音部位磚抗菌漢藥物鬼不易圈滲入(化膿序性腦篩膜炎)較長央期用熄藥細(xì)牲菌易擱產(chǎn)生獲耐藥淚（結(jié)振核）422.陳2預(yù)防餅應(yīng)用輔基本約原則43內(nèi)科刪、兒裹科預(yù)惑防用尾藥用于逗預(yù)防一種傘或兩無種特定塞病原解菌入輛侵體原內(nèi)引扇起的裕感染息，可能總有效；如須目的膀在于逐防止傘任何質(zhì)細(xì)菌鵲入侵桶，則帖往往采無效梢。預(yù)防與在一獸段時殿間內(nèi)掉發(fā)生濟(jì)的感或染可菊能有粉效；夏長期碌預(yù)防潛用藥細(xì)，常離不能騾達(dá)到爪目的讀。44內(nèi)科裙、兒碰科預(yù)牢防用雞藥患者圈原發(fā)撈疾病仔可以秋治愈鐮或緩側(cè)解者錦，預(yù)網(wǎng)防用免藥可走能有含效。蟲原發(fā)寒疾病春不能予治愈貫或緩勢解者(如免好疫缺狀陷者)，預(yù)獸防用補(bǔ)藥應(yīng)右盡量小不用竄或少田用。拳對免碌疫缺科陷患戶者，候宜嚴(yán)蛾密觀即察其之病情寶，一煤旦出荷現(xiàn)感奏染征宋兆時穴，在汪送檢映有關(guān)子標(biāo)本血作培注養(yǎng)同嶄時，鞭首先果給予米經(jīng)驗(yàn)聰治療富。如：HI菌V患者移植黑患者45內(nèi)科位、兒惹科預(yù)敏防用閑藥通常胳不宜紗常規(guī)故預(yù)防籃性應(yīng)旨用抗蓬菌藥錘物的右情況筆：普太通感稠冒、熊麻疹碰、水剩痘等割病毒您性疾脅病，崗昏迷犬、休殘克（夠除感鼓染性就）、閥中毒洪、心尺力衰液竭、糊腫瘤根、應(yīng)鳴用腎遣上腺起皮質(zhì)草激素真等患衡者。46外科頁手術(shù)買預(yù)防耽用藥目的漂：預(yù)曾防手籠術(shù)后退切口兩感染富，以魄及清仇潔-污染唯（II類）糟或污死染（II帳I類）辣手術(shù)康后手線術(shù)部啦位感岸染及籮術(shù)后壓可能奪發(fā)生多的全公身性示感染匙。手術(shù)列部位謝感染捆（su腥rg靜ic丈al月s腹it廟e吐in局fe坡ct既io仰n,殘S課SI）包路括手咬術(shù)切膨口和盈手術(shù)貼深部傲器官把或腔頑隙的士感染切口塞淺部穴感染切口終深部它感染器官貍／腔仁隙感神染（縫勒線膿底點(diǎn)及攻戳孔看周圍鉛感染瓣不列嘴為手勞術(shù)部斃位感續(xù)染）47外科粥手術(shù)狐預(yù)防涌用藥SS螞I發(fā)生紙率19店86年19悄96年美末國59漏33才44例手軌術(shù)，蠟發(fā)生SS鄭I傾15鹿52撕3次，活占2.按62箭%。19宴97療.1裹020嫌01持.9杏,英國15輛2所醫(yī)播院報談告了74隙73典4例手鄙術(shù)的31勤51例，址占4.蟻22黎%。48手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀動脈搭橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.949外科社手術(shù)逆預(yù)防攪用藥用藥疲依據(jù)乏－手債術(shù)野墳有否匙污染干或污笑染可裕能手術(shù)裂切口雷分類清潔蘿手術(shù)：手繼術(shù)野唯為人亞體無菌部位飄，局噴部無炎若癥、無損勸傷，也脾不涉疤及呼貼吸道券、消惹化道厘、泌領(lǐng)尿生舅殖道文等人扶體與繩外界少相通泛的器粒官。清潔-污染士手術(shù)：上裹、下嫌呼吸揮道、歇上、劈燕下消翠化道平、泌溫尿生收殖道咬手術(shù)畜，或吊經(jīng)以斥上器去官的問手術(shù)礙，如越經(jīng)口艷咽部茅大手失術(shù)、譯經(jīng)陰廚道子協(xié)宮切談除術(shù)紫、經(jīng)注直腸化前列朋腺手鑄術(shù)，孫以及錦開放肌性骨悉折或南創(chuàng)傷溝手術(shù)澇。污染頸手術(shù)：由簽于胃離腸道炊、尿夠路、訂膽道汽體液晨大量燦溢出嗚或開窮放性騾創(chuàng)傷快未經(jīng)之?dāng)U創(chuàng)鼻等已嬸造成止手術(shù)百野嚴(yán)邀重污旁染的槽手術(shù)概。50外科歌手術(shù)雞預(yù)防餓用藥清潔窩手術(shù)睛（I類切誤口）手術(shù)諒野無曬污染背，通可常不乎需預(yù)葵防用憤抗菌宵藥物手術(shù)捆范圍剃大、顏時間翁長、舌污染防機(jī)會翻增加手術(shù)且涉及珍重要痰臟器淋，一缸旦發(fā)科生感失染將布造成蓋嚴(yán)重異后果寧者，姿如頭帳顱手督術(shù)、止心臟墊手術(shù)振、眼混內(nèi)手憂術(shù)等異物畝植入削手術(shù)塔，如瓣人工示心瓣怪膜植甲入、巴永久團(tuán)性心志臟起掌博器罰放置倡、人租工關(guān)移節(jié)置探換等高齡廢或免淋疫缺額陷者耍等高懂危人辭群51外科吊手術(shù)茂預(yù)防鐮用藥清潔-污染毯手術(shù)份（II類切尺口）手術(shù)朱部位腥涉及票開放竊性腔瓦道，脖存在悼大量噸人體季寄殖逗菌群帥，手茄術(shù)時摔可能施污染牲手術(shù)烈野引不致感然染，幕故此廊類手鍵術(shù)需向預(yù)防為用抗財菌藥狠物。52外科烏手術(shù)度預(yù)防端用藥污染午手術(shù)晨（II掠I類切扛口）此類峽手術(shù)肚需預(yù)名防用撒抗菌艙藥物術(shù)前因已存斑在細(xì)蘭菌性湖感染舌的手逼術(shù)，氣如腹努腔臟掩器穿憐孔腹賄膜炎倚、膿蒜腫切場除術(shù)脊、氣魔性壞酬疽截手肢術(shù)著等，迎屬抗練菌藥蝦物治俯療性疏應(yīng)用能，不狐屬預(yù)堤防應(yīng)愧用范較疇。53外科賓手術(shù)肅預(yù)防滿用藥麗－藥姿物選垂擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）54外科誼手術(shù)忌預(yù)防壞用藥壩－藥千物選船擇Ⅰ類切章口手由術(shù)常狡用預(yù)長防抗隨菌藥月物為右頭孢映唑啉恨或頭完孢拉輝定。Ⅰ類切潑口手紀(jì)術(shù)常腿用預(yù)犬防抗秧菌藥捉物單搭次使吹用劑榨量：怕頭孢螞唑啉1-胸2g；頭騾孢拉銹定1-擱2g；頭算孢呋辭辛1.口5g；頭跡孢曲扯松1-聯(lián)2g；甲戰(zhàn)硝唑0.互5g。對β-內(nèi)酰臟胺類冤抗菌阿藥物央過敏騎者，陡可選大用克衣林霉焦素預(yù)罰防葡稈萄球繡菌、抄鏈球畢菌感系染，趕可選妻用氨巷曲南冤預(yù)防夫革蘭攏氏陰邊性桿噸菌感稿染。盒必要熟時可低聯(lián)合衰使用廁。耐甲奶氧西擾林葡嘗萄球袖菌檢例出率株高的罷醫(yī)療摔機(jī)構(gòu)踩，如閱進(jìn)行胞人工裁材料多植入綢手術(shù)糞（如互人工志心臟易瓣膜果置換工、永搜久性妥心臟潑起搏金器置駱入、透人工術(shù)關(guān)節(jié)握置換族等）閥，也危可選駝用萬蟻古霉彈素或仔去甲拋萬古存霉素藥預(yù)防悲感染吳。55外科育手術(shù)割預(yù)防卵用藥趁－給鳴藥方屢案術(shù)前時：切烈皮前0.念5~悉2h給藥省，或麻敞醉開伍始時視給藥術(shù)中框：手術(shù)老時間干超過3小時持，或齊失血街量大在（>1舍50槳0勺ml），藥可手袖術(shù)中紹給予榮第2劑術(shù)后濟(jì)：抗壤菌藥碼物的士有效夫覆蓋若時間斯應(yīng)包預(yù)括整叔個手鑒術(shù)過蓮程和壇手術(shù)電結(jié)束鹿后4小時圾，總磁的預(yù)嗚防用料藥時祥間不做超過24小時源，個街別情狀況可縫延長齡至48小時崗。清潔駝手術(shù)：時屢間較漆短(<糖2h燙)，術(shù)申前1劑即拴可清潔-污染碑手術(shù)：24樓~4津8h污染頃手術(shù)：依患據(jù)患層者情挽況酌暴量延膝長562.樣3特殊素病生黎理患劑者應(yīng)零用的罵基本河原則57特殊菠病生紅理患累者應(yīng)辮用的宋基本盛原則肝功聾減退劑患者腎功耀減退擺患者老年唐人新生蹄兒、釋兒童妊娠工婦女哺乳莖期婦善女58肝功錫能減笑退患斬者應(yīng)寫用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用59腎功往能減留退患潛者應(yīng)咽用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用60腎功然能減飾退時弓劑量茂的調(diào)叛整依懶據(jù)腎功滑能損趨害程靠度抗菌診藥物傾腎毒搶性的踩大小藥物霞的藥裂代動翼力學(xué)息特點(diǎn)藥物困經(jīng)血煎透或拘腹透捕清除爐的程銀度61腎功羅能損簽害的貪程度Co算ck坐cr作of箭t公式男性Cr繳CL=灣=女性Cr港CL=0.直85構(gòu)×男性砍結(jié)果注意遞是標(biāo)蘭準(zhǔn)體仆重（恒身高飽換算窮）；聰注意Sc俗r單位>5桿0~診90搞ml螞/m凈in；10驗(yàn)~5攝0m誼l/考mi矛n；<1抱0m盜l/陳mi怎n（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重72×Scr（mg/dL）（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重0.818×Scr（mmol/L）62老年醫(yī)患者耗應(yīng)用特點(diǎn)組織來器官階呈生境理性底退行規(guī)性變揭（腎逃功能缺、肝霞功能統(tǒng)）免疫擱功能槽也見割減退發(fā)生家不良連反應(yīng)擔(dān)多見跳，但鉤不典辭型用藥繼注意唱事項(xiàng)腎功棍減退關(guān)，成按人正該常劑牧量，脾可能雞造成隱蓄積→估算忙肌酐結(jié)清除市率，雷調(diào)整停給藥畏方案易發(fā)清生不庫良反→選涂用低犬毒殺螞菌劑嫌抗菌脊藥物婆，毒性賄大的滋氨基養(yǎng)糖苷頭類、岡萬古潔霉素緞、去騎甲萬挑古霉棄素等箱藥物吐應(yīng)盡織可能但避免笑應(yīng)用擊，注蛾意血列藥濃歸度監(jiān)挽測63抗菌伍藥物中在新色生兒僚患者碗中的融應(yīng)用藥物伏的給漆藥間叮期通乖常較乒成人且或年商長兒疫為長主要秘經(jīng)肝壩臟代污謝的講抗菌感藥(如氯緞霉素饒、磺衰胺藥)及經(jīng)險腎排若泄的流抗菌唱藥(如氨紙基糖閃苷類蓮、萬亂古霉膀素)應(yīng)盡掘量避診免應(yīng)章用，他必須政采用比時應(yīng)禮進(jìn)行脅血藥救濃度突監(jiān)測不可初用氟薪喹諾氏酮類不宜頸肌注槍給藥需按抵日齡季而調(diào)旨整給挑藥方拍案(1個月足內(nèi))64抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生紙兒中撿可能浮發(fā)生鞋的AD輕R65FD案A妊娠享期用藥糟分類A類：父在孕螺婦中殼進(jìn)行急的研值究無跌危險辰性B類：脅動物撥實(shí)驗(yàn)藝無危筋險性澇，但挨人類墨研究熄無足網(wǎng)夠資俯料，獸或動講物中艘有毒你性，探而人丑類研月究無底危險愁性C類：嘉動物聰實(shí)驗(yàn)灶有毒姓性，哨人類真研究穗資料氣少，確但藥檔物的孟應(yīng)用外可能俯利大嗽于弊D類：秩已證們實(shí)對吵人類潑的危妙險性傅，但嘩藥物您的應(yīng)妹用獲塊益可辰能大X類：獄人類仇中可段致胎辭兒異咳常，夠危險鉆性大負(fù)于受蓄益66FDA分類

抗微生物藥

A.在孕婦中研究證實(shí)無危險性

B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性

青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素

兩性霉素B

甲硝唑呋喃妥因

C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性

氯霉素克拉霉素萬古霉素

氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺

D.已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多

氨基糖苷類四環(huán)素類

X.對人類致畸，危險性大于受益

利巴韋林

67哺乳津期患串者應(yīng)適用藥物扯的乳萬汁分所泌，通居常不獻(xiàn)超過降哺乳唱期患催者每南日用洽藥量電的1%（蹤蝶依據(jù)誘說明財書）少數(shù)粥藥物牌乳汁儲中分宅泌量梳較高牲，如臭氟喹職諾酮語類、牧四環(huán)文素類系、大藥環(huán)內(nèi)愧酯類獅、氯嫂霉素葡、磺頑胺甲釘噁唑倆、甲蹈氧芐痛啶、羞甲硝玻唑等青霉念素類踏、頭叨孢菌沒素類辜等β內(nèi)酰飽胺類抓和氨鏟基糖物苷類易等在努乳汁按中含賓量低然而恰無論扛乳汁幫中藥喝物濃稱度如芒何，罵均存尖在對塑乳兒落潛在合的影曠響，做并可膊能出趴現(xiàn)不匙良反匆應(yīng)哺乳師期患站者應(yīng)秀用任部何抗舞菌藥旦物時大，均宜售暫停領(lǐng)哺乳68三、澡抗菌龍藥物駱臨床刷應(yīng)用置的管分理69重點(diǎn)泥：抗菌腸藥物昌分級浴管理20解04年《指導(dǎo)揉原則》提出20測06年吉究林大鋒學(xué)已摔實(shí)行20寄08搜[4孤8]和20童09芳[3齊8]號文夸件再角次強(qiáng)興調(diào)70抗菌狼藥物控分級左管理分級狀原則非限述制使借用：經(jīng)養(yǎng)臨床撒長期墾應(yīng)用除證明雅安全富、有誘效、姥副作赤用少膀，對穿細(xì)菌腸耐藥術(shù)性影雨響較頃小，賀價格半相對粱低廉伍的抗碼菌藥卵物。限制邀使用：與從非限磚制作滑用的蝕抗菌今藥物患相比副較，財在藥竄物療赴效、開安全衛(wèi)性、合對細(xì)患菌耐態(tài)藥性白影響歐、藥戰(zhàn)品價堤格等檢方面垮存在舌局限幻玉性，獵不宜預(yù)作為兵首選符推薦禿使用呈的抗是菌藥溫物特殊蓄使用：不胃良反構(gòu)應(yīng)明名顯不疼宜隨射意使間用或勤臨床勉需要判倍加劈燕保護(hù)貧以免枯細(xì)菌桶過快芒產(chǎn)生兼耐藥薪而導(dǎo)兼致嚴(yán)電重后徐果的塵抗菌坊藥物豈；新途上市史的抗犁菌藥膚物；務(wù)藥品惕價格倚昂貴須的抗任菌藥磨物；吹其它自特殊脆需要俘限制秘使用果的抗儲菌藥象物。71抗菌饅藥物拒分級虛管理分級幼管理爐辦法使用槐權(quán)限非限哄制－泉經(jīng)治渡和住來院醫(yī)將師以跟上限制啦－主誤治醫(yī)抱師以剛上特殊儀－主恥任醫(yī)權(quán)師、鼠科主廢任不得急越權(quán)付或超真范圍杏使用弟抗菌慮藥物叫，臨首床需尾要時套，應(yīng)見嚴(yán)格族履行掀越級刮審批掠手續(xù)獎，填被寫審俊批表特殊澇情況片時，狼經(jīng)治卡醫(yī)師存可越諷權(quán)用授抗菌饅藥物1天，病疫歷中粘應(yīng)及售時記罷錄使遠(yuǎn)用原占因分片析，翅并盡稿快后甜補(bǔ)越劇級臨床世上越要級使至用抗殼菌藥票物三孩次及供以上童時，筐須全鼻科會攻診或州經(jīng)醫(yī)咽務(wù)科嬸審批灑后方暮可執(zhí)即行（新寶的辦服法即愿將實(shí)豆施）72抗菌矛藥物遍分級搖管理分級見表分級穗目錄墊（OA網(wǎng)藥譯劑中湊心）7320菜09亭[3換8]號文好件外科寄手術(shù)I類切仆口預(yù)文防用慣藥氟喹寫諾酮塞合理掠使用分級吐管理微生再物耐僵藥性尸監(jiān)測7420滋09洞[3野8]號文模件重點(diǎn)前加強(qiáng)Ⅰ類切國口手閱術(shù)預(yù)沫防用餅藥的嚇管理田和控歲制Ⅰ類切悅口手盞術(shù)一市般不廊預(yù)防鹽使用若抗菌貝藥物確需縫使用吸時，捐要嚴(yán)捕格掌邊握適疼應(yīng)證育、藥辟物選販擇、累用藥營起始曠與持忘續(xù)時送間給藥績方法愿要按陳照《抗菌竭藥物虜臨床古應(yīng)用織指導(dǎo)便原則》有關(guān)火規(guī)定些，術(shù)激前0.誼5-發(fā)2小時陸內(nèi)，超或麻湊醉開掃始時申首次演給藥冷；手柳術(shù)時各間超仇過3小時擾或失兄血量旨大于15瞎00搞ml，術(shù)肚中可術(shù)給予寬第二田劑總預(yù)針防用泥藥時確間一熟般不獨(dú)超過24小時白，個安別情鋤況可者延長碰至48小時。7520得09府[3伶8]號文皂件進(jìn)一陰步加兆強(qiáng)氟蠟喹諾涌酮類搏藥物創(chuàng)臨床餃應(yīng)用親管理經(jīng)驗(yàn)斷性治聯(lián)療僅攀限于腸道代感染、CA傻P和社區(qū)變獲得疤性泌仍尿系丹統(tǒng)感炊染其它乎應(yīng)用視，參浩照藥炒敏試扯驗(yàn)結(jié)肯果或餃本地降區(qū)細(xì)戰(zhàn)菌耐眼藥監(jiān)王測結(jié)進(jìn)果選仗用該好類藥民物嚴(yán)格織控制氟喹蝦諾酮溜類藥縣物作丑為外牲科圍蒜手術(shù)各期預(yù)掘防用患藥對已稼有嚴(yán)贈重不坡良反絞應(yīng)報信告的隱氟喹稍諾酮跪類藥個物要禾慎重洪遴選7620授09糖[3參8]號文乖件嚴(yán)格平執(zhí)行昂抗菌拘藥物添分級偷管理拿制度“特湖殊使促用”郊類別構(gòu)：（一瞎）四代景頭孢徑菌素：頭怨孢吡旱肟、藍(lán)頭孢鍛匹羅淚、頭衫孢噻敵利等榜；（二恢）碳青葉霉烯叉類：亞云胺培啄南/西司探他丁心、美略羅培銳南、碗帕尼重培南/倍他艷米隆澆、比喂阿培牲南等慶；（三騾）多肽款類與胳其他腥抗菌曉藥物：萬院古霉回素、波去甲曬萬古鴉霉素必、替吸考拉圣寧、攤利奈聯(lián)唑胺歉等；（四牙）抗真艘菌藥者物：卡販泊芬洞凈，照米卡席芬凈舊，伊皺曲康買唑（暢口服殿液、騙注射線劑）簽，伏腫立康飾唑（都口服龜劑、著注射草劑）殿，兩久性霉淚素B含脂月制劑談等。7720陳09內(nèi)[3戀8]號文僅件加強(qiáng)盟臨床碧微生恰物檢決測與稈細(xì)菌越耐藥舅監(jiān)測允工作建立秒抗菌析藥物事臨床棗應(yīng)用前預(yù)警讀機(jī)制（一顫）對怖主要推目標(biāo)田細(xì)菌堵耐藥嚴(yán)率超需過30綱%的抗撫菌藥監(jiān)物，搶應(yīng)及姐時將懂預(yù)警漆信息聞通報避本機(jī)順構(gòu)醫(yī)顆務(wù)人浸員。（二