心臟視、觸、叩、聽(tīng)檢查

第一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第一頁(yè)，共84頁(yè)。一、視診（一）心前區(qū)隆起與凹陷（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)第二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二頁(yè)，共84頁(yè)。（一）心前區(qū)隆起先天性心臟病兒童時(shí)期患心臟病伴有心臟增大第三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三頁(yè)，共84頁(yè)。（二）心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)

位置胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處

范圍直徑計(jì)算為2.0～2.5cm第四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四頁(yè)，共84頁(yè)。第五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五頁(yè)，共84頁(yè)。心尖搏動(dòng)的改變心尖搏動(dòng)位置的改變心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變第六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六頁(yè)，共84頁(yè)。心尖搏動(dòng)位置的改變生理?xiàng)l件：體位改變的影響體型不同的影響第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七頁(yè)，共84頁(yè)。病理?xiàng)l件：

心臟疾病左心室增大—向左下移位右心室增大—向左移位

胸部疾病

腹部疾病第八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第八頁(yè)，共84頁(yè)。心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變

生理?xiàng)l件：胸壁厚與薄肋間寬與窄運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)

病理?xiàng)l件：增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等減弱：心肌病變等第九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第九頁(yè)，共84頁(yè)。負(fù)性心尖搏動(dòng)

心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷見(jiàn)于粘連性心包炎，右心室明顯肥大第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十頁(yè)，共84頁(yè)。（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)——右心室肥大胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)——肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)——升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤劍突下搏動(dòng)——右心室肥大

——腹主動(dòng)脈瘤第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十一頁(yè)，共84頁(yè)。心各部在胸壁的投影第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十二頁(yè)，共84頁(yè)。二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十三頁(yè)，共84頁(yè)。

（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)觸診較視診準(zhǔn)確幫助確定心動(dòng)周期時(shí)期第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十四頁(yè)，共84頁(yè)。（二）震顫發(fā)生機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十五頁(yè)，共84頁(yè)。心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期 部位 常見(jiàn)病變收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第3～4肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十六頁(yè)，共84頁(yè)。第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十七頁(yè)，共84頁(yè)。震顫（觸診）與雜音（聽(tīng)診）1．產(chǎn)生機(jī)制相同2．有震顫一定可聽(tīng)到雜音聽(tīng)到雜音不一定能觸到震顫第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十八頁(yè)，共84頁(yè)。震顫的臨床意義：為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一不同類(lèi)型的病變，震顫部位及時(shí)相不同第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十九頁(yè)，共84頁(yè)。（三）心包摩擦感產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時(shí)，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十頁(yè)，共84頁(yè)。觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)收縮期更易觸及坐位前傾或呼吸末明顯如心包滲液增多，則摩擦感消失第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十一頁(yè)，共84頁(yè)。三、叩診目的：確定心界，判定心臟大小、形狀肺部——心臟（被肺遮蓋）——心臟（不被肺遮蓋）（清音）（相對(duì)濁音）（絕對(duì)濁音）↓

相對(duì)濁音界反映心臟實(shí)際大小第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十二頁(yè)，共84頁(yè)。心絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十三頁(yè)，共84頁(yè)。叩診要領(lǐng)：采用適當(dāng)方法： 指指叩診法 患者坐位時(shí)，板指與心緣平行 患者仰臥時(shí)，板指與肋間平行遵循一定順序： 先左后右（先叩左界，后叩右界） 由下而上 由外向內(nèi)叩診力度適中：適當(dāng)力度，用力均勻第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十四頁(yè)，共84頁(yè)。正常成人心濁音界右界（cm） 肋間 左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十五頁(yè)，共84頁(yè)。心各部在胸壁的投影第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十六頁(yè)，共84頁(yè)。第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十七頁(yè)，共84頁(yè)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十八頁(yè)，共84頁(yè)。二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十九頁(yè)，共84頁(yè)。四、聽(tīng)診（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

指心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部位。第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十頁(yè)，共84頁(yè)。第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十一頁(yè)，共84頁(yè)。心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū)第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十二頁(yè)，共84頁(yè)。聽(tīng)診器第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十三頁(yè)，共84頁(yè)。（二）聽(tīng)診順序二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十四頁(yè)，共84頁(yè)。（三）聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十五頁(yè)，共84頁(yè)。1．心率每分鐘心跳的次數(shù) 正常成人心率范圍60～100次/分 成人心率>100次/分，稱(chēng)心動(dòng)過(guò)速 成人心率<60次/分，稱(chēng)心動(dòng)過(guò)緩第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十六頁(yè)，共84頁(yè)。2．心律

心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常成人心律規(guī)整 青年和兒童可出現(xiàn)竇性心律不齊（心律隨呼吸改變）第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十七頁(yè)，共84頁(yè)。

常見(jiàn)的心律失常早搏（期前收縮）：是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。按其來(lái)源可分房性、室性和交界性三種。聽(tīng)診特點(diǎn)，提前出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱。第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十八頁(yè)，共84頁(yè)。心房纖顫：是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)，心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀（心率快于脈率）。第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十九頁(yè)，共84頁(yè)。第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十頁(yè)，共84頁(yè)。3．心音

心音 音調(diào) 性質(zhì) 強(qiáng)度 歷時(shí) 最響部位第一心音 低 較鈍 較響 較長(zhǎng) 心尖部

(55-58Hz)

(0.1s)

第二心音 高 較S1 較S1 較短 心底部

(62Hz） 清脆 為弱(0.08S)

第三心音 低 重濁 弱 短 心尖部

(<50Hz)

低鈍 (0.04S)

內(nèi)上方 第四心音 低 沉濁 很弱 心尖部 及內(nèi)側(cè) 第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十一頁(yè)，共84頁(yè)。區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義

才能正常判定收縮期和舒張期確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期正常的S1與S2第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十二頁(yè)，共84頁(yè)。通常可根據(jù)心音聽(tīng)診特點(diǎn)（音調(diào)、強(qiáng)度、性質(zhì)、歷時(shí)、最響部位等）收縮期較舒張期短心尖搏動(dòng)與第一心音同步第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十三頁(yè)，共84頁(yè)。心音改變心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度的改變第二心音強(qiáng)度的改變心音性質(zhì)改變心音分裂第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十四頁(yè)，共84頁(yè)。心音強(qiáng)度改變影響心音強(qiáng)度的主要因素：心室充盈情況與瓣膜位置；瓣膜完整性與活動(dòng)性；心室收縮力與收縮速率。心外因素：胸壁厚度、肺含氣量多少等。第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十五頁(yè)，共84頁(yè)。第一心音增強(qiáng)（舉例）二尖瓣狹窄→左心室充盈↓→收縮時(shí)間↓↓↓二尖瓣位置低左室內(nèi)壓迅速上升（心室開(kāi)始收縮時(shí)）二尖瓣關(guān)閉速度加快↓↓二尖瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大

第一心音增強(qiáng)第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十六頁(yè)，共84頁(yè)。第一心音減弱（舉例）

二尖瓣關(guān)閉不全左心室舒張期 瓣膜損害過(guò)度充盈 閉合不嚴(yán)↓心室收縮前二尖瓣位置較高↓二尖瓣活動(dòng)幅度↓→第一心音減弱第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十七頁(yè)，共84頁(yè)。第二心音強(qiáng)度的改變影響第二心音強(qiáng)度的要因素主動(dòng)脈內(nèi)壓力、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力；半月瓣的完整性和彈性。

S2增強(qiáng)第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十八頁(yè)，共84頁(yè)。第二心音兩個(gè)主要成分主動(dòng)脈瓣成分（A2）在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰肺動(dòng)脈瓣成分（P2）在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第四十九頁(yè)，共84頁(yè)。A2↑：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化P2↑：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致見(jiàn)于肺心病、左向右分流的先心病A2↓：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄等P2↓：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄等第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十頁(yè)，共84頁(yè)。心音性質(zhì)改變

心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有低鈍性質(zhì)且↓，而與第二心音相似，可形成“單音律”。當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1S2均↓，聽(tīng)診類(lèi)似鐘擺聲，又稱(chēng)“鐘擺律”或“胎心律”。主要見(jiàn)于重癥心肌炎，急性心肌梗死等。第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十一頁(yè)，共84頁(yè)。心音分裂正常生理?xiàng)l件第一心音：

二尖瓣關(guān)閉（先）相距0.02～0.03S

三尖瓣關(guān)閉（后）第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十二頁(yè)，共84頁(yè)。第二心音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉（先）相距0.026～0.03S

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（后）第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十三頁(yè)，共84頁(yè)。二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉相距>0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步，出現(xiàn)第二心音分裂第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十四頁(yè)，共84頁(yè)。第一心音分裂心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲↓左、右心室明顯不同步↓三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣↓第一心音分裂電活動(dòng)延遲：見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動(dòng)延遲：見(jiàn)于右心衰竭等第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十五頁(yè)，共84頁(yè)。第二心音分裂

生理性分裂通常分裂固定分裂反常分裂第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十六頁(yè)，共84頁(yè)。生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年

聽(tīng)診特點(diǎn)：深吸氣末可聽(tīng)到S2分裂呼氣時(shí)又成為單一S2。

機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓↑↓回心血量↑↓右室排血時(shí)間延長(zhǎng)↓肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十七頁(yè)，共84頁(yè)。通常分裂：最常見(jiàn)的類(lèi)型

完全右束支傳導(dǎo)阻滯

右室排血時(shí)間延長(zhǎng)肺動(dòng)脈瓣狹窄等某些疾病二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前室間隔缺損第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十八頁(yè)，共84頁(yè)。固定分裂：

第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見(jiàn)于房間隔缺損。

房間隔缺損左房→右房分流↓右心排血量較左心排血量多↓肺動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉↓第二心音分裂第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第五十九頁(yè)，共84頁(yè)。吸氣時(shí)→回心血量↑→右房壓↑→左向右分流量↓呼氣時(shí)→回心血量↓→右房壓↓→左向右分流量↑無(wú)論吸氣，還是呼氣，右房容量保持不變，右室排血時(shí)間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十頁(yè)，共84頁(yè)。反常分裂：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十一頁(yè)，共84頁(yè)。第二心音分裂第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十二頁(yè)，共84頁(yè)。4.額外心音指在正常心音之外聽(tīng)到的附加心音舒張期額外心音奔馬律開(kāi)瓣音心包叩擊音腫瘤樸落音收縮期額外心音收縮早期噴射音（肺）收縮中、晚期喀刺音第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十三頁(yè)，共84頁(yè)。奔馬律由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（>100次/分），極似馬奔跑時(shí)蹄聲，故稱(chēng)奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十四頁(yè)，共84頁(yè)。舒張?jiān)缙诒捡R律由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱(chēng)第三心音奔馬律。機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過(guò)重心肌張力減低與順應(yīng)性減退在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十五頁(yè)，共84頁(yè)。

兩者區(qū)別生理性第三心音舒張?jiān)缙诒捡R律健康人（兒童、青少年）嚴(yán)重心臟病患者心率<100次/min心率>100次/min生理性S3距S2近，病理性S3與S1、S2三聲音較低音間隔大致相等，聲音較響第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十六頁(yè)，共84頁(yè)。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后

最清晰部位：

左室奔馬律在心尖部（常見(jiàn)）

右室奔馬律在胸骨下段左緣臨床意義：反映心功能低下，心室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功能?chē)?yán)重障礙第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十七頁(yè)，共84頁(yè)。舒張晚期奔馬律由病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱(chēng)第四心音奔馬律

機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病。第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十八頁(yè)，共84頁(yè)。5.雜音

指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。第六十九頁(yè)，共84頁(yè)。雜音產(chǎn)生機(jī)制正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音“異常情況”，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧鳎a(chǎn)生雜音第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七十頁(yè)，共84頁(yè)。雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速瓣膜口或大血管狹窄瓣膜關(guān)閉不全異常血流通道心腔異物或異常結(jié)構(gòu)大血管瘤樣擴(kuò)張第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七十一頁(yè)，共84頁(yè)。第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七十二頁(yè)，共84頁(yè)。雜音聽(tīng)診內(nèi)容1）最響部位2）時(shí)期3）性質(zhì)4）傳導(dǎo)5）強(qiáng)度6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七十三頁(yè)，共84頁(yè)。1）最響部位

雜音最響部位與病變部位相關(guān)雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。第七十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七十四頁(yè)，共84頁(yè)。2）時(shí)期

不同時(shí)期的雜音反映不同的病變

收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄

舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全

連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性?xún)煞N可能第七十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七十五頁(yè)，共84頁(yè)。3）性質(zhì)

指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同臨床上常以生活中的類(lèi)似聲音來(lái)形容

吹風(fēng)樣雜音（高調(diào)）：二、三尖瓣關(guān)閉不全主、肺動(dòng)脈瓣狹窄

隆隆樣雜音（低調(diào)）：二尖瓣狹窄

嘆氣樣（潑水樣）雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

機(jī)器樣雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

樂(lè)音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂第七十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第七十六頁(yè)，共84頁(yè)。4）傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)可根