藥理學(xué)治療心力衰竭的藥物

第二十六章治療心力衰竭的藥物(AgentsFortheTreatmentoftheHeartFailure)也稱慢性心功能不全，（CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。概念充血性心力衰竭

第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。2.結(jié)構(gòu)變化（重構(gòu)）：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚、心腔擴(kuò)大等。

NormalHypertrophicDilated二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化

早期代償，晚期代償失調(diào)。1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用來(lái)得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。四、常用抗CHF藥物1.強(qiáng)心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3.利尿藥：氫氯噻嗪4.?受體阻斷藥：美托洛爾5.其他①血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)1.定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。第二節(jié)強(qiáng)心苷類（CG）Cardiacglycosides2.來(lái)源：①?gòu)闹参镏刑崛。缪蟮攸S毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來(lái)源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動(dòng)物分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結(jié)合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過(guò)程比較1.對(duì)心臟作用（1）加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）特點(diǎn)：①加強(qiáng)心肌收縮力；②不增加甚至降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。

[藥理作用]影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；（3）對(duì)心肌電生理的影響：直接作用和間接通過(guò)迷走神經(jīng)的反射作用。①興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期（ERP）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗。●大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能對(duì)抗。②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。(4).對(duì)心電圖的影響：T波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈魚鉤狀（動(dòng)作電位復(fù)極化2相縮短）；Q-T間期縮短（心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短）；P-R間期延長(zhǎng)（A-R傳導(dǎo)減慢）；P-P間期延長(zhǎng)（心率減慢）。2.利尿作用①通過(guò)正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收，排Na+利尿。3.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用

①興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4.RAAS：

降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護(hù)心臟。強(qiáng)心昆苷強(qiáng)刷心作引用與充抑制淋心肌卷細(xì)胞左膜上Na+-K+-A領(lǐng)TP酶，華使心憂肌細(xì)立胞內(nèi)Ca2+濃度增加華有關(guān)窮。抑制Na+-K+-谷AT杰P酶，嬸胞內(nèi)Na+↑，促進(jìn)Na+-上Ca2+交換判機(jī)制念，使Ca2+內(nèi)流授↑，導(dǎo)致懷胞內(nèi)Ca2+濃度戚增加心及肌茶漿網(wǎng)胡攝Ca2+增多濟(jì)而產(chǎn)搖生強(qiáng)滲心作勻用。[強(qiáng)心掏作用付機(jī)制]強(qiáng)心撐苷為襖什么陣能使吊心肌談胞內(nèi)Ca2+增加泰呢?中毒逝量則斥增強(qiáng)膝交感辦神經(jīng)惰活性瘦，同茄時(shí)重伙度抑匆制Na+-K+-A酷TP酶，綢使胞雨內(nèi)Na+、Ca2+大量蠶增加肺，K+減少拴而致初各種衛(wèi)心律君失常鼠。禁鈣揉補(bǔ)鉀沖！1.慢性察心功港能不叛全（充血考性心券力衰秩竭，CH創(chuàng)F）：[臨床莖應(yīng)用]2.某些孫心律孔失常餐：（1）心箏房顫錢動(dòng)妖：35梁0-需60悟0次/分，曬不規(guī)狼則。（2）心產(chǎn)房撲繡動(dòng)：25僅0-荷30糾0次/分，孤規(guī)則CG通過(guò)辜抑制吧房室胞傳導(dǎo)榮，使晨較多初的心孤房沖惱動(dòng)不董能下餃傳到遭心室擴(kuò)，從距而減型慢心潔室率暈，增朗加心緩輸出牌量，崗改善閘循環(huán)攀障礙寄。（3）陣鄙發(fā)性幸室上鐵性心姿動(dòng)過(guò)嘗速CG可縮奴短心薄房的悄有效璃不應(yīng)慘期，搖折返埋沖動(dòng)民，寇使撲喊動(dòng)變蘋成顫面動(dòng)，爽進(jìn)而忽通過(guò)私治療泳房顫喂的機(jī)旬制產(chǎn)螺生療怖效。(1亦)對(duì)心鄉(xiāng)豐房顫室動(dòng)、徒高血屯壓、箱心瓣衛(wèi)膜病遍、先幸天性鄭心臟杠病等節(jié)所引逐起CH液F療效接較好掙。(2累)對(duì)繼天發(fā)于身嚴(yán)重易貧血呀、甲隊(duì)亢及管維生恭素B1缺乏扮癥的CH好F療效欠較差枯。治弱療宜齒根除焰病因仗為主疤。易很出現(xiàn)逃中毒蒙。(3課)對(duì)機(jī)潛械因閃素所延致者乖，如抹縮窄唯性心但包炎砍、嚴(yán)粱重二彩尖瓣宮狹窄災(zāi)等，像無(wú)效劑。心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強(qiáng)心苷）[不良栗反應(yīng)賣及防受治]安全寄范圍灰小。1.中毒成癥狀（1）心條臟毒速性（各虧型心暑律失腔常）抬：是CG中毒仍最嚴(yán)腫重的既反應(yīng)斤。①快霞速型拾心律章失常衫如室崇性早菌搏；桶②房值室傳爛導(dǎo)阻踏滯；哲③竇巖性心井動(dòng)過(guò)船緩等燒。（2）胃競(jìng)腸道譽(yù)反應(yīng)市：惡心緊、嘔殃吐、類腹瀉—是CG早期召中毒辱表現(xiàn)捆。（3）CN劃S反應(yīng)俯：頭痛砍、失孫眠、任乏力察、眩霜暈。視覺(jué)巖障礙欠：黃色落、綠疏色視謠、視辟物模鋪糊—是CG中毒俯的重誦要標(biāo)蠅志。2.預(yù)防鄰：（1）避宗免誘擾發(fā)中剩毒因依素；幸用藥儉期間六，應(yīng)攝禁鈣拆補(bǔ)鉀廳；（2）觀察框中毒拍先兆根和心時(shí)電圖鳳變化；（3）監(jiān)測(cè)織血藥息濃度，劑材量個(gè)趙體化惜。3.治療塊：（1）一惕旦中依毒立劫即停背用強(qiáng)健心苷哭及排喊鉀利索尿藥掉；（2）快剃速型聚心律洪失常，除補(bǔ)迅鉀外隔，并瓣可選布用苯丸妥英溝鈉、潤(rùn)利多紐奉卡因暢治療修；(3蜜)緩慢哭型心爭(zhēng)律失逼常，見(jiàn)可選肅用阿胳托品寄或異博丙腎滔上腺拾素治眨療。(4褲)極嚴(yán)氧重者遞地高滿辛抗昆體Fa葛b片段i.巾v，能結(jié)狡合并睜中和猜地高筒辛。[用法]1.全效秧量法（洋腿地黃陶化量刑）：指在擁短時(shí)極間內(nèi)內(nèi)給病壘人足龍夠的翁藥量罰，以光達(dá)到慘有效簡(jiǎn)血藥嚷濃度睡。然呼后逐厘日補(bǔ)扔充體莖內(nèi)消拿除的糞藥量馳，也代就是談維持位量。（1）速架給法丟：24景h內(nèi)達(dá)恨到全忙效量呢，適亭用于館病情性危急兵，2W內(nèi)沒(méi)雷用過(guò)CG者。（2）緩殃給法撐：3-敬4d達(dá)到燒全效凝量，喘適用牽于輕鬧癥，2W內(nèi)用億過(guò)CG者。2．每日調(diào)維持鴨量法?。旱馗咝晾壑鹑找汉懔繖?quán)給藥墓法:根據(jù)t1/叔2(3洞6h脂)給藥梯，經(jīng)6~掠7天可貸獲治誰(shuí)療效研果。第三服節(jié)AC拍EI和AT1AC敗EI和AT1①通過(guò)雄降低國(guó)代償懸性升榨高的RA棄AS的活裹性，右擴(kuò)張指血管除，減益輕心棟臟負(fù)撈荷，丘改善史血流矩動(dòng)力賓學(xué)。②抑制CH隊(duì)F時(shí)的駝心肌茅重構(gòu)誰(shuí)，改庸善心末肌的徑順應(yīng)射性和盟舒張班功能紙，緩勁解或片消除街癥狀牧。一、例血管里緊張逗素Ⅰ轉(zhuǎn)化進(jìn)酶抑閘制藥迅（AC蹤蝶EI）常用鍬的有俘：卡囑托普夾利（ca落pt辯op濁ri飾l）、依那聞普利沿（en縫al版ap戴ri暮l）、雷米套普利階（ra惕mi較pr輪il）等。【藥理漠作用】1．抑制AC成EI的活嚇性：降低An夜gⅡ含量潛；減算少緩租激肽澆的降碗解，估提高砌緩激秀肽在乖血中散的含愛(ài)量，巖進(jìn)而勿促進(jìn)NO、PG糠I2的生友成。2．改善師血流隙動(dòng)力端學(xué)：降低勺血管邪阻力朝，增莫加心歡排出磨量；曲降低恢腎血看管阻暴力，末增加晉腎血耽流量厲。3．抑制心室籠重構(gòu)及血承管壁梁增生宵，提高艇心肌寬及血賀管的西順應(yīng)點(diǎn)性。4．抗竹糖尿膏病作局用：增加辜對(duì)胰復(fù)島素羞的敏莊感性收（通詞過(guò)增加未緩激震肽在考血中挖的含慮量）?！九R床胡應(yīng)用】1．充露血性手心力諷衰竭階：抑制An鋒gⅡ的形梨成，逼干預(yù)稱交感撥神經(jīng)勞和RA呀AS，阻止克心肌蜓重構(gòu)慈。還良可通不過(guò)抑伙制緩蔥激肽于的降匹解而塔改善具左室罰重塑霸。2．高血班壓和套糖尿哀病腎糞?。篈C高EI是治哪療高夏血壓渾的首課選藥疼物之泉一。顆對(duì)于蝕糖尿非病，余無(wú)論曲有無(wú)壤高血菌壓均帶能阻倡止腎訓(xùn)功能雄惡化側(cè)。第四永節(jié)β受體蹲阻滯篇藥美托準(zhǔn)洛爾me徐to報(bào)pr膊ol霧ol【藥理扛作用】1．逆朗轉(zhuǎn)心尸肌重崗構(gòu)：長(zhǎng)期派使用翼阻斷β受體擊可防病止心邊臟病騾的發(fā)尸展，犁逆轉(zhuǎn)物慢性飼腎上浪腺素?cái)嗄苌裰?jīng)系奪統(tǒng)激嫌活介舍導(dǎo)的再心肌穩(wěn)重構(gòu)級(jí)。2．改滿善心索功能役和心只肌缺貧血：竹抑腥制RA檔AS和血兔管加瘋壓素瘋的作秘用，儲(chǔ)減輕乓心臟齊的前漂、后準(zhǔn)負(fù)荷秋。減膏慢心夸率，鴉以降新低心禿肌耗錦氧量腹，利究于心譽(yù)肌供嘉血。3．抗砌快速燭型心狐律失靜常?！窘蓧喊Y】①支氣塑管痙密攣性挎疾病誦。②心動(dòng)橡過(guò)緩老及低阻血壓掌。③房室昆傳導(dǎo)海阻滯汁。④急性壺心力六衰竭捉。第五升節(jié)返利組尿藥1.能促仇進(jìn)Na+、水的宋排泄奸，降啦低血鏡管容疤量，需降低超心臟援的前鞏后負(fù)投荷，蔥消除鏈或緩奏解水求腫。2.對(duì)輕宵度CH壞F可單疼用利望尿藥葡，如貿(mào)噻嗪冷類；蟲中度CH賺F可口繳服袢陷利尿織藥或旁與噻盈嗪類佳和留急鉀類坐藥合惕用；貼嚴(yán)重CH蘿F宜靜鮮脈注最射呋溉塞米隔，并泉與AC拘EI及地植高辛閉合用腫。第六牽節(jié)號(hào)治療CH諸F的血榨管擴(kuò)肺張藥嶼：1.硝酸賺酯類涂：主則要通就過(guò)擴(kuò)染張動(dòng)臣靜脈售，降讓壓前桐負(fù)荷誼，略眠降后燥負(fù)荷搏。明漂顯改篇善呼這吸困嗚難等壓到癥木狀。蔑藥物濱有硝酸酸甘拳油等翻。2煮.肼屈蛛嗪：隨通過(guò)框擴(kuò)張振小動(dòng)危脈，沾降低袖后負(fù)斑荷，閘增加炊心排橫出量廟。常腐與其虎他藥黎物聯(lián)霧合應(yīng)遮用，糞主要爛用于甜腎功趟能不起良或惕不耐AC貫EI的CH替F者。3.硝普失鈉：吼通過(guò)良擴(kuò)張狗動(dòng)靜燙脈，手降低但心臟瘡前后傷負(fù)荷跨，增梨加心愛(ài)排出渠量。戚作用饅快、貝強(qiáng)、逢短。快主要買作靜和脈點(diǎn)俱滴用憑于危期急病衣例的蒸搶救愿。第七與節(jié)保非苷占類正