骨髓輸液的應(yīng)用

關(guān)于骨髓輸液的應(yīng)用第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓腔輸液對無法常規(guī)行靜脈穿刺的危重患者是一種快速、安全、有效的替代途徑,且設(shè)備及操作要求簡單。第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

在臨床急救中,能否及時(shí)、有效地建立輸液通道直接關(guān)系到救治的成功與否。建立靜脈通道的方法一般有外周靜脈、中心靜脈穿刺及靜脈切開等。但對于危重患者,外周靜脈常收縮塌陷,穿刺困難;中心靜脈的建立有一定的難度;靜脈切開又耗時(shí)長,并影響復(fù)蘇術(shù)的實(shí)施。第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

接診時(shí)血管通路難以建立,常規(guī)外周靜脈穿刺3次以上不成功且時(shí)間>90s。2000年《國際心肺復(fù)蘇指南》推薦連續(xù)3次靜脈穿刺不成功或90s內(nèi)不能建立靜脈通路,推薦使用骨髓輸液,此方法使用于所有人。第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓輸液是利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)，是搶救時(shí)給藥的一種有效途徑。骨髓腔輸液操作簡便,易于掌握,成功率高,在短時(shí)間內(nèi)即可完成,是救治危重病人的一種有效措施。第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液的解剖理論

骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物和液體可迅速、有效地進(jìn)入血液循環(huán)。實(shí)驗(yàn)證明，外周靜脈塌陷時(shí)，骨內(nèi)靜脈通道依然保持開放，且有較大通透性，此為骨髓內(nèi)輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)。第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

加之經(jīng)此途徑輸注藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)用，目前尚無骨髓腔內(nèi)用藥禁忌的報(bào)道，從而為臨床急救用藥提供了一條有效的替代途徑。此技術(shù)的臨床應(yīng)用在國外已有報(bào)道,特別是在幼兒及成人嚴(yán)重低血容量休克救治中的應(yīng)用第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液適應(yīng)癥

骨髓輸液限用于不能迅速建立血管通路的危重病兒如呼吸心跳驟停。休克，大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷，脫水，敗血癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)等。血管通路建立以后應(yīng)立即停用。最好在兩小時(shí)之內(nèi)，使用時(shí)間越長感染的機(jī)會(huì)越多。有人認(rèn)為超過24小時(shí)感染的機(jī)會(huì)有所增加，也有人用于水腫和肥胖病兒。第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液的禁忌癥

骨髓輸液的禁忌證有成骨不全、骨硬化癥、穿刺部位有感染及骨折側(cè)肢體。骨內(nèi)輸液的并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、骨折、蜂窩組織炎、皮下膿腫、骨骺損傷、脂肪栓塞等，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨髓炎(發(fā)生率為0．6)。因此，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量縮短該通路應(yīng)用時(shí)問，待建立其他血管通路后立即拔除，骨髓輸液時(shí)問不宜過長，最長不超過24h。第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

禁忌證成骨不全、菌血癥、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)硬化癥、穿刺部位有感染!蜂窩織炎、燒傷感染等"以及肢體骨折以免外滲"、胎兒紅細(xì)胞增多癥均列為骨髓輸液的禁忌證但現(xiàn)在并不認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)硬化癥是骨內(nèi)輸液的絕對禁忌證。但后者的致密骨質(zhì)不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續(xù)輸注。而唯一禁止的是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液的部位

骨髓輸液穿刺部位有脛骨、髂骨、胸骨、橈骨、內(nèi)外踝和鎖骨等。研究表明，脛骨遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端也可作為輸液部位，其療效與靜脈相似。也可采用富含紅骨髓的髂骨、胸骨、鎖骨部位，但不如四肢長骨方便和穿刺成功率高，胸骨穿刺有胸骨骨折的致命危險(xiǎn)，3歲以下小兒胸骨骨髓腔不夠大，并發(fā)癥多，如刺傷縱膈，氣胸，胸腔積液，穿破心臟和大血管，還能影響通氣和胸外心臟按壓，應(yīng)盡量不用。盡管進(jìn)液的速率不如兒童，但對于搶救急癥是完全足夠的。

第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月6歲以下的兒童適于脛骨骨髓輸液，因該處骨髓腔較大，所覆蓋的皮膚和組織層薄，沒有大血管、神經(jīng)和大肌肉。成人脛骨較硬，穿刺時(shí)容易滑脫，且腔內(nèi)多為黃骨髓，影響輸液速度，可采用富含紅骨髓的髂骨、胸骨、鎖骨部位。選擇髂前上棘部位，認(rèn)為該部位解剖定位明確，骨髓腔大，穿刺容易成功，不影響搶救，且成人該部位以紅骨髓為主，不影響輸注速度，能達(dá)到快速、大量擴(kuò)容、補(bǔ)液的目的，能滿足急救需要。第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒脛骨骨髓輸液的方法

操作方法：患兒仰臥,兩腿稍分開并適當(dāng)固定,取脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～2cm的平坦處為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者左手固定穿刺部位,右手持骨穿針(2歲以內(nèi)患兒亦可使用9號頭皮針)與骨干呈60°～90°角刺向外下方,獲突破感或抽出骨髓液確認(rèn)骨穿針已進(jìn)入骨髓腔后,連接上輸液器,局部無菌包扎固定。第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

高于此點(diǎn)進(jìn)針易刺傷生長板；低于此點(diǎn)進(jìn)針因骨皮質(zhì)較厚，穿刺難以成功。若選用脛骨遠(yuǎn)端可在脛骨內(nèi)側(cè)面，內(nèi)踝與脛骨骨干交界處大隱靜脈后方進(jìn)針。也可于股骨遠(yuǎn)端，股骨中線外踝上2-3厘米處進(jìn)針。進(jìn)針方向都應(yīng)背離關(guān)節(jié)面，以免損傷生長板。常壓下滴速一般為20～60滴/min,加壓下可達(dá)200滴/min。第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

脛骨骨髓腔輸液不影響通氣及胸外心臟擠壓,從而為臨床搶救提供了方便,同時(shí)亦可作為檢標(biāo)本采取的途徑使用。抽出的骨髓液可做血液生化，paco2,ph,hb,血型測定，交叉配血，以及先培養(yǎng)等。第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月成人髂骨骨髓輸液的方法

本操作由醫(yī)生或經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士完成。采用16號骨穿針，部位均選擇髂前上棘?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒局部皮膚，戴手套，鋪孔巾，用手觸摸辨認(rèn)穿刺部位后，左手繃緊皮膚，右手握骨穿針在髂前上棘垂直進(jìn)針，穿過皮膚、皮下組織達(dá)到骨表面時(shí)，用掌心頂住骨穿針用力捻轉(zhuǎn)，有突破感后拔出針芯，接注射器回抽，確定在骨髓腔后，連接已排氣的輸液管，即可輸液。輸液器常規(guī)用0．9氯化鈉注射液排氣。穿刺成功后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，膠布固定。第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月髂骨骨髓輸液的速度

輸液速度常壓下600～1050ml／h，加壓下輸液速度增快，能滿足患者擴(kuò)容補(bǔ)液的需要。第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液輸入液體種類

輸入液體和藥物有:

生理鹽水、5%、1O%葡萄糖注射液、血液及其制品、2O甘露醇溶液、復(fù)方氯化鈉溶液、右旋糖酐及含碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、654-2、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、阿托品、酚妥拉明、利多卡因、納洛酮、洛貝林、毛花苷C、氨茶堿、和安定西咪替丁、止血敏、頭孢曲松鈉、地塞米松等藥液。第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液的時(shí)間

搶救成功病例該通路維持1～4h,最長1例達(dá)22h,病情穩(wěn)定后改為淺靜脈繼續(xù)輸液第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液的優(yōu)點(diǎn)

骨髓輸液能迅速獲得，即使無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員也能在30～6OS內(nèi)建立，且不會(huì)塌陷，能快速大量補(bǔ)液，作為急救時(shí)臨時(shí)給藥和補(bǔ)液的途徑，不失為一種可取方法。經(jīng)骨髓輸液術(shù)可操作性強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員短時(shí)間內(nèi)即能掌握，一次穿刺成功率達(dá)90．0以上，并隨經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)熟練而提高，對實(shí)施現(xiàn)場急救的準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行僅1h培訓(xùn)后，在院前急救中骨髓輸液的成功率也在80．0%以上第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺前護(hù)理骨髓腔輸液的護(hù)理要點(diǎn)正確判斷建立骨髓腔輸液通道的時(shí)機(jī),(血壓均≤90/60mm2Hg,尿量≤17ml\min)以保證患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的救治。此外,須嚴(yán)格掌握骨髓腔穿刺的適應(yīng)證,對骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)硬化癥、穿刺部位感染等患者及骨折側(cè)肢體禁用。第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺時(shí)護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作,穿刺時(shí)準(zhǔn)確迅速,用力適宜,避免氣體進(jìn)入,預(yù)防感染、損傷、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺針達(dá)骨髓腔固定后方可接輸液器,以防液體漏出,導(dǎo)致局部腫脹,必要時(shí)可用注射器注入0.9%氯化鈉注射液3～5ml予以驗(yàn)證。穿刺成功后,穿刺針周圍用無菌紗布包扎,穿刺針與輸液裝置連接前可先注入少許肝素鹽水，以防止凝血，并由專人協(xié)助固定,防止穿刺針污染及脫落。另外,不應(yīng)在同一部位多次穿刺,以免藥液從初次穿刺時(shí)骨皮質(zhì)產(chǎn)生的孔中逸出。第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液中護(hù)理1.合理掌握輸液速度,保持管道通暢。輸液不暢時(shí)可用含有肝素的氯化鈉注射液沖洗,以防管腔堵塞保持管道通暢合理掌握輸液速度,對高滲或堿性液宜適當(dāng)稀釋后輸入。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明輸入20%的氯化鈉，40%葡萄糖后，骨髓可發(fā)生退行性變。2.防止管路折疊、受壓而影響輸液,并隨時(shí)觀察穿刺部位有無腫脹,管腔堵塞等情況。3.防止脫管穿刺成功后,穿刺針周圍用無菌紗布包扎,并用膠布固定,防止穿刺針滑脫及污染。第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

拔針后護(hù)理

待病情好轉(zhuǎn),淺表靜脈穿刺成功,第2輸液通道建立良好后,應(yīng)拔除骨穿針。拔針時(shí)應(yīng)緩慢剝除敷料,拔針后局部稍作加壓1～2min以預(yù)防出血,消毒后用無菌紗布予以包扎,24h后去除敷料并觀察局部有無出血、腫脹、感染征象及下肢活動(dòng)情況等。第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓輸液的速度一般沒有靜脈輸液快，因此在補(bǔ)充血容量時(shí)，骨髓輸液并非最佳方法但必要時(shí)也可采用，為了保證輸液速度可加壓輸入，甚至采用雙側(cè)骨髓輸液,骨髓輸液成功率在80-97%第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液并發(fā)癥1.液體外滲最常見的并發(fā)癥是穿刺部位以及皮下和骨膜下液體外滲，多見于加壓輸液時(shí)或骨髓輸液應(yīng)用時(shí)間過長。一般晶體液外滲問題不大，若碳酸氫鈉或其它細(xì)胞毒物質(zhì)外滲應(yīng)終止骨髓輸液，或減慢輸液速度以減少外滲。若有外滲應(yīng)在外滲部位加壓。骨皮質(zhì)有裂縫出均可出現(xiàn)有外滲，因此有骨折或因穿刺不成功而骨皮質(zhì)有小孔著均不宜在做骨髓輸液。第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2.感染局部蜂窩組織炎和皮下膿腫的發(fā)生率為0.7%，骨髓炎的發(fā)生率為0.6%。感染大多發(fā)生于菌血癥病兒以及穿刺針留置時(shí)間過長或輸高滲液體后。沒有發(fā)現(xiàn)骨髓輸液對骨，生長板，以及骨髓成分有持久的不良影響，骨和脂肪栓塞在臨床和實(shí)驗(yàn)室均為得到證實(shí)，后者可能與小兒的骨髓成分主要是血液而非脂肪組織有關(guān)。第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月3.疼痛骨髓腔壓力過高可產(chǎn)生疼痛，減慢輸液速度即可緩解第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓輸液失敗的原因

穿刺部位不正確，針柄彎曲，骨髓液稠厚，骨髓腔小，骨髓腔為脂肪或纖維組織所取代，或穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。骨髓輸液死亡率很低，并且都與胸骨穿刺有關(guān)。改用脛骨或股骨，可以完全避免。第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防并發(fā)癥

嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)禁反復(fù)在同側(cè)脛骨多次穿刺,防止藥液滲漏。危重病人在現(xiàn)場搶救轉(zhuǎn)送至院內(nèi)搶救室后,應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)開通中心靜脈管路(一般采用股靜脈和頸內(nèi)靜脈)及時(shí)拔除骨髓穿刺針,防止時(shí)間過長引起并發(fā)癥,如骨髓炎等。第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

盡管近來急救醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但很多危重病人，血管萎縮，快速建立血管通路仍有困難，有時(shí)甚至不可能，從而喪失搶救時(shí)機(jī)。骨髓腔在血容量減少或周圍循環(huán)衰竭時(shí)并不萎陷。骨髓輸液適應(yīng)癥廣，禁忌癥少，操作簡便，快速安全，成功率高，并發(fā)癥少，為搶救工作贏得寶貴時(shí)間。第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺針

骨髓輸液通常是使用骨髓穿刺針，以免發(fā)生骨髓栓塞和和針內(nèi)血液凝固，依據(jù)患者年齡及皮下組織選用不同的骨髓穿刺針及進(jìn)針深度，進(jìn)入骨皮質(zhì)有落空感后，拔出針芯用注射器回抽，有骨髓后將靜脈輸液器接到骨髓針上即可輸液或給藥。小于18個(gè)月的嬰兒可用18至20腰穿針；較大的小兒可用13至16骨髓穿刺針，為了便于固定，針柄要短。也有使用頭皮針的報(bào)道。第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓穿刺的注意事項(xiàng)1.部位的選擇最常用的穿刺部位是脛骨近端，脛骨遠(yuǎn)端和股骨遠(yuǎn)端。后者雖然體積大，但因被較厚的肌肉和脂肪組織覆蓋，不宜定位，一般不優(yōu)先采用脛骨近端有較寬的平坦骨，只覆蓋一層皮膚，故較常用。若脛骨近端不能穿入，可選用脛骨遠(yuǎn)端。近來有人認(rèn)為后者較好，因該部位除骨面較寬外，平坦和覆蓋的軟組織較少外，骨皮質(zhì)較薄，穿刺易成功，可用于小兒和成人。以上兩個(gè)部位對藥物和液體的吸收速度相同第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2.深度小兒骨皮質(zhì)和皮膚間的厚度很少超過1厘米，因此進(jìn)針不宜過深，否則有可能穿透骨骼，用鉆孔法進(jìn)針，以下情況可證實(shí)穿刺針已進(jìn)入骨髓腔：1.有突破感；2.可抽出骨髓液；3.穿刺針能牢固固定于骨皮質(zhì)；4.注入2-3毫升生理鹽水是阻力小且無外滲，但必須注意心臟停搏病兒或穿刺針較細(xì)時(shí)，有可能抽不出骨髓液，此時(shí)可注入少量生理鹽水。若阻力太大或有外滲，表明穿刺針未穿過骨皮質(zhì)或已穿過對側(cè)骨面，應(yīng)將穿刺針拔出，此骨不宜再做輸液用第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓輸液用于低血容量性休克時(shí)，除了可以給藥，其進(jìn)液的速度是一個(gè)關(guān)鍵的因素。在加壓的情況下，骨髓輸液的速度達(dá)到原速度的幾倍，可以成功地用于搶救低血容量休克患者。實(shí)踐證明:在危急情況下,建立急診輸液通道的最佳方法為骨髓腔輸液。第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

對成年人不同部位骨髓輸液速率的研究結(jié)果認(rèn)為，在一般壓力和加壓39.9kpa情況下，肱骨為11.1ml/min和41.3ml/min；股骨下端為9.3ml/min和29.5ml/min；內(nèi)外踝為8.2ml/min和24.1ml/min；脛骨為4.3ml/min17.0ml/min。靜脈輸液的速度為13.1ml/min和40.9ml/min第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

經(jīng)鎖骨輸液的速率為（11.9±0.68）ml/kg.h經(jīng)髂骨輸液的速率為(32.2±4.48)ml/kg.h脛骨(18.9±1.28)ml/kg.h而鎖骨下靜脈輸液速率(15.2±1