醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度（初稿）一、首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細(xì)檢驗(yàn)，認(rèn)真書寫病歷，提出診療和處理意見，禁止在患者及家眷面前爭吵、推諉。（一）門診首診負(fù)責(zé)制度1．門診患者經(jīng)分診到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)問詢病史，完成病歷統(tǒng)計(jì)和體格檢驗(yàn)，精心診治。如經(jīng)檢驗(yàn)后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。2．如碰到診療有困難或包括多學(xué)科患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷統(tǒng)計(jì)和體格檢驗(yàn)。及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診。3．首診醫(yī)師邀請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)會(huì)診，做好病歷統(tǒng)計(jì)，幫助首診醫(yī)師進(jìn)行診治。4．病情包括到兩個(gè)科室以上患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”標(biāo)準(zhǔn)依照患者主要病情收住，如有爭議則由雙方上級(jí)醫(yī)師約定，在確定接收科室前，由首診醫(yī)師對(duì)患者全方面負(fù)責(zé)。（二）急診首診負(fù)責(zé)制度1．患者經(jīng)分診到相關(guān)診室就診（危重患者按綠色通道制度執(zhí)行)，各科不得以任何理由推諉患者（尤其在對(duì)分診有疑義時(shí)）。護(hù)士分診時(shí)應(yīng)了解患者基本情況，對(duì)于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)等）。2．首診醫(yī)師檢驗(yàn)患者后，判斷確實(shí)為他科疾患，應(yīng)書寫病歷，做必要檢驗(yàn)和處理，尤其對(duì)于危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救方法，同時(shí)提請(qǐng)關(guān)于科室會(huì)診或診治。如患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)與接收科室當(dāng)面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3．凡碰到不能明確診療或治療上有困難患者，首診醫(yī)師首先負(fù)擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)查看患者，提出處理意見，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)病歷，必要時(shí)牽頭邀請(qǐng)關(guān)于科室會(huì)診。在未確定接收科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)患者全方面負(fù)責(zé)。4．如不一樣科室醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，應(yīng)分別請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。如仍不一致時(shí)，正常工作時(shí)間由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或指定，夜間或節(jié)假日由醫(yī)療總值班協(xié)調(diào)，必要時(shí)請(qǐng)示分管院長。5．凡包括多科室危重患者，相關(guān)科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得私自離開，各科室所做對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)和處理應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調(diào)作用。6．確需轉(zhuǎn)院者，必須經(jīng)科主任同意后方可轉(zhuǎn)院?；颊呱w征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前必須推行知情同意簽字手續(xù)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1．建立三級(jí)醫(yī)師查房體系，實(shí)施（副）主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2．（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師查房每七天最少1次；副主任醫(yī)師查房每七天最少2次；主治醫(yī)師查房每日最少1次；住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)施二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)施早晚查房。3．對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情改變并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房。4．對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)查看患者，急癥病人需立刻處置。主治醫(yī)師應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5．查房前要做好充分準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料、各項(xiàng)關(guān)于檢驗(yàn)匯報(bào)及所需要檢驗(yàn)器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要、現(xiàn)在病情、檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果及提出需要處理問題。上級(jí)醫(yī)師可依照情況做必要檢驗(yàn)，提出診治意見，并做出明確指示。6．查房內(nèi)容：(1)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、診療不明、新入院、手術(shù)后患者，同時(shí)巡視通?；颊?，檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或治療意見，核查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動(dòng)了解患者病情改變及需求。(2)主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與分析，聽取住院醫(yī)師意見，傾聽患者陳說，檢驗(yàn)病歷，了解患者病情改變并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。(3)（副）主任醫(yī)師查房，重點(diǎn)處理疑難病例；聽取主管醫(yī)師匯報(bào)，審查新入院、危重患者診療、診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療，抽查醫(yī)囑、病歷。具備條件科室主動(dòng)開展外語查房、教學(xué)工作等。三、會(huì)診制度1．門診會(huì)診：（1）首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請(qǐng)他科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診：①首診為住院醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢驗(yàn)，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請(qǐng)本科主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師會(huì)診，考慮有非本專科疾病，請(qǐng)其余科會(huì)診。②首診為主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢驗(yàn)后，考慮患者有非本專科疾病，或合并他科疾病，可直接請(qǐng)他科主治及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。③首診為住院或主治醫(yī)師時(shí)，考慮本科疑難或復(fù)雜疾病，需請(qǐng)本科高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診。（2）會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：①規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會(huì)診科室及會(huì)診目標(biāo)。②做必要輔助檢驗(yàn)。③向患者或家眷解釋清楚，通知到他科會(huì)診目標(biāo)和程序，取得了解與配合。④患者流轉(zhuǎn)：A.患者通常狀態(tài)很好，可自行前往他科會(huì)診。B.患者通常狀態(tài)差，應(yīng)先聯(lián)絡(luò)好會(huì)診醫(yī)師，由導(dǎo)診員護(hù)送。C.患者為急診，且能夠轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，做好交接手續(xù)。D.患者為急危重患者，不宜立刻轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師到場(chǎng)會(huì)診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：①詳細(xì)問詢病史，認(rèn)真體檢，提請(qǐng)必要輔助檢驗(yàn)，綜合分析，明確診療，給予治療。②前往會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治及以上職稱醫(yī)師，會(huì)診前做好本科工作交待。③到他科會(huì)診，患者病情較復(fù)雜，以本科疾病為主，應(yīng)先收治入院，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。（4）門診多科會(huì)診：①首診科室匯報(bào)門診部，門診部主任到場(chǎng)，或委派專員到場(chǎng)，組織會(huì)診。②門診部主任或主任委托人向患者家眷做好解釋，取得了解與配合。③對(duì)急危重患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。2．急診科會(huì)診：（1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診：①經(jīng)過問詢病史、查體、輔助檢驗(yàn)初步排除本專科疾病。②患者合并其余?？魄闆r，需要綜合治療。③患者病因難以明確，如發(fā)燒、昏迷、腹痛等病癥；危重患者搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成情形。（2）首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診同時(shí)要做好以下工作：①依照患者或家眷主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確并及時(shí)統(tǒng)計(jì)生命體征，包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等。②為明確診療，做必要急診化驗(yàn)、影像檢驗(yàn)（CT、MRI、超聲等），為診療提供參考依據(jù)，并視病情進(jìn)行必要緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。③向患者或家眷做好解釋說明工作，取得了解與配合。（3）會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)做好以下工作：①抵達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診室值班，應(yīng)立刻到場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)師在病區(qū)當(dāng)班，應(yīng)在接到電話后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。②綜合首診醫(yī)師病情介紹、患者或家眷陳說、專科體檢、各種檢驗(yàn)結(jié)果，做出初步診療，給予正確處置：病情較輕患者可留急診用藥觀察；病情較重或診療不明確患者，提議入院深入檢驗(yàn)治療；病情危重患者，應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)與首診醫(yī)師共同實(shí)施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。（4）出現(xiàn)以下情形，會(huì)診醫(yī)師要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)處理問題：不能明確診療；會(huì)診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。3．病房會(huì)診：（1）科間會(huì)診：①會(huì)診提出：A．包括其余學(xué)科診治問題，在本學(xué)科無法處理病例，可提出科間會(huì)診。B．主管醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療組長或科主任同意后填寫會(huì)診單，會(huì)診單內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者信息，進(jìn)行正確分析。C．會(huì)診可分急會(huì)診和普通會(huì)診，通常情況下施行普通會(huì)診。普通會(huì)診含義是：其余科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。如需指定醫(yī)師會(huì)診，發(fā)會(huì)診單前應(yīng)該先聯(lián)絡(luò)會(huì)診醫(yī)師。②急會(huì)診（病區(qū)）條件：A．患者病情突然改變，疑似合并其余學(xué)科疾病。B．患者合并他科疾病，有加劇趨勢(shì)，需緊急治療。C．危重癥患者搶救，需要他科幫助。③會(huì)診前準(zhǔn)備：主管醫(yī)師及時(shí)統(tǒng)計(jì)病程，詳實(shí)反應(yīng)患者病情改變，各種檢驗(yàn)結(jié)果附于病歷中，與患者或家眷溝通，取得了解與配合。④會(huì)診抵達(dá)時(shí)限：A．普通會(huì)診：48小時(shí)內(nèi)完成。B．急會(huì)診：自接到急會(huì)診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。⑤對(duì)會(huì)診醫(yī)師要求：A．必須為本院主治及以上職稱醫(yī)師。B．如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者診治不明確，應(yīng)請(qǐng)本專業(yè)上級(jí)醫(yī)師前來會(huì)診，處理問題。C．病區(qū)急會(huì)診，值班醫(yī)師如為住院醫(yī)師，可先行會(huì)診，會(huì)診后必須向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示再實(shí)施診療方案。⑥會(huì)診：A．會(huì)診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會(huì)診單中詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。B．邀請(qǐng)會(huì)診病區(qū)醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診，做必要病史補(bǔ)充。⑦會(huì)診后：主管醫(yī)師及時(shí)統(tǒng)計(jì)會(huì)診情況，向患者或家眷通知會(huì)診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見，特殊檢驗(yàn)或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。（2）院際會(huì)診：①會(huì)診提出：A．疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診療仍不明確，或治療上仍存在困難病例。B．少見罕見疑難疾病。C．需手術(shù)指導(dǎo)病人、或家眷提出需外請(qǐng)教授手術(shù)病人。D．醫(yī)療組填寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處。E．醫(yī)務(wù)處與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門電話聯(lián)絡(luò)，請(qǐng)求落實(shí)，并通知時(shí)間與地點(diǎn)，介紹患者病史等情況，陳說會(huì)診目標(biāo)。②會(huì)診前準(zhǔn)備：A．向患者及家眷通知會(huì)診目標(biāo)，征得同意并簽字。B．主管醫(yī)師完成各種統(tǒng)計(jì)，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果附于病歷中，影像等資料搜集齊全。③會(huì)診：A．醫(yī)務(wù)處長或委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員。B．提請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，主管醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)病史，提出需處理問題，醫(yī)療組長做病情補(bǔ)充。C．會(huì)診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。D．醫(yī)務(wù)處處長或分管院長總結(jié)。④會(huì)診后：A．主管醫(yī)師將會(huì)診意見詳細(xì)統(tǒng)計(jì)于病歷中。B．執(zhí)行會(huì)診意見。C．主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家眷通知會(huì)診結(jié)果，簽署知情同意書后方可進(jìn)行特殊檢驗(yàn)及治療。四、分級(jí)護(hù)理制度1．分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和（或）生活自理能力進(jìn)行評(píng)定并確定實(shí)施不一樣級(jí)別護(hù)理。分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2.依照患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力等級(jí)，Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則以下：（1）評(píng)定內(nèi)容：共10項(xiàng)，包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。評(píng)定時(shí)機(jī)：入院、病情改變時(shí)、手術(shù)后、出院前。評(píng)定方法：直接觀察或訪談。評(píng)定結(jié)果：重度依賴：總分≤40分，全部需要他人照護(hù)；中度依賴：總分41～60分，大部分需他人照護(hù)；輕度依賴：總分61～99分，少部分需他人照護(hù)；無需依賴：總分100分，無需他人照護(hù)。3.護(hù)士依照Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)班完成并統(tǒng)計(jì)護(hù)理單中，匯報(bào)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，醫(yī)生依照患者病情和（或）生活自理能力開立護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑。4.護(hù)士依照醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級(jí)別護(hù)理牌，并以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.護(hù)士長定時(shí)檢驗(yàn)護(hù)士對(duì)住院患者Barthel指數(shù)正確性及患者需求滿足情況。6．特級(jí)護(hù)理：（1）符合以下情況之一患者，可確定為特級(jí)護(hù)理：①維持生命，實(shí)施搶救性治療重癥監(jiān)護(hù)患者；②病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救患者；③各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。（2）護(hù)理要求：①嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測(cè)生命體征。②依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法。③依照醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。④依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法。⑤保持患者舒適和功效體位。⑥實(shí)施床旁交接班。7．一級(jí)護(hù)理：（1）符合以下情況之一患者，可確定為一級(jí)護(hù)理：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生改變患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；④自理能力中度或重度依賴患者。（2）護(hù)理要求：①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變。②依照患者病情，測(cè)量生命體征。③依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法。④依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法。⑤提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。8．二級(jí)護(hù)理：（1）符合以下情況之一患者，可確定為二級(jí)護(hù)理：①病情趨于穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴患者。（2）護(hù)理要求：①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變。②依照患者病情，測(cè)量生命體征。③依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法。④依照患者病情，正確實(shí)施護(hù)理方法和安全方法。⑤提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。9．三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者護(hù)理要求：①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變。②依照患者病情，測(cè)量生命體征。③依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法。④提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。10.生活護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：①床鋪平整、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。②臥位舒適、符合病情和治療要求。③口腔清潔，無口臭，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。④指、趾甲、須發(fā)：潔凈。⑤會(huì)陰、肛門：清潔、無異味。⑥皮膚：清潔、完整無破損。⑦滿足患者進(jìn)食需求（鼻飼等）。⑧滿足患者排泄、進(jìn)水需求。⑨依照肢體功效，幫助和指導(dǎo)適當(dāng)功效鍛煉。五、值班、交接班制度（一）值班制度1．醫(yī)院實(shí)施一線、二線、三線值班制。標(biāo)準(zhǔn)上一線班為住院醫(yī)師，二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。2．各科室依照實(shí)際工作需要，安排一線、二線或三線班。3．一線班醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)施二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制，二線、三線班確保通訊設(shè)施二十四小時(shí)開通，隨叫隨到，及時(shí)參加醫(yī)療搶救工作。4．值班醫(yī)師在下午下班前15分鐘接收各級(jí)醫(yī)師交辦醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重患者病情，做好床頭交接及病程統(tǒng)計(jì)。5．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室醫(yī)療工作和患者暫時(shí)性情況處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢驗(yàn)、書寫病歷，并予必要醫(yī)療處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。6．各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得私自離崗，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立刻前往診視。因工作暫時(shí)離崗，除標(biāo)明去向外，還需通知聯(lián)絡(luò)方法及號(hào)碼，離崗呼叫不到而影響搶救工作要追究責(zé)任，負(fù)擔(dān)后果。7．值班人員不得私自調(diào)班，標(biāo)準(zhǔn)上不安排參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士和科室相關(guān)人員。8．50歲以上女性、55歲以上男性標(biāo)準(zhǔn)上不安排值班。各科低年資醫(yī)師在參加值班前，需向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批后方可上崗。（二）交接班制度1．各班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，接班醫(yī)師聽取交班醫(yī)師當(dāng)班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。2．對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。交班醫(yī)師應(yīng)將患者病情和全部應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。3．各病區(qū)設(shè)交接班統(tǒng)計(jì)本，將危重、Ⅰ級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)日、新入院患者情況進(jìn)行床頭或書面交接班，其余需要觀察、注意病情改變患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。值班人員離崗前，必須向當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行交接班。4．每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)，并向主管醫(yī)師通知危重患者情況及尚待處理問題。5．門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)科、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病區(qū)，并進(jìn)行床頭交班。6．天天晨會(huì)交接班由科主任或護(hù)士長主持，時(shí)間為8點(diǎn)，特殊科室時(shí)間自定。7．檢驗(yàn)、放射、藥房等科室值班人員遇主要情況亦應(yīng)進(jìn)行書面交接班。六、疑難病例討論制度1．凡遇入院七天內(nèi)未明確診療、治療方案不確定、療效不確切等疑難病例均應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論。2．科內(nèi)疑難病例討論由科主任或副高以上醫(yī)師主持，召集科內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出治療方案。3．診療未明確、治療方案不確定、療效不確切、病情嚴(yán)重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等病例需組織全院疑難病例討論，由所在科室提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處，科主任或醫(yī)務(wù)處主持。4．主管醫(yī)師須事先將關(guān)于材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計(jì)，并將討論情況統(tǒng)計(jì)于病歷內(nèi)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：討論日期、主持人、參加人員及其專業(yè)技術(shù)職稱、病情匯報(bào)及討論目標(biāo)、參加人員詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)意見統(tǒng)計(jì)于病程錄中。七、急危重患者搶救制度1．對(duì)急危重患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療總值班、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。2．主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家眷（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面通知病危并簽字。3．在搶救急危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。4．搶救室設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必須實(shí)施“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定時(shí)消毒滅菌、定時(shí)檢驗(yàn)維修。搶救工作結(jié)束后，及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理，做好各項(xiàng)登記。5．總結(jié)搶救中經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。八、術(shù)前討論制度1．對(duì)以下情況必須進(jìn)行術(shù)前討論：①醫(yī)院要求中等以上手術(shù)；②致殘（毀損性）、主要器官摘除手術(shù)；③重大、疑難、病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高手術(shù)；④非計(jì)劃性二次手術(shù)；⑤多科聯(lián)合重大疑難手術(shù)；⑥新開展手術(shù)。2．術(shù)前討論由副高以上醫(yī)師或科主任主持，科內(nèi)醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士必須參加。3．討論內(nèi)容包含：診療及其依據(jù)，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防方法和代替方案，麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求，術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等。4．術(shù)前討論需統(tǒng)計(jì)參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名、參加討論者署名。主持人小結(jié)意見記入病程錄。5．對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天上報(bào)醫(yī)務(wù)處，邀請(qǐng)麻醉科及關(guān)于科室人員會(huì)診，并做好充分術(shù)前評(píng)定。6．對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜者，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加二次談話。7.對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管院長審批立案后方能實(shí)施。九、死亡病例討論制度1．死亡病例討論通常情況為患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論。2．死亡病例由副高以上醫(yī)師或科室主任主持，科室醫(yī)護(hù)人員參加，也可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。參加人員要署名并注明職稱與專業(yè)。3．討論內(nèi)容包含：討論日期、入院診療、診療過程、死亡原因、死亡診療、搶救經(jīng)過和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。主管醫(yī)師匯報(bào)病例，包含：入院情況、診療及治療方案、病情演變、搶救經(jīng)過等。醫(yī)療組長或主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例分析意見。主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。4．討論內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論統(tǒng)計(jì)”形式置于病歷中。十、查對(duì)制度1．臨床科室：(1)處理醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，需問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、精、放類藥品時(shí)需經(jīng)過兩人查對(duì)；要注意藥品有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動(dòng)、裂縫；使用多個(gè)藥品時(shí)，要注意配伍禁忌。(5)輸血時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”：查血液使用期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；對(duì)床號(hào)、住院號(hào)、受血者和供血者姓名、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。2．手術(shù)室：(1)手術(shù)患者一律實(shí)施手術(shù)安全核查制度，未經(jīng)術(shù)前確認(rèn)不得實(shí)施任何麻醉和手術(shù)操作。(2)接收患者時(shí)，依照病歷及患者識(shí)別帶查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診療、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥（藥品試驗(yàn)結(jié)果）。(3)手術(shù)前，手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方法及麻醉用藥，并填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表》與《手術(shù)安全核查表》。(4)術(shù)前、縫合皮膚前與縫合后清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)，并統(tǒng)計(jì)署名。3．藥房：(1)配方時(shí)，查對(duì)處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年紀(jì)、藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有沒有變質(zhì)，使用期；交代使用方法及注意事項(xiàng)。4．血庫：(1)血型判定和交叉配血試驗(yàn)，需兩人“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重新查對(duì)一次。(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血液使用期、血液質(zhì)量并署名。5．檢驗(yàn)科：(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目。(2)搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果等。(5)發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、床號(hào)等。6、病理科：(1)搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本名稱并進(jìn)行編號(hào)。(2)制片（診療）時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診療等。(3)發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、診療等。7．放射科：(1)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年紀(jì)、住院號(hào)、片號(hào)、檢驗(yàn)部位、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)等。(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年紀(jì)、住院號(hào)、片號(hào)、治療部位、條件、時(shí)間、角度、藥品名稱及劑量等。(3)發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年紀(jì)、住院號(hào)、片號(hào)、檢驗(yàn)部位、檢驗(yàn)或治療結(jié)果等并雙署名。8．理療科及針灸科：(1)治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、治療部位、種類。(2)低、中頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，檢驗(yàn)體表、體內(nèi)有沒有金屬異物。(4)針刺治療前，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。9．消毒供給室：(1)器械包消毒前，查對(duì)品名、數(shù)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期、使用期、外觀。(3)收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、清潔度。10．特檢科（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）：(1)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、編號(hào)、臨床診療、檢驗(yàn)部位、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。(2)診療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、編號(hào)、臨床診療、檢驗(yàn)部位、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、檢驗(yàn)結(jié)果。(3)發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、編號(hào)、臨床診療、檢驗(yàn)部位、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、檢驗(yàn)結(jié)果并署名。十一、手術(shù)安全核查制度1．手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。2．本制度適適用于各級(jí)各類手術(shù)，其余有創(chuàng)操作可參考執(zhí)行。3．手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息標(biāo)識(shí)方便核查。4．手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。5．實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對(duì)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢驗(yàn)、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。由手術(shù)醫(yī)生打鉤并署名。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報(bào)。由麻醉醫(yī)生打鉤并署名。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。由巡回護(hù)士打鉤并署名。6．手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7．術(shù)中用藥、輸血核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8．住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保留一年。9．手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室責(zé)任人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度第一責(zé)任人。10．醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況監(jiān)督與管理，提出連續(xù)改進(jìn)方法并加以落實(shí)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)管理，依照《醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范<暫行>》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本制度。1．本制度適適用于已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師和應(yīng)邀來我院會(huì)診上級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師不能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)，只能擔(dān)任助手。2．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍及手術(shù)審批權(quán)限按《醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范<暫行>》執(zhí)行。3．各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照《醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范<暫行>》所要求本專業(yè)對(duì)應(yīng)級(jí)別手術(shù)醫(yī)師手術(shù)范圍開展手術(shù)。開展范圍外手術(shù)由所在科室依照其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審核，經(jīng)衛(wèi)生局同意后方可執(zhí)行。若遇緊急情況，需開展與其級(jí)別不相當(dāng)手術(shù)，必須邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)主管局同意后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4．對(duì)一再發(fā)生醫(yī)療事故人員降一級(jí)處罰，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局立案；若重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須報(bào)市衛(wèi)生局考評(píng)后裁定。5．科研性項(xiàng)目手術(shù)必須取得倫理委員會(huì)同意并征得患者或家眷同意。(一)、手術(shù)分級(jí)管理方法為深入規(guī)范我院手術(shù)分級(jí)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，依照《醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范（暫行）》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本方法。各科室主任負(fù)責(zé)本科室手術(shù)分級(jí)管理工作。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處對(duì)全院手術(shù)分級(jí)管理情況進(jìn)行全方面監(jiān)督、檢驗(yàn)。1．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)與各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（1）手術(shù)分類主要依照手術(shù)過程復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)要求，把手術(shù)劃分為四類。四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)度大各種重大手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度、風(fēng)險(xiǎn)度較大各種大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度不大、風(fēng)險(xiǎn)度中等各種中等手術(shù)。④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度低、風(fēng)險(xiǎn)度較小各種普通手術(shù)。（2）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)方法和級(jí)別確認(rèn)①手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：依照其取得衛(wèi)生技術(shù)資格及其對(duì)應(yīng)受聘職務(wù)，要求手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。A．住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師２年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以上，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師２年以上者。B．主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師３年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)２年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師３年以上，或臨床博士生畢業(yè)２年以上者。C．副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作２年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以上者。D．主任醫(yī)師。②手術(shù)醫(yī)師級(jí)別確實(shí)認(rèn)：A．各級(jí)手術(shù)醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。B．從事某職稱工作起始時(shí)間以醫(yī)院聘請(qǐng)?jiān)撊温氋Y格時(shí)間為準(zhǔn)。當(dāng)符合上一級(jí)手術(shù)醫(yī)師條件時(shí)自動(dòng)晉級(jí)為上一級(jí)手術(shù)醫(yī)師。（3）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍①低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二類手術(shù)。③低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。④高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四類手術(shù)。⑤低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。⑥高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)，亦可依照實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)、新開展手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。多學(xué)科研項(xiàng)目手術(shù)。2．手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限①正常手術(shù)：A．四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處立案。特殊手術(shù)須填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任依照科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處處長審批。B．三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。C．二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。D．一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。E．開展重大新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大包括生命安全和社會(huì)環(huán)境項(xiàng)目還需按要求上報(bào)國家關(guān)于部門批復(fù)。②特殊手術(shù)：A．被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺(tái)同胞。B．被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名教授、學(xué)者、著名人士及民主黨派責(zé)任人。C．各種原因造成毀容或致殘。D．存在醫(yī)療糾紛；存在精神癥狀或明確診療精神疾病者。E．非計(jì)劃性二次手術(shù)。F．多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。G.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(患者年紀(jì)超出80歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等)。H．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于要求執(zhí)行。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》（一式二份），科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處長審批，一份歸入病歷，一份留醫(yī)務(wù)處存檔。由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家關(guān)于要求審批。外請(qǐng)教授手術(shù)病例，主刀醫(yī)師必須填寫教授，術(shù)前一助查房寫明邀請(qǐng)?jiān)颍淌谝庖姷葍?nèi)容，術(shù)前談話、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后談話可由本院一助署名。另外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該機(jī)立斷，爭分奪秒主動(dòng)搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和行政總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（2）超范圍手術(shù)審批①各科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展手術(shù)范圍外手術(shù)由所在科室依照其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審核并報(bào)主管局同意后方可執(zhí)行。對(duì)一再發(fā)生醫(yī)療事故人員降一級(jí)處罰，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局立案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考評(píng)后裁定。②若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相當(dāng)手術(shù)，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)主管局同意后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家眷同意。③超范圍手術(shù)審批程序，由科室提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)主管局同意。申請(qǐng)批按時(shí)需提供以下材料：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考評(píng)情況；近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；開展新手術(shù)可行性論證匯報(bào)；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；其余需要提供材料。（二）、手術(shù)權(quán)限審批程序1．醫(yī)院對(duì)各手術(shù)科室醫(yī)師（包含返聘教授）手術(shù)權(quán)限實(shí)施院科兩級(jí)審批制。未經(jīng)醫(yī)院授權(quán)，任何醫(yī)師都不得以術(shù)者身份進(jìn)行手術(shù)操作。2．手術(shù)權(quán)限審批程序：由手術(shù)醫(yī)師本人提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)權(quán)限審批表》（見附件），經(jīng)所在科室主任初審?fù)獠⒑炇鹨庖姾髨?bào)醫(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審經(jīng)過后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。3．醫(yī)院組織或授權(quán)科室定時(shí)（每年）對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行評(píng)定，書面提出調(diào)整手術(shù)權(quán)限提議，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核同意后實(shí)施。4．手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容（1）確定申請(qǐng)人手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。按照《規(guī)范》中關(guān)于手術(shù)醫(yī)師分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依照申請(qǐng)人聘請(qǐng)對(duì)應(yīng)任職資格時(shí)間確定其手術(shù)醫(yī)師級(jí)別。對(duì)一再發(fā)生醫(yī)療事故人員降一級(jí)處罰，直至取消手術(shù)資格。（2）確定申請(qǐng)人手術(shù)范圍。在《規(guī)范》要求各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)，依照申請(qǐng)人實(shí)際工作能力確定其手術(shù)范圍，上限不得超出要求范圍。5．手術(shù)權(quán)限審批要求（1）申請(qǐng)人必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書和住院醫(yī)師以上任職資格。（2）申請(qǐng)人必須在本院本崗位工作1月以上。（3）手術(shù)醫(yī)師級(jí)別提升后，需擴(kuò)大手術(shù)范圍應(yīng)重新申請(qǐng)。（4）上級(jí)醫(yī)院下鄉(xiāng)教授來我院后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核給予對(duì)應(yīng)級(jí)別手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在入院3個(gè)月后經(jīng)所在科室主任考評(píng)合格后，填寫《手術(shù)權(quán)審批表》（見附件）后報(bào)醫(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審經(jīng)過后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。十三、新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)準(zhǔn)入管理制度為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)我院首次實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)，尤其是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大或?qū)ι鐣?huì)倫理道德產(chǎn)生重大影響技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入管理。1．新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢(shì)新項(xiàng)目(即經(jīng)過新伎倆取得新結(jié)果)，在本院還未開展過項(xiàng)目和還未使用臨床醫(yī)療、護(hù)理新伎倆，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。國內(nèi)首創(chuàng)、首次從國外引進(jìn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大或?qū)ι鐣?huì)倫理、道德產(chǎn)生重大影響技術(shù)如變性手術(shù)、斷骨增高、關(guān)節(jié)置換、人體器官移植技術(shù)、非血緣造血干細(xì)胞采集和移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)等，稱為重大技術(shù)。2．新技術(shù)、新項(xiàng)目標(biāo)分級(jí)（1）對(duì)開展新項(xiàng)目實(shí)施分級(jí)管理，按項(xiàng)目標(biāo)科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)。（2）國家級(jí)：具備國際先進(jìn)水平結(jié)果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里還未開展項(xiàng)目和還未使用醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。（3）省級(jí)：具備國內(nèi)先進(jìn)水平結(jié)果，在省內(nèi)還未開展新項(xiàng)目和還未使用醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。（4）市級(jí)：具備省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院還未開展新項(xiàng)目和還未使用醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。3．新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)準(zhǔn)入必備條件（1）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、具備創(chuàng)新性，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展趨勢(shì)，且有一定研究水平。（3）起點(diǎn)高，具備一定研究工作能力，近期內(nèi)可望取得結(jié)果。（4）課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。（5）技術(shù)或項(xiàng)目標(biāo)開展，具備人員、時(shí)間、設(shè)備等條件確保。（6）已經(jīng)有明確結(jié)論科研不再立項(xiàng)，預(yù)防低水平重復(fù)。（7）重大技術(shù)必須是成熟、被業(yè)界同行認(rèn)可，療效、適應(yīng)癥范圍、技術(shù)路徑得到明確，遠(yuǎn)期效果確切技術(shù)。（8）擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)所使用醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章復(fù)印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。（9）擬開展新項(xiàng)目所使用藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋企業(yè)印章復(fù)印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。（10）擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)人員有相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)，特殊技術(shù)需有上崗證或資格證書。4．新技術(shù)、新項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)入程序（1）申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)主持人應(yīng)具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。（2）填寫《開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)申請(qǐng)表》，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)前需組織科內(nèi)討論，包括相關(guān)科室要邀請(qǐng)相關(guān)科室參加討論。（3）由主持人負(fù)責(zé)做好保障患者安全相關(guān)方法和制訂風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。（4）醫(yī)務(wù)處審核合格后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批，包括倫理問題需經(jīng)倫理委員會(huì)審核同意，重大技術(shù)需報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門審批。（5）擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)經(jīng)審批后，需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)由價(jià)格管理科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同意后方可實(shí)施；包括醫(yī)保報(bào)銷，由醫(yī)?？粕蠄?bào)至市醫(yī)保部門審批。（6）每年醫(yī)務(wù)處對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)安全性、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤與評(píng)價(jià)，完成項(xiàng)目階段總結(jié)，提出監(jiān)管評(píng)價(jià)。（7）醫(yī)務(wù)處依照監(jiān)管評(píng)價(jià)，審核新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)終止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。報(bào)學(xué)術(shù)委員會(huì)同意后實(shí)施。（8）評(píng)選與獎(jiǎng)勵(lì)：每年由科教科組織教授對(duì)各科室上報(bào)本年度開展新技術(shù)新項(xiàng)目及重大技術(shù)情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)選，對(duì)其中開展順利并取得很好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益項(xiàng)目按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例給予獎(jiǎng)勵(lì)。十四、危急值管理制度1.“危急值”是指出現(xiàn)某項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，快速給予有效干預(yù)方法或治療，不然就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最好搶救機(jī)會(huì)。2．醫(yī)技各科建立危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目表、制訂危急界限值。對(duì)危急值項(xiàng)目表進(jìn)行定時(shí)總結(jié)分析，修改、刪除或增加一些檢驗(yàn)項(xiàng)目，以適應(yīng)患者群體需要。尤其要關(guān)注來自急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等危重患者集中科室標(biāo)本。3．建立臨床、醫(yī)技人員處理、復(fù)核確認(rèn)和匯報(bào)危急值程序，在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，包含統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)或門診號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)絡(luò)電話、聯(lián)絡(luò)時(shí)間（min）、匯報(bào)人、備注等項(xiàng)目，同時(shí)為臨床診療及處理提供預(yù)警提醒。4．臨床醫(yī)師接到各醫(yī)技科室危急值匯報(bào)后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不符，嚴(yán)密觀察，如有必要應(yīng)重新（留取標(biāo)本）復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并采取對(duì)應(yīng)方法，及時(shí)統(tǒng)計(jì)，適時(shí)復(fù)查。5．在醫(yī)技相關(guān)人員操作手冊(cè)中應(yīng)包含危急值檢驗(yàn)操作規(guī)程，并對(duì)全部和危急值檢驗(yàn)關(guān)于工作人員，包含醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行考評(píng)并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。6．醫(yī)務(wù)處不定時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，每年最少組織一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤危急值制度執(zhí)行情況，制度是否規(guī)范、可行，提出“危急值匯報(bào)”連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)方法。\危急值管理程序圖危急值項(xiàng)目（一）臨床試驗(yàn)室危急值項(xiàng)目K＜2.8mmol/L或＞6.0mmol/LNa＜115mmol/L或＞160mmol/LCa＜1.6mmol/L或＞3.5mmol/LGlu＜2.5mmol/L或＞27.8mmol/L膽紅素＞220umol/L（新生兒）PH＜7.100或＞7.590PO2＜40mmHgPCO2＜20mmHg或＞75mmHgHb＜50g/LWBC＜1.0x109/L（血液病區(qū)）＜2.0x109/L（普通病房）或＞50x109/LPLT＜10x109/L（血液病區(qū)）＜25x109/L（普通病房）或＞1000x109/LAPTT＜20s或＞80sPT＞30s血凝分析（標(biāo)準(zhǔn)）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞2血凝分析（抗凝治療）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞3HIV抗體陽性霍亂陽性3P陽性肌鈣蛋白I>0.4ug/L（二）輸血科：Rh陰性稀有血型不規(guī)則抗體陽性配血不合（三）超聲科與心電圖室危急值項(xiàng)目1．超聲危急結(jié)果預(yù)警指標(biāo)（1）急性心包填塞（2）主動(dòng)脈夾層（3）急性瓣膜腱索斷裂伴心功效不全（4）心臟人工瓣膜急性故障（卡瓣）或嚴(yán)重瓣周漏（5）中等量以上胸腔出血、腹腔臟器破裂出血（6）胎盤早剝、完全性前置胎盤伴出血、臍帶繞頸2周以上伴心律失常；宮外孕、黃體破裂內(nèi)出血估量在1000ml以上（7）急性睪丸扭轉(zhuǎn)2．心電圖危急結(jié)果預(yù)警指標(biāo)（1）急性心肌梗死（首次）（2）有癥狀室性心動(dòng)過速（3）高度以上房室傳導(dǎo)阻滯（4）心室停博＞5秒（5）伴有血壓下降或其余血流動(dòng)力學(xué)障礙心律失常（四）放射科相關(guān)危急值項(xiàng)目：1．急性腦干出血、腦疝。2．頸、胸段脊柱爆裂骨折、脫位。3．張力性氣胸。4．肝、脾、腎等器官破裂。5．絞窄性腸梗阻。6．消化道穿孔。7．急性主動(dòng)脈夾層。8．急性肺動(dòng)脈栓塞。9．氣管異物、損傷引發(fā)呼吸困難。十五、病歷（電子病歷）管理制度（一）病歷管理制度1．建立院科二級(jí)病歷質(zhì)量管理體系并定時(shí)開展工作。（1）一級(jí)病歷質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病案質(zhì)量管理。（2）二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院職能部門關(guān)于人員、臨床科主任等組成，負(fù)責(zé)每個(gè)月抽查門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案，并進(jìn)行評(píng)定、總結(jié)，確定質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)方案，并負(fù)責(zé)實(shí)施，做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)，將結(jié)果向病案管理委員會(huì)反饋，定時(shí)召開臨床醫(yī)生病歷分析反饋會(huì)。2．落實(shí)執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》及《浙江省住院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)分表》標(biāo)準(zhǔn)，重視對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師關(guān)于病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。書寫應(yīng)包括患者各個(gè)方面包含生理、心理、精神、教育情況、自我保健、醫(yī)療護(hù)理方法及患者反應(yīng)和出院后康復(fù)需求。3．書寫病歷限于以下人員：（1）醫(yī)療小組組員。（2）因執(zhí)行工作職責(zé)而需要在病歷中作統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員。（3）在上級(jí)醫(yī)生或其余醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下實(shí)習(xí)學(xué)生或進(jìn)修生。4．加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中首次病程統(tǒng)計(jì)、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后（產(chǎn)后）統(tǒng)計(jì)、主要搶救統(tǒng)計(jì)、特殊有創(chuàng)檢驗(yàn)、麻醉前談話、輸血前談話、出院統(tǒng)計(jì)等主要統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶槭鹈Ｊ中g(shù)統(tǒng)計(jì)由術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名（外院醫(yī)師主刀除外）。（2）平診患者入科后，醫(yī)師應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)查看患者、問詢病史和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)在本班內(nèi)完成。（3）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，通?；颊呙科咛鞈?yīng)有1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房統(tǒng)計(jì)。（4）重危患者病程統(tǒng)計(jì)天天最少1次，病情發(fā)生改變時(shí)，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。（5）各種化驗(yàn)單、匯報(bào)單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，禁止丟失?；颊叱鲈汉笫盏綑z驗(yàn)匯報(bào)由科室主管醫(yī)師或護(hù)士統(tǒng)一送病案室并親自按要求對(duì)號(hào)粘貼到病員病歷中。5．患者住院病歷由相關(guān)科室負(fù)責(zé)保管，保持運(yùn)行病歷排列有序、整齊、正確，有利于治療小組人員統(tǒng)計(jì)、查閱各種信息。6．患者出院時(shí)科室經(jīng)治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在病案首頁署名。出院病歷在病員辦理出院手續(xù)后3天內(nèi)整理完成，特殊病歷（如死亡病歷、經(jīng)典教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超出1周，上交病案室歸檔。7．加強(qiáng)病歷安全保管，預(yù)防損壞、丟失、被盜等。不符合要求或未經(jīng)同意住院病歷不允許查詢或者復(fù)印，注意保護(hù)患者信息隱私。復(fù)印運(yùn)行病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專員復(fù)印。（二）電子病歷管理制度1.依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及配套文件，促進(jìn)電子病歷應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人正當(dāng)權(quán)益，實(shí)施全程維護(hù)。2.電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生和取得對(duì)應(yīng)資格護(hù)士填寫，由醫(yī)院分配登錄編號(hào)，個(gè)人設(shè)置密碼，登錄電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員妥善保管個(gè)人登錄密碼，禁止將個(gè)人登錄信息泄漏給他人。3.電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一格式，任何科室和個(gè)人不得私自更改。對(duì)系統(tǒng)用戶實(shí)施用戶名及密碼管理，并對(duì)密碼強(qiáng)度設(shè)置規(guī)則。4.電子病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整，系統(tǒng)應(yīng)用水平不停滿足臨床醫(yī)師需求。對(duì)時(shí)限性病歷書寫有提醒設(shè)置，對(duì)邏輯錯(cuò)誤信息有糾錯(cuò)功效，對(duì)病歷數(shù)據(jù)訪問設(shè)有訪問控制功效，對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量有控制功效，建立系統(tǒng)災(zāi)難備份恢復(fù)機(jī)制。5.電子病歷書寫應(yīng)該使用漢字醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用外文縮寫，無正式漢字譯名癥狀、特征、疾病名稱等能夠使用外文。6.各種知情同意書打印后由患者或法定代理人署名、日期時(shí)間、醫(yī)生手寫署名。7.電子病歷信息系統(tǒng)對(duì)病程統(tǒng)計(jì)實(shí)施復(fù)制管理功效，下級(jí)醫(yī)師不能復(fù)制上級(jí)醫(yī)師內(nèi)容，同一患者相同信息復(fù)制必須校對(duì)，不一樣患者信息不得復(fù)制。8.為確保電子病歷完整性和真實(shí)性，未歸檔電子病歷只能本人或上級(jí)醫(yī)師修訂，歸檔后由主任醫(yī)師審核修訂，病歷修訂審核留有痕跡。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核修訂簽字，下級(jí)醫(yī)師書寫上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)有查房醫(yī)師審核修訂簽字。9.電子運(yùn)行病歷中入院統(tǒng)計(jì)、首程病程統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、疑難、手術(shù)病例討論統(tǒng)計(jì)等在要求時(shí)限內(nèi)完成，審核修訂歸檔后及時(shí)打印，日常病程統(tǒng)計(jì)歸檔后滿頁打印，并有對(duì)應(yīng)打印提醒。10.紙質(zhì)版電子病歷經(jīng)質(zhì)控員、上級(jí)醫(yī)師、科主任檢驗(yàn)審核后歸檔上交病案室，質(zhì)控處不定時(shí)檢驗(yàn)運(yùn)行電子病歷質(zhì)量，負(fù)責(zé)督促各科質(zhì)控小組工作和抽查歸檔病歷。11.電子病歷打印歸檔上交病案室后，標(biāo)準(zhǔn)上不允許借出，如需借出由本院醫(yī)生署名，并于三天內(nèi)償還。12.各醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷過程中，若發(fā)覺有存在缺點(diǎn)或認(rèn)為需改進(jìn)，要及時(shí)向信息處、質(zhì)控處反饋，使電子病歷逐步完善。13.出院前電子病歷信息由臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)保管，出院后電子病歷由信息處與病案室共同負(fù)責(zé)保管，前者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式電子病歷保管，后者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷保管，相關(guān)人員嚴(yán)格恪守電子病歷信息保密制度，預(yù)防信息丟失、泄密。14.歸檔后電子病歷禁止進(jìn)行修改、偽造、隱匿、和刪除。十六、抗菌藥品分級(jí)管理制度依照衛(wèi)生部令第84號(hào)《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》及浙衛(wèi)辦醫(yī)政[]1號(hào)文件要求：我院對(duì)原〈抗菌藥品分級(jí)管理制度〉進(jìn)行修訂，詳細(xì)要求以下：1．按照浙江省衛(wèi)生廳制訂抗菌藥品分級(jí)管理目錄，制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥品供給目錄（見附件1），并向麗水市衛(wèi)生局立案?？咕幤饭┙o目錄包含采購抗菌藥品品種、品規(guī)。未經(jīng)立案抗菌藥品品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購。2．依照《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》要求，每年對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥品臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師對(duì)應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥品處方調(diào)劑資格。3.臨床應(yīng)用抗菌藥品應(yīng)依照感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥品價(jià)格等原因綜合考慮，參考“各類細(xì)菌性感染治療標(biāo)準(zhǔn)及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選取非限制使用級(jí)抗菌藥品進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥品敏感時(shí)，可選取限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥品治療。4．各級(jí)抗菌藥品處方權(quán)對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱要求：（1）非限制使用級(jí)抗菌藥品：各級(jí)醫(yī)師均具備處方權(quán)，需按各種藥品適應(yīng)證合理用藥。（2）限制使用級(jí)抗菌藥品：住院病人由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。（3）特殊使用級(jí)抗菌藥品：特殊使用級(jí)抗菌藥品選取應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥品應(yīng)該嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)具備特殊使用級(jí)抗菌藥品會(huì)診資格醫(yī)師或藥師會(huì)診同意，或多學(xué)科疑難病例討論意見，方可使用特殊使用級(jí)抗菌藥品；住院病人由具備正高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑；無正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級(jí)抗菌藥品、特殊使用級(jí)抗菌藥品時(shí)，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低一個(gè)等級(jí)。5．特殊使用級(jí)抗菌藥品會(huì)診人員由具備抗菌藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師和已經(jīng)從事臨床藥學(xué)工作五年以上抗感染臨床藥師擔(dān)任。特殊使用級(jí)抗菌藥品會(huì)診流程：會(huì)診會(huì)診臨床治療組長提出會(huì)診申請(qǐng)科主任同意治療組發(fā)送會(huì)診單或電話邀請(qǐng)被邀請(qǐng)教授二十四小時(shí)內(nèi)提議其余?？茣?huì)診48-72小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)或電話回訪6．主動(dòng)提倡并逐步停頓門診患者靜脈輸注抗菌藥品?？咕幤纷⑸鋭ǔ齼嚎疲┎坏迷陂T診使用。急診使用一次處方不得超出3天，特殊使用級(jí)抗菌藥品應(yīng)經(jīng)具備會(huì)診資格醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后使用。特殊使用級(jí)抗菌藥品不得在門診使用。7．有以下情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥品：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功效低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已經(jīng)有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥品敏感感染。越級(jí)使用抗菌藥品應(yīng)該詳細(xì)統(tǒng)計(jì)用藥指征，使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具備處方權(quán)限醫(yī)師完善處方手續(xù)，填寫特殊使用級(jí)、限制使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用申請(qǐng)表（見附件2、附件3）。8．充分利用信息化伎倆管理不一樣級(jí)別臨床醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限，促進(jìn)抗菌藥品合理應(yīng)用，按《關(guān)于深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕42號(hào)）《全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)方案》要求，對(duì)本院特殊使用級(jí)抗菌藥品使用率、使用強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。9．對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥品臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向麗水市衛(wèi)生局匯報(bào)。非限制使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用情況，每年匯報(bào)一次；限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用情況，每六個(gè)月匯報(bào)一次。10．醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、藥學(xué)部定時(shí)或不定時(shí)對(duì)特殊級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用進(jìn)行檢驗(yàn)。附件：1.麗水市人民醫(yī)院抗菌藥品分級(jí)管理目錄表2.特殊使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用申請(qǐng)表3.限制使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用申請(qǐng)表附件1麗水市人民醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（）序號(hào)類別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)1廣譜青霉素類阿莫西林膠囊0.25g*24粒2抗銅綠假單胞菌青霉素阿洛西林1.0g阿洛西林3.0g3呋布西林1.0g4對(duì)酶穩(wěn)定青霉素類苯唑西林0.5g5青霉素類復(fù)方制劑(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)阿莫西林克拉維酸鉀0.6g阿莫西林克拉維酸鉀1.2g阿莫西林克拉維酸鉀片0.375g*10片6哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.25g哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.25g7第一代頭孢菌素類頭孢氨芐0.25g*20片8頭孢唑林1.0g9第二代頭孢菌素類頭孢呋辛0.75g頭孢呋辛0.75g頭孢呋辛片0.5g*12片頭孢呋辛片0.125g*24片10頭孢克洛顆粒0.125g*6包頭孢克洛片0.125g*24片11第三代頭孢菌素類頭孢丙烯顆粒0.125g*6包頭孢丙烯片0.25g*10片12頭孢曲松1.0g13頭孢噻肟1.0g頭孢噻肟2.0g14頭孢他啶0.5g頭孢他啶1.0g15頭孢地尼50mg*6片頭孢地尼0.1g*6粒16頭孢菌素復(fù)方制劑(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)頭孢哌酮舒巴坦1.0g17頭霉素頭孢西丁0.5g18頭孢米諾2.0g19其余β-內(nèi)酰胺類拉氧頭孢1.0g20碳青霉烯類美羅培南0.5g(深圳海濱)美羅培南0.5g(海正輝瑞)21亞胺培南/西司他丁1.0g(0.5/0.5)22大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素0.25g紅霉素0.25g*20粒23阿奇霉素0.25g阿奇霉素0.5g阿奇霉素0.1g*6包阿奇霉素0.125g*24片24克拉霉素0.25g*8?？死顾?.5g*7片25林可酰胺類克林霉素5ml:0.6g26氨基糖苷類慶大霉素8萬U27阿米卡星2ml:0.2g28異帕米星2ml：0.2g29四環(huán)素類多西環(huán)素0.1g*10片30氯霉素類氯霉素2ml:0.25g31喹諾酮類環(huán)丙沙星100ml:0.2g32諾氟沙星0.1g*12粒33左氧氟沙星100ml:0.3g左氧氟沙星100ml:0.5g左氧氟沙星0.2g*12片34莫西沙星400mg*3片莫西沙星250ml：0.4g35糖肽類萬古霉素0.5g萬古霉素0.5g（穩(wěn)可信）36替考拉寧0.2g替考拉寧0.2g（他格適）37硝基咪唑類甲硝唑0.2g*21片甲硝唑100ml:0.5g38奧硝唑100ml:0.5g奧硝唑0.5g*12片奧硝唑0.25g*24片39其它抗菌藥品磷霉素4.0g40利奈唑胺片0.6g*10片利奈唑胺300ml:0.6g利奈唑胺葡萄糖100ml：0.2g41抗真菌藥氟康唑100ml:0.2g氟康唑50mg*6片氟康唑0.15g*1片42伊曲康唑25ml:0.25g伊曲康唑0.1g*7粒43伏立康唑0.2g（輝瑞)伏立康唑0.05g（珠海億邦)伏立康唑0.2g*10片伏立康唑50mg*4片44兩性霉素B10mg兩性霉素B25mg45卡泊芬凈50mg卡泊芬凈70mg附件：2麗水市人民醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)隸屬第六醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用申請(qǐng)表患者姓名性別年紀(jì)科室床號(hào)疾病診療住院號(hào)申請(qǐng)使用藥品規(guī)格申請(qǐng)療程天用藥指征（盡可能包含病情、近期抗菌藥品使用情況、可能病原菌或/及藥敏結(jié)果、生化指標(biāo)、影像學(xué)資料等）：申請(qǐng)醫(yī)師主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□申請(qǐng)時(shí)間年月日時(shí)分緊急情況下越級(jí)使用特殊級(jí)抗菌藥品使用醫(yī)師使用時(shí)間年月日時(shí)分特殊使用級(jí)抗菌藥品會(huì)診教授審批時(shí)間年月日時(shí)分1、患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥品，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)特殊使用級(jí)抗菌藥品會(huì)診教授同意方可使用。感染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科特殊使用級(jí)抗菌藥品處方權(quán)限于副主任醫(yī)師以上人員，其它科室僅限主任醫(yī)師或科主任。2、本院“特殊使用級(jí)”抗菌藥品包含：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（1.25g,4:1）；亞胺培南/西司他丁、美羅培南；萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；伊曲康唑注射劑、卡泊芬凈、伏立康唑注射劑、兩性霉素B。3、因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，臨床醫(yī)師能夠越級(jí)使用高于權(quán)限抗菌藥品，處方量僅限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥品應(yīng)該詳細(xì)統(tǒng)計(jì)用藥指征，并應(yīng)該于二十四小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥品必要手續(xù)。以下情況可越