2023年縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則

縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則浩如煙海的網(wǎng)絡各種臨床應用,中醫(yī)院,實施細則,抗菌,藥物相關(guān)的內(nèi)容質(zhì)量參次不齊，為解決您的需求，以下是我細心整理的縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則范文，供參考借鑒，盼望可以關(guān)心到有需要的伴侶。

篇1:縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則

縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則

縣中醫(yī)院藥事管理委員會

醫(yī)務科

為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥平安及削減細菌耐藥性，我院藥事管理與藥物治療委員會依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》的要求，爭論制定了《崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則》。以期達到提高我院感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的進展，降低醫(yī)院費用的目的。

（一）、抗菌藥物臨床應用指導方案

臨床應用抗菌藥物是否正確、合理，應從以下兩方面考慮：

1、有無應用抗菌藥物的指征；

2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

（二）、抗菌藥物臨床應用的基本原則

1、診斷為細菌性感染者，方有應用抗菌藥物的指征。依據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等試驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。

2、住院病人在使用抗菌藥物治療前，有條件者應先采集血標本，準時送上級醫(yī)院進行病原學檢查及藥敏試驗；門診病人可以依據(jù)臨床診斷，針對最可能的病原菌進行閱歷治療，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案，進行目標治療。

3、感染性疾病的閱歷治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預后，需仔細對待。治療前應推斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，可使用一般口服抗菌藥物；重癥感染、全身感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保療效，病情好轉(zhuǎn)后應準時轉(zhuǎn)為口服。

4、抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)狀況，如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作幫助治療。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包裹性厚壁膿腫以及眼科感染的局部用藥等。局部用藥宜采納刺激性小、不易汲取、不易導致耐藥性和不易導致過敏反應的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不行局部應用，氨基糖苷類等耳毒性藥不行滴耳。

5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應依據(jù)所感染的病原菌種類、部位、程度和患者的綜合病情制訂抗菌藥物治療方案。包括抗菌藥物的品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及是否聯(lián)合用藥等，在制訂治療方案時應遵循下列原則：

（1）依據(jù)本地區(qū)、本院、本病區(qū)細菌耐藥狀況選用抗菌藥物。

（2）給藥途徑：依據(jù)感染的嚴峻程度，藥代動力學及藥效學等特點打算給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

（3）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應依據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則，依據(jù)藥物消退半衰期，確定給藥次數(shù)和間隔時間。

（4）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特別狀況，按特定療程執(zhí)行。

（5）在多種藥物可供選擇時，應以窄譜、價廉、不良反應少的優(yōu)先。

（6）門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過3天量，最多不超過7日（抗結(jié)核藥物除外），應掌握多藥聯(lián)用。

（7）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時；重癥感染用藥48小時后，可依據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結(jié)果，打算是否更換所用抗菌藥物。更換抗菌藥物必需在病程記錄上注明理由。

6、抗菌藥物的聯(lián)合應用指征。單一藥物治療有效的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列狀況時可以聯(lián)合用藥：

（1）病原菌尚未明確的嚴峻感染，特殊是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的嚴峻感染。

（2）單一抗菌藥物不能掌握的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效掌握的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥及重癥感染。

（4）需長療程治療，并且病原菌易對某些抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌感染等。

（5）由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量削減，從而削減其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采納2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別狀況，如結(jié)核病的治療。此外留意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將會增多。

7、以嚴格掌握Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理

依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，轉(zhuǎn)變過度依靠抗菌藥物預防手術(shù)感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。也可以依據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

各臨床手術(shù)科室要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的管理和掌握。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格把握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開頭時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可賜予其次劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別狀況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間為24小時，必要時延長到48小時。

8、嚴格掌握氟喹諾酮類藥物臨床應用

要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理，嚴格把握臨床應用指征，掌握臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的閱歷性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的狀況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應嚴格掌握氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。對己有嚴峻不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中親密關(guān)注平安性問題。

（三）抗菌藥物臨床應用的管理

1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

各科室必需嚴格根據(jù)《崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物分級管理方法》，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預防和訂正不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象。我院的抗菌藥物按"非限制使用'、"限制使用'、和"特別使用'三個管理等級（附件2），緊急狀況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超出1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

2、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，依據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本院實際狀況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并實行相應的干預措施。

（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應準時將預警信息準時通報醫(yī)務人員；

（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重閱歷用藥；

（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果用藥；

（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會打算，是否暫停該類抗菌藥物的臨床應用，依據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再打算是否恢復臨床應用。

3、各臨床科室抗菌藥物使用率監(jiān)測制度

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》規(guī)定要求，我院現(xiàn)明確將抗菌藥物使用率作為醫(yī)療指標進行定期監(jiān)測。藥劑科期組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行點評，每月一次，點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。在院內(nèi)公布相關(guān)處理結(jié)果。

4、抗菌藥物合理用藥考核與懲罰制度

依據(jù)本規(guī)定內(nèi)容，我院將抗菌藥物使用的合理性納入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控范疇，

對不合理使用抗菌藥物的狀況進行監(jiān)控，并按下列條例進行懲罰。

（1）．醫(yī)生未按權(quán)限使用抗菌藥物，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣100元；

（2）．氟喹諾酮類藥物的閱歷性治療非用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣100元；

（3）．規(guī)定必需做皮試的藥品，處方醫(yī)師未開具皮試醫(yī)囑，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；

（4）．處方用藥與臨床診斷不相符，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；

（5）．劑量、用法不正確，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；

（6）．選用劑型與給藥途徑不合理，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；

（7）．有重復給藥現(xiàn)象，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；

（8）．有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，發(fā)覺一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰100元；

（9）．擇期手術(shù)未在術(shù)前0.5-2小時，或未在麻醉開頭時首次給藥（剖宮產(chǎn)為結(jié)扎臍帶后給藥），發(fā)覺一份病歷扣罰100元；

（10）．未根據(jù)《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》選擇術(shù)前預防用藥，發(fā)覺一份病歷扣罰100元；

（11）．Ⅰ類切口手術(shù)、清潔-污染手術(shù)的圍手術(shù)期預防用抗菌藥物使用時間超過48小時，發(fā)覺一份病歷扣罰100元；

（12）．發(fā)覺藥物不良反應未上報，發(fā)覺一例扣罰100元；

（13）．超出年度抗菌藥物使用率掌握標準，（門診20%，住院60%）每超過1%扣罰100元。

（14）.將合理用藥納入科室績效考核中，科室或個人一年內(nèi)如違規(guī)三次（含三次）以上，分別取消科室及個人評先資格。醫(yī)務科、藥劑科、院感科參加考核管理。

崇禮縣中醫(yī)院常見手術(shù)預防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱

抗菌藥物選擇

頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)

第一代頭孢菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手術(shù)

第一代頭孢菌素

四周血管外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素

胃十二指腸手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

闌尾手術(shù)

其次代頭孢菌素；可加用甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)

其次代頭孢菌素或頭孢曲松；可加用甲硝唑

肝膽系統(tǒng)手術(shù)

其次代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松

泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，左氧氟沙星

一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素

應用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

婦科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松；涉及陰道時可加用甲硝唑

剖宮產(chǎn)

第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢替唑。

2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢替唑1-2g；頭孢呋辛

1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g。

3.對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用林可霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。

崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物使用分級管理名目

分類

非限制使用

限制使用

特別使用

青霉素類

青霉素

阿莫西林

氟氯西林膠囊

頭孢菌素類

非限制使用

限制使用

特別使用

頭孢替唑鈉（第1代）

頭孢呋辛(酯)（第2代）

頭孢硫脒（第2代）

頭孢吡肟（注射第4代）

頭孢孟多酯鈉（第2代）

頭孢曲松（第3代）

頭孢甲肟（第3代）

頭孢克肟膠囊（第3代）

頭孢噻肟鈉（第3代）

其他-內(nèi)

非限制使用

限制使用

特別使用

酰胺類

氨曲南

氨基糖苷類

非限制使用

限制使用

特別使用

慶大霉素

阿米卡星

大環(huán)內(nèi)酯類

非限制使用

限制使用

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特別使用

羅紅霉素

阿奇霉素注射液

阿奇霉素片劑

克拉霉素

紅霉素

林可胺類

非限制使用

限制使用

特別使用

林可霉素

克林霉素

喹諾酮類

非限制使用

限制使用

特別使用

諾氟沙星

左氧氟沙星

硝唑類

甲硝唑

替硝唑

奧硝唑

說明;具有醫(yī)師以上職稱可使用非限制級抗生素,中級職稱可使用限制級抗生素，具有高級職稱可使用特別級抗生素。

門診不得使用特別級抗生素.崇禮縣中醫(yī)院抗菌藥物分級管理方法

為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥平安及削減細菌耐藥性，依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》以及我院的實際狀況，依據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，我院的抗菌藥物按非限制使用、限制使用與特別使用三類進行分級管理。

（一）、分級原則

1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、平安性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3、特別使用：不良反應明顯，不宜隨便使用或臨床需要倍加愛護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴峻后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）、分級管理方法

1．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，依據(jù)感染部位、嚴峻程度、致病菌種類以及細菌耐藥狀況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照"各類細菌性感染的治療原則及病原治療'，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特別使用抗菌藥物的選用應從嚴掌握。

2．初級臨床醫(yī)師可依據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者的確需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)本科科主任會診后，寫出會診看法，簽名備案后方能使用，同時報院藥劑科備案，并做好相關(guān)病歷記錄。

3．特別使用抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會認定、具有抗感染臨床閱歷的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用特別使用抗菌藥物時要嚴格把握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急狀況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

4.3種抗菌藥聯(lián)用，須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會認定、具有抗感染臨床閱歷的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后方可使用。醫(yī)師在臨床使用時要嚴格把握適應證，并做好相關(guān)病歷記錄說明3種抗菌藥聯(lián)合用藥理由。藥師要嚴格審核處方。

縣中醫(yī)院

特別使用抗菌藥物使用會診單

病區(qū)：

患者姓名：

性別：男□女□

年齡：

床號：

住院號：

入院時間：*年*月*日

入院診斷：

（一）用藥目的：預防性□

治療性□（治療性用藥請?zhí)顚懸韵赂黜棧?/p>

（二）感染診斷或可能感染診斷：

（三）是否已有細菌培育及藥敏結(jié)果：是□

請?zhí)顚懖≡?/p>

所申請藥物是否對該病原菌敏感

是□

否□

否□

（五）住院期間已使用過的抗菌藥物：

①

②

③

④

⑤

申請醫(yī)師：

工號：

申請時間：*年*月*日

專家會診看法：

建議使用

藥品

頭孢吡肟

□亞胺培南西司他丁鈉

□萬古霉素

□利奈唑胺

□伊曲康唑

□其他藥物：

會診專家簽名：*年*月*日

篇2:醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

2022年**醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效掌握細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，依據(jù)國家衛(wèi)計委《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕37號）、省衛(wèi)生廳《2022**省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》、市衛(wèi)生局《2022**市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。

一、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，實行標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用力量和管理水平持續(xù)提高。

二、組織管理

醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領(lǐng)導小組，由院長擔當組長，分管院長任副組長，成員由相關(guān)職能部門負責人組成，以醫(yī)院藥事管理及藥物治療學委員會為專家組，負責落實國家和省、市制定的各項工作措施，實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標，建立健全抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制。

三、重點內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作支配；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

衛(wèi)生行政部門與院長、院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，依據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學設定抗菌藥物應用掌握指標。各臨床科室要依據(jù)自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范。醫(yī)院把抗菌藥物合理應用狀況作為科主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本狀況調(diào)查

醫(yī)院對2022年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用狀況進行統(tǒng)計：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預防使用率，特別使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。調(diào)查結(jié)果在院內(nèi)通報并上報市衛(wèi)生局備案。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系

醫(yī)院設置感染性疾病科，依托醫(yī)院藥事管理及藥物治療學委員會和抗菌藥物管理小組，為醫(yī)師供應抗菌藥物臨床應用相關(guān)專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導，參加抗菌藥物臨床應用管理工作，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

明確本院抗菌藥物分級管理名目，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；實行有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理方法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕38號），制定特別使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。

特別使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

醫(yī)院對抗菌藥物供應名目進行動態(tài)管理，清退存在平安隱患、療效不確定、耐藥嚴峻、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入抗菌藥物供應名目。

嚴格掌握抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理，抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相像或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復選購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

因特別治療需要，需使用抗菌藥物供應名目以外抗菌藥物的，可以啟動臨時選購程序。臨時選購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時選購程序原則上每年不得超過5例次。假如超過5例次，要爭論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應名目。調(diào)整后的抗菌藥物供應名目總品種數(shù)不得增加。

醫(yī)院要根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理方法》規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時選購狀況向市衛(wèi)生局備案。

（六）加大抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標掌握力度

醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭掌握在每百人天40DDDs以下。

住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間掌握在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估

醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用狀況，評估抗菌藥物使用相宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，消失使用量特別增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴峻不良大事等狀況，準時調(diào)查并實行有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)院要實行綜合措施，努力提高微生物標本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結(jié)果的精確?????性。依據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特別使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平實行相應應對措施；醫(yī)院根據(jù)要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥狀況等相關(guān)信息。

（九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理

醫(yī)院每年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用學問和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度

醫(yī)院組織感染、藥學、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。

醫(yī)院依據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)醫(yī)院對點評中發(fā)覺的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現(xiàn)持續(xù)改進。

對消失抗菌藥物超常處方3次以上且無正值理由的醫(yī)師提出警告，限制其特別使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍消失超常處方且無正值理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未根據(jù)規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴峻后果的，或者發(fā)覺處方不相宜、超常處方等狀況未進行干預且無正值理由的，醫(yī)院將取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復。

（十一）樂觀參加省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)收集工作

加強細菌耐藥的監(jiān)測和上報，努力提高監(jiān)測的質(zhì)量和效率，保障數(shù)據(jù)收集的精確?????性和準時性，加大公布、反饋和干預力度。

（十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理

醫(yī)院要加大信息化建設力度，樂觀運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用，包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、掌握抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程掌握；探究開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。

（十三）建立抗菌藥物臨床應用狀況通報和誡勉談話制度

醫(yī)院定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用狀況進行匯總，并向市衛(wèi)生局報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用狀況，每年報告一次；對限制使用級和特別使用級抗菌藥物臨床應用狀況，半年報告一次。對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴峻問題的科室，進行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在肯定范圍內(nèi)予以通報。

（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴厲?查處抗菌藥物不合理使用狀況

醫(yī)院根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)院管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入安排、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲處力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的嘉獎力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)院應當視情形賜予警告、限期整改；問題嚴峻的，撤銷科室主任行政職務。

（十五）加大總結(jié)宣揚力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍

醫(yī)院要總結(jié)抗菌藥物臨床應用專項整治活動兩年多來的成效，充分利用宣揚欄、醫(yī)患溝通會、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物學問的宣教力度，提高群眾合理用藥意識，營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。

四、活動方式

（一）自查自糾（2022年8月前）。醫(yī)院依據(jù)專項整治活動要求，組織開展全院抗菌藥物臨床應用專項檢查，仔細排查梳理臨床科室在抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)覺問題，準時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查（2022年9-11月）。市衛(wèi)生局將根據(jù)省衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，開展全市醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項檢查。對抗菌藥物臨床應用中發(fā)覺的嚴峻問題予以處理。

（三）總結(jié)溝通（2022年12月）。將醫(yī)院2022-2022年抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結(jié)報送市衛(wèi)生局醫(yī)政藥政科，市衛(wèi)生局將適時組織召開全市會議，總結(jié)3年活動狀況，對活動中優(yōu)秀單位進行表揚。

六、工作要求

（一）提高熟悉，加強領(lǐng)導，明確責任。

（二）突出重點，強化措施，務求實效。

（三）仔細總結(jié)，鞏固成果，持續(xù)改進。

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療平安是一項長期的工作任務，需要