抗結(jié)核藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)

抗結(jié)核藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)（一）異煙月井（INH）1.神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的末梢神經(jīng)炎，最初表現(xiàn)為手腳左右對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常，繼之出現(xiàn)指趾末端感覺(jué)麻木、刺痛、燒灼感、四肢無(wú)力、關(guān)節(jié)軟弱、反應(yīng)遲鈍等。其機(jī)理為異煙井與維生素B6的結(jié)構(gòu)相似，二者競(jìng)爭(zhēng)同一酶系統(tǒng)（如阿樸色氨酸酶）或二者相結(jié)合從尿中排泄增多，結(jié)果導(dǎo)致體內(nèi)維生素B6缺乏，而出現(xiàn)維生素B6缺乏的臨床表現(xiàn)。服用大劑量異煙井者、老年人、慢性肝病患者、體內(nèi)INH乙?；俣瓤欤ㄖ?、特大劑量下慢乙?；l(fā)生多）及營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、妊娠等因素等易患神經(jīng)炎，異煙井用量較大時(shí)可加服維生素B6預(yù)防，0.03g?0.1g/日，但因維生素B6在試管中能減低異煙井的抑菌力，一般劑量不作為常規(guī)用藥。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美另外還可出現(xiàn)多種精神異常，如興奮、不安、失眠、注意力不集中、記憶力減退、抑郁、眩暈、頭痛、嗜睡、多夢(mèng)、妄想、幻覺(jué)，甚至精神失常；少數(shù)可有視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、反射亢進(jìn)、肌肉震顫等。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響可能因異煙井抑制體內(nèi)的單胺氧化酶活性，使組胺在體內(nèi)蓄積，而出現(xiàn)上述反應(yīng)。其他反應(yīng)有誘發(fā)癲癇發(fā)作、中樞性腦病、中毒性精神病等，有癲癇或精神病史者可導(dǎo)致發(fā)作。.肝損害：一般多發(fā)生在治療后3天?3個(gè)月，常為單純性、暫時(shí)性、可復(fù)性轉(zhuǎn)氨酶升高，通常無(wú)臨床意義，停藥后轉(zhuǎn)氨酶可迅速下降。一般認(rèn)為異煙月井對(duì)肝的損害是由于個(gè)體特異性弓［起異煙月井毒性代謝產(chǎn)物聚集所致。單用異煙井預(yù)防的病人約10?20%出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，多無(wú)自覺(jué)癥狀。嚴(yán)重肝損害者約占1.25%,甚至有死亡者。大多數(shù)肝損害病例于用藥6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，肝損害與年齡有關(guān)（年齡越大越容易發(fā)生），20歲以下者少見(jiàn)；有慢性肝病者也較易出現(xiàn)肝功能損害。異煙月井與利福平合用時(shí)能增加對(duì)肝臟的毒性。應(yīng)用異煙月井出現(xiàn)肝損害后首先停藥，必要時(shí)加用適當(dāng)保肝藥，但切忌同時(shí)用保肝藥種類(lèi)太多，以免進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)。.內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房增大、陽(yáng)痿，、女性月經(jīng)失調(diào)、庫(kù)興綜合癥。.血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、嗜酸粒細(xì)胞增多、溶血性貧血、出血性紫瘢、再生障礙性貧血。.變態(tài)反應(yīng)：皮疹、藥物熱等。.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。.其他：排尿困難、心律失常等。出現(xiàn)以上3?7條副反應(yīng)時(shí)，癥狀輕時(shí)暫繼續(xù)治療觀(guān)察，重時(shí)異煙月井減量應(yīng)用或停藥。（二）利福平（RFP）.肝損害：與INH出現(xiàn)的肝損害相似，一般可以繼續(xù)服用；若出現(xiàn)黃疸、肝壞死或同時(shí)合并過(guò)敏反應(yīng)，則應(yīng)停藥。.胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。一般給與對(duì)癥治療即可。.過(guò)敏反應(yīng)：包括過(guò)敏性休克、流感樣綜合征（發(fā)熱、流感樣癥狀群）、呼吸道綜合征（出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難、氣促）、皮膚綜合征（輕者單純皮膚瘙癢，重者出現(xiàn)皮疹，甚至剝脫性皮炎）。上述幾種綜合征可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以合并出現(xiàn)，多見(jiàn)于RFP間歇用藥時(shí)。診斷明確后立即停藥并行相關(guān)治療。.血液學(xué)異常：血小板減少性紫瘢、溶血性貧血、白細(xì)胞減少、嗜酸粒細(xì)胞增多。.其他：少見(jiàn)的不良反應(yīng)有骨軟化、關(guān)節(jié)腫脹、血壓升高、心律失常、脫發(fā)、嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭、休克（血壓下降、虛脫），可能對(duì)胎兒發(fā)育有致畸作用（尤其是在早期妊娠的頭3個(gè)月內(nèi)）。其他利福類(lèi)藥物，如利福定（RFD）、利福噴丁（RFT）、利福布丁（RBU）等不良反應(yīng)與RFP相似，但均較RFP少而輕。（三）吡嗪酰胺（PZA）PZA由于其用量大、療程長(zhǎng)、肝臟毒性大，過(guò)去僅作為二線(xiàn)藥物謹(jǐn)慎使用。近年來(lái)研究證明：PZA為細(xì)胞內(nèi)殺菌藥，特別在巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中，具有很強(qiáng)的滅菌作用（也稱(chēng)為半殺菌藥）。在病變處于急性炎癥變化階段的前兩個(gè)月，滅菌作用更高。因此，應(yīng)用PZA不但可以縮短療程，同時(shí)也可以減少?gòu)?fù)發(fā)率。其不良反應(yīng)有：.胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振。.肝損害：與劑量、療程有關(guān)。在目前常規(guī)劑量（1500?2000mg/日）及療程（一般為2個(gè)月）下，少見(jiàn)肝損害。.關(guān)節(jié)痛:主要為血中尿酸濃度升高弓1起的關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)受限。.其他：少見(jiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)（發(fā)熱、皮疹）、皮膚光致敏反應(yīng)（皮膚暴露部位呈鮮紅棕色或古銅色），極少數(shù)導(dǎo)致低色素性貧血與溶血反應(yīng)、潰瘍病發(fā)作、排尿困難。（四）鏈霉素（SM）SM對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的快速增殖菌具有較強(qiáng)的殺菌作用（故稱(chēng)之為半殺菌藥），能很好地通過(guò)漿膜腔，但很少通過(guò)正常血腦屏障，可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)。其不良反應(yīng)有：.前庭神經(jīng)損害：常見(jiàn)于用藥前兩個(gè)月，可出現(xiàn)眩暈（停藥或減少劑量可以消失）、運(yùn)動(dòng)失調(diào)（令病人閉眼沿一條直線(xiàn)走路，其穩(wěn)定性不如睜眼時(shí)）、嘔吐等癥狀。老年患者更易出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。.第八對(duì)顱（耳蝸）神經(jīng)損害：耳鳴、聽(tīng)力下降、耳聾（重者為永久性）。.過(guò)敏反應(yīng)：多數(shù)表現(xiàn)為口周麻木、惡心、嘔吐、發(fā)熱。皮膚可出現(xiàn)瘙癢及各種皮疹，如丘疹、紅斑、尊麻疹、皰疹、麻疹或猩紅熱樣皮疹、濕疹、剝脫性皮炎。過(guò)敏性休克（在注射10分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸困難、臉色蒼白、發(fā)紺、抽搐、口吐白沫、大小便失禁）。.腎臟損害：尿蛋白、管型、血尿、急性腎功能衰竭。.骨髓抑制：白細(xì)胞減少、血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血。.其他：少見(jiàn)的不良反應(yīng)有藥物熱等。（五）乙胺丁醇（EMB）EMB為合成藥，對(duì)結(jié)核菌及其他分支桿菌（如堪薩斯分支桿菌）有效，但對(duì)其他微生物和霉菌無(wú)效?？诜孜眨渥饔弥饕且种平Y(jié)核菌的生長(zhǎng)，用于防止對(duì)主要?dú)⒕幬铮↖NH、RFP、SM）產(chǎn)生耐藥性。其不良反應(yīng)有：.視神經(jīng)炎：由于球后視神經(jīng)炎而弓I起的視力疲勞、進(jìn)行性視力減退、甚至失明，其毒性反應(yīng)與劑量有關(guān)（劑量依賴(lài)性視神經(jīng)炎）。偶爾發(fā)生腿部周?chē)窠?jīng)炎。.過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、剝脫性皮炎、血小板減少性紫瘢、哮喘、休克。.其他：低血鈣、末梢神經(jīng)障礙（主要表現(xiàn)在腿部）、口唇潰瘍、鼻出血、聲帶麻痹導(dǎo)致的失音。（六）丁胺卡那霉素（阿米卡星AMK）、卡那霉素（KM）、卷曲霉素（CPM）、紫霉素（VM）這幾種抗生素對(duì)結(jié)核菌的作用很弱，僅用于后備方案，且之間有交叉耐藥性，鏈霉素、阿米卡星及卡那霉素之間有單向交叉耐藥性。其不良反應(yīng)與鏈霉素類(lèi)同，但卷曲霉素可以弓I起電解質(zhì)失調(diào)及內(nèi)分泌紊亂，如老年患者可出現(xiàn)甲狀腺功能低下。（七）環(huán)絲氨酸（CY）CY為廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核菌具有中等抑菌作用，體內(nèi)效果較體外差，且毒性較大，故僅用于后備方案。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)方面，如頭痛、失眠、言語(yǔ)及視力障礙、精神憂(yōu)郁或錯(cuò)亂等精神失常癥狀，重者可出現(xiàn)突然性的自殺行為、腱反射亢進(jìn)、驚厥等。也有可能加重心力衰竭，腎功能不全者慎用。（八）丙硫異煙胺（1321TH、PTH）1321TH為抑菌藥，且與其他抗結(jié)核藥之間無(wú)交叉耐藥作用，故可作二線(xiàn)藥物使用。其不良反應(yīng)有：.消化系統(tǒng)：普遍而嚴(yán)重可表現(xiàn)為食欲不振、腹部燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。一般肝功能障礙較IHN少見(jiàn)。.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、失眠、抑郁性精神失常、周?chē)窠?jīng)炎，與異煙月井可有交叉過(guò)敏反應(yīng)。.皮膚粘膜：皮脂溢出、頑固性座瘡、脫發(fā)、口腔炎、舌炎、口角炎和類(lèi)似角化癥的皮疹。.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)紊亂,男性乳房增大、陽(yáng)痿、低血糖、低血鉀。.其他：白細(xì)胞減少，可能有致畸作用。（九）對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）PAS為抑菌藥，能抑制巨噬細(xì)胞外的結(jié)核菌，靜脈注射能達(dá)到高峰濃度?？┭颊呱饔?。其不良反應(yīng)有：.胃腸道反應(yīng)：食欲不振、惡心、嘔吐、上腹痛或燒灼感、腹脹、腹瀉，重者出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血。.肝損害：對(duì)PAS過(guò)敏會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，極少數(shù)出現(xiàn)中毒性肝炎。.過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)剝脫性皮炎、過(guò)敏性紫瘢、過(guò)敏性休克。.血液變化：白細(xì)胞增多、類(lèi)白血病樣反應(yīng)、溶血性貧血。.其他：蛋白尿、血尿、尿頻、尿痛、腎功能衰竭，血糖降低、粘液性水腫、淋巴結(jié)腫大。（十）喹諾酮類(lèi)藥物（FQ）包括氧氟沙星（OFLX）、左旋氧氟沙星（LVFX）、環(huán)丙沙星（CFX）、司帕沙星（SPLX）等，此類(lèi)藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性或陰性菌、結(jié)核桿菌或非結(jié)核分支桿菌都有殺菌或抑菌作用，且在巨噬細(xì)胞內(nèi)的濃度高于血濃度；不但與其他結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥，而且有協(xié)同作用。目前，作為二線(xiàn)藥用于治療耐藥病例有一定效果。其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)有：.胃腸道反應(yīng)：癥狀有厭食、惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉等。.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈、頭痛，情緒改變、罕見(jiàn)抽搐。.肝功能異常：少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，多為一過(guò)性。.個(gè)別患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)熱、皮疹。.對(duì)生