兒童病毒感染兒科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

兒童病毒感染兒科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五1964年Epstein、Barr和Achong在Burkitt淋巴瘤細胞系觀察到病毒顆粒，稱為Epstein-Barr病毒（EBV），又名人類皰疹病毒4型（HHV-4）。EBV屬于γ-皰疹病毒亞科淋巴淺隱病毒屬，是雙鏈DNA病毒。宿主：人類第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病毒結(jié)構(gòu)

第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）Epstein和Barr于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitt’slymphoma)細胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)，主要侵犯B細胞。第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五感染機制目前還未完全闡明主要感染B細胞一般認為EBV通過相關(guān)病毒蛋白吸附于B細胞表面，從而感染并轉(zhuǎn)化B細胞。轉(zhuǎn)化后的B細胞引起CTL的免疫應(yīng)答。CTL的免疫應(yīng)答EB病毒感染，臨床發(fā)病的主要原因。第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五6EBV的增殖性感染病毒增殖，感染細胞溶解死亡增殖性感染相關(guān)抗原

EBV早期抗原（EA）非結(jié)構(gòu)蛋白，具DNA多聚酶活性

EBV衣殼抗原（VCA）與病毒DNA組成EBV的核衣殼

EBV膜抗原（MA）EBV的中和抗原（gp320）第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五7EBV非增殖性感染包括：

潛伏感染

惡性轉(zhuǎn)化

潛伏感染相關(guān)抗原

EBV核抗原（EBNA）感染和轉(zhuǎn)化的B細胞核內(nèi)均可檢出

潛伏感染膜蛋白（LMP）潛伏感染B細胞的表面抗原第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五EB病毒僅能在B淋巴細胞中增殖，可使其轉(zhuǎn)化，能長期傳代。被病毒感染的細胞具有EBV的基因組，并可產(chǎn)生各種抗原，已確定的有：EBV核抗原（EBNA），早期抗原（EA），膜抗原（MA），衣殼抗原（VCA），淋巴細胞識別膜抗原(LYDMA）免疫性第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五人體感染EBV后能誘生抗EBNA抗體，抗EA抗體，抗VCA抗體及抗MA抗體。已證明抗MA抗原的抗體能中和EBV。上述體液免疫系統(tǒng)能阻止外源性病毒感染，卻不能消滅病毒的潛伏感染。一般認為細胞免疫(如T淋巴細胞的細胞毒反應(yīng))對病毒活化的“監(jiān)視”和清除轉(zhuǎn)化的B淋細胞起關(guān)鍵作用。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五10致病性EB病毒在人群中廣泛感染我國3～5歲兒童感染率達90%以上主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血傳染EB病毒在口咽部上皮細胞內(nèi)增殖，然后感染B淋巴細胞感染B細胞進入血循環(huán)可造成全身性感染病毒可長期潛伏第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五EBV相關(guān)疾病

(一)非腫瘤性疾病(二)腫瘤性疾病(三)其它疾病

第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五非腫瘤性疾病1．傳染性單核細胞增多癥(Infectionmononucleosis.IM)是目前所知道的由EBV直接引起的唯一疾病典型癥狀：發(fā)熱、咽痛、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大，外周血單核細胞和淋巴細胞顯著增多，其中多為異形淋巴細胞。免疫缺陷患者可發(fā)生致死性IM，75%的患兒在出生后數(shù)周死于IM，幸存者易患者惡性淋巴瘤和低免疫球蛋白血癥。

第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2．慢性活動性EB病毒感染（ChronicactiveEBVinfection）由EB病毒引起的淋巴組織增殖性疾病繼發(fā)于原發(fā)EB病毒感染外周血中檢測到高EBV-DNA載量和異常的EBV抗體，受損組織內(nèi)檢測到EBV編碼的RNA和蛋白沒有已知的免疫缺陷第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3、X性連鎖淋巴細胞增生綜合征（XLP）是一種罕見的與X染色體相關(guān)的免疫缺陷性疾病，僅見于男孩。第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五4．病毒相關(guān)性噬血細胞增多癥這是一種反應(yīng)性組織細胞增多癥。主要臨床表現(xiàn)：高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。肝功能異常，凝血障礙，外周血常規(guī)全血細胞減少、無異形淋巴細胞，骨髓中吞噬紅細胞現(xiàn)象多見。血清學(xué)檢查有抗VCA-IgG和抗VCA-IgM、抗EA-IgG增高,但抗EBNA抗體缺乏。

第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五腫瘤性疾病EBV致瘤譜大，可引起多種淋巴瘤淋巴瘤類:Burkitt‘s淋巴瘤，霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤等；上皮性腫瘤類：鼻咽癌，胃腺癌，肺癌，乳癌，大腸癌等；新近研究發(fā)現(xiàn)在胸腺瘤、膽管癌、平滑肌瘤、肝肉瘤中也可以檢測出EBV。第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五傳染性單核細胞

增多癥Infectiousmononucleosis第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五1.定義

由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細胞良性增生的傳染病。第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2.流行病學(xué)傳染源：患者、隱性感染者、攜帶者傳播途徑:唾液傳播，偶爾輸血感染第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)兩個流行病學(xué)特點在發(fā)達國家，有兩個感染高峰第一個：學(xué)齡前1-6歲第二個：青春期和青年14-20歲，最終80%-90%成人被感染在發(fā)展中國家感染發(fā)生早，兩歲時90%血清陽轉(zhuǎn)。第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3.發(fā)病機理

EB咽喉部血液全身病毒淋巴結(jié)病毒血癥淋巴系統(tǒng)

B細胞T胞毒性B細胞

EBV受體防御反應(yīng)效應(yīng)細胞（EBV感染）

(表面抗原改變）

（CTL）

（異常淋巴細胞）唾液侵犯形細胞細成破壞累及第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3.發(fā)病機理從感染EBV到首發(fā)癥狀出現(xiàn)，潛伏期大約30-50天。在口咽部上皮細胞、扁桃體腺窩上皮細胞和B淋巴細胞中的病毒增殖感染導(dǎo)致病毒復(fù)制和高水平的唾液傳播，感染B細胞進入血循環(huán)可造成全身感染EBV感染1年后，病毒復(fù)制和唾液傳播水平會下降，但會持續(xù)終身第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3.發(fā)病機理EBV在B淋巴細胞中潛伏感染，導(dǎo)致全身的感染，同時可以終身潛伏感染在B淋巴細胞中，因為在潛伏感染狀態(tài)下，B淋巴細胞僅表達很少量的EBV基因，因此可以逃避免疫監(jiān)視細胞的監(jiān)視。傳染性單核細胞增多癥的CD4+和CD8+T細胞對EBV免疫反應(yīng)十分強烈，細胞免疫反應(yīng)可以局限EBV的初次感染和控制慢性EBV感染。第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五4.病理表現(xiàn)為淋巴組織的良性增生1.肝臟：間質(zhì)性改變2.脾臟：脾竇及脾髓內(nèi)充滿變異淋巴細胞3.淋巴結(jié)：淋巴細胞及巨噬細胞高度增生4.其他：神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎、肺、皮膚（異常的多形性淋巴細胞浸潤）第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五5.臨床表現(xiàn)

潛伏期30~50天，兒童5~15天（1）發(fā)熱：約1周，重者2周或更久，幼兒可不明顯。（2）咽峽炎：50％有灰白色滲出物，25％上腭有瘀點，部分病例合并鏈球菌感染。（3）淋巴結(jié)腫大：任何淋巴結(jié)均可受累，頸部淋巴結(jié)大最常見。（4）脾臟腫大：50％的病例可伴脾大，持續(xù)2～3周。(5)肝臟腫大：發(fā)生率約10％～15％。（6）皮疹：可出現(xiàn)多樣性皮疹，如紅斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50％病例可有眼瞼水腫。（8）呼吸不暢，打鼾，咽痛明顯，口氣特別重。第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是早期傳染性單核細胞增多癥死亡的首要因素。被波及時主要表現(xiàn)為急性腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦干腦炎等，其發(fā)生率約1%，通常發(fā)生于起病后1～3周；臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、失眠、驚厥、昏迷、偏癱、腦膜刺激征等。偶可出現(xiàn)急性小腦綜合征、橫貫性脊髓炎，表現(xiàn)為言語不清、眼球震顫、步態(tài)蹣跚、共濟失調(diào)、截癱等。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的雖病情較重，但大多數(shù)患者可完全恢復(fù)，且很少留后遺癥。傳染性單核細胞增多癥偶可因抑制免疫而激活潛在的麻疹病毒，導(dǎo)致亞急性硬化性全腦炎第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥2.呼吸系統(tǒng)約占5%，主要為肺門淋巴結(jié)腫大和肺部出現(xiàn)斑點狀陰影，少數(shù)伴胸腔積液。患者可出現(xiàn)干咳，抗菌藥物治療無效，病理變化與其他病毒性肺炎相似，一般在1～4周內(nèi)自行消退。3.心血管系統(tǒng)并發(fā)心肌炎時心電圖示T倒置、低平及P-R間閉期延長，并可致猝死，尸檢發(fā)現(xiàn)心肌纖維呈嚴重壞死性炎癥改變。第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥4,。腎臟：可累及腎實質(zhì)與間質(zhì)，急性腎炎的發(fā)生率可高達13%，臨床表現(xiàn)似一般腎炎，主要表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的水腫、尿中出現(xiàn)蛋白、顆粒管型和細胞管型，尚可引起一過性尿素氮、肌酸酐升高，但急性腎功能衰竭罕見，腎臟病變一般可逆，預(yù)后良好。第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥5.腮腺腫大多見于病程1周左右，為雙側(cè)性，伴中度壓痛，不化膿，約1周消退。其他并發(fā)癥尚有胃腸道出血、心包炎、冠脈增寬，溶血性貧血、粒細胞缺乏癥、血小板減少癥、繼發(fā)感染、脾破裂等。6.其他約30%患者可并發(fā)咽峽部溶血性鏈球菌感染。脾破裂發(fā)生率約0.2%，通常多見于疾病的10～21天內(nèi)。約6%的患者并發(fā)心肌炎。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五6.實驗室檢查1.外周血象

WBC總數(shù)升高，淋巴細胞增多>50%,血小板計數(shù)常見減少。異常淋巴細胞大于10%或絕對值大于1.0×109/L第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2.血清學(xué)檢查：

EB病毒標志物檢測

1.嗜異性凝集試驗：IgM型嗜異性抗體，可凝集綿羊或馬紅細胞，效價高于1：64，經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽性可診斷。一般<5歲多為陰性。

2.EB病毒抗體測定：特異性VCAIgM和EAIgG檢測

EB病毒分離與檢測

Southern印跡法；原位雜交；聚合酶鏈反應(yīng)（EBV-DNA）第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

抗原antigen

抗體antibody核心抗原（EBNA）在疾病早期出現(xiàn)，并長期存在膜抗原（MA）抗膜抗體是病毒的中和抗體，其高峰出現(xiàn)雖然較晚，但以后可持續(xù)終生早期抗原（EA）在疾病的急性期有80%的陽性率衣殼抗原（VCA）IgM抗體急性期陽性率最高，急性期可首先出現(xiàn)，并很快達高滴定度，是傳單患者急性期診斷的重要指標，以后在數(shù)周內(nèi)消失。IgG抗體在發(fā)病兩星期達高峰，以后以低水平存在持續(xù)終生，雖不能作為近期感染指標，但可用作流行病學(xué)調(diào)查。淋巴細胞決定膜抗原（LYDMA）第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查半數(shù)以上患者可出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的異常，一般于病程第1周即見升高，第2周達高峰，5周內(nèi)可降至正常。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的尚可出現(xiàn)腦脊液改變，主要表現(xiàn)為細胞數(shù)的增多(每微升數(shù)十至數(shù)百個)，以淋巴細胞為主，也可發(fā)現(xiàn)異常淋巴細胞，糖和氯化物變化不大，蛋白可略升高。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五診斷指南西方發(fā)達國家應(yīng)用較多的是1975年Hoagland's提出的標準：（1）臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)?。唬?）外周血淋巴細胞比例≥50％和異型淋巴細胞比例≥10％；（3）血清嗜異凝集抗體陽性。第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五診斷指南上述標準的適應(yīng)人群是10～30歲的IM病例。我國IM發(fā)病的高峰年齡在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細胞比例>10％的病例在學(xué)齡前兒童IM中只有41.8％第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五診斷指南（1）下列臨床癥狀中的3項：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝臟腫大、脾臟腫大：（2）下列4條實驗室檢查中任一項：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。③嗜異凝集抗體陽性。④外周血異型淋巴細胞比例≥10％。同時滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五8.鑒別診斷化膿性扁桃體炎：鏈球菌、MP等類傳染性單核細胞增多癥：多與CMV、弓形體有關(guān)病毒性肝炎川崎病惡性組織細胞病第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五傳單與其他疾病鑒別第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五GABHS感染1975年通過研究500例傳染性單核細胞增多癥的報告[1]發(fā)現(xiàn)，30％的患者存在A組β-溶血性鏈球菌（GABHS）咽炎，0.2％存在扁桃體周圍膿腫，0.2％存在脾破裂，和0.2％存在風(fēng)濕熱。1976年及1983年另外兩個通過研究超過100名傳染性單核細胞增多癥患者的報告[2]發(fā)現(xiàn)GABHS咽炎率只有3%至4％。[1].HoaglandRJ.Infectiousmononucleosis.PrimCare1975;2:295-307.[2].ChretienJH,EssweinJG.Howfrequentisbacterialsuperinfectionofthepharynxininfectiousmononucleosis?Observationsonincidence,recognition,andmanagementwithantibiotics.ClinPediatr[Phila]1976;15:424-7.MerriamSC,KeelingRP.Beta-hemolyticstreptococcalpharyngitis:uncommonininfectiousmononucleosis.SouthMedJ1983;76:575-6.）第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五9.治療

多呈自限性，預(yù)后良好，治療的主體是支持治療，包括充分水化，非類固醇消炎藥或?qū)σ阴０被樱蜐櫤硖腔驀婌F劑。[3]

支持療法：休息、營養(yǎng)支持抗生素：提示存在GABHS感染阿莫西林和氨芐西林------麻疹樣皮疹腎上腺皮質(zhì)激素:嚴重咽部水腫影響呼吸丙種球蛋白抗病毒治療：更昔洛韋防治并發(fā)癥：脾大、肝大、脾破裂、肝功能異常、慢性疲勞[3].MARKH.EBELL.Epstein-BarrVirusInfectiousMononucleosis.AmericanFamilyPhysician.October1,2004◆Volume70,Number7[4].蔣建軍.更昔洛韋治療傳染性單核細胞增多癥32例臨床觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.9.2005.vol15.number9第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五慢性活動性EBV感染(CAEBV)

原發(fā)感染后EBV進入潛伏感染狀態(tài)，機體保持健康或亞臨床狀態(tài)。少數(shù)無明顯免疫缺陷的個體，原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)活動性復(fù)制、不進入潛伏感染狀態(tài)，或處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可再次激活并且大量復(fù)制、機體再次進入病理狀態(tài)，表現(xiàn)為IM癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)，伴發(fā)多臟器損害或間質(zhì)性肺炎、視網(wǎng)膜眼炎等嚴重并發(fā)癥，稱為CAEBV。CAEBV預(yù)后較差，部分最后并發(fā)淋巴瘤。第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五慢性活動性EBV感染(CAEBV)臨床特點：CAEBV的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結(jié)病、蚊蟲過敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網(wǎng)膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴重的合并癥，包括HLH、惡性淋巴瘤、