醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范

醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范第一頁(yè)，共156頁(yè)。

一、不安全的因素及特點(diǎn)二、醫(yī)患關(guān)系演變多元化三、風(fēng)險(xiǎn)防范的常規(guī)要求四、醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定五、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和管理模式醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范2第二頁(yè)，共156頁(yè)。衛(wèi)生部:2008-2009年

“以病人為中心”醫(yī)療安全活動(dòng)

衛(wèi)生部64號(hào)文：在全國(guó)開展“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。本次活動(dòng)的目標(biāo)是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；3第三頁(yè)，共156頁(yè)。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知貫徹落實(shí)2009年全國(guó)安全生產(chǎn)會(huì)議精神，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)研究，我部決定自2009年—2011年在全國(guó)范圍內(nèi)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。有關(guān)情況及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。二○○九年五月十九日4第四頁(yè)，共156頁(yè)。一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會(huì)和中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)5第五頁(yè)，共156頁(yè)。二、活動(dòng)范圍及主題全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。6第六頁(yè)，共156頁(yè)。三、活動(dòng)原則（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會(huì)宣傳相結(jié)合。（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。（三）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。（四）當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。7第七頁(yè)，共156頁(yè)。

四、組織管理衛(wèi)生部成立“萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在衛(wèi)生部醫(yī)政司。

委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)具體負(fù)責(zé)編寫相關(guān)材料并組織實(shí)施培訓(xùn)和宣傳教育工作。

省級(jí)衛(wèi)生行政部門成立省級(jí)“萬里行”活動(dòng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)“萬里行”活動(dòng)具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)活動(dòng)的具體要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任，確保各項(xiàng)活動(dòng)順利實(shí)施。8第八頁(yè)，共156頁(yè)。五、活動(dòng)內(nèi)容

“萬里行”活動(dòng)重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動(dòng)、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。9第九頁(yè)，共156頁(yè)。

六、活動(dòng)步驟動(dòng)員部署階段（2009年6月—7月）組織實(shí)施階段（2009年8月—2011年5月）

總結(jié)交流階段（2010年6月）10第十頁(yè)，共156頁(yè)。媒體：別拿患者的生命開玩笑

據(jù)新華網(wǎng)12月1日?qǐng)?bào)道：就在湖北通城縣發(fā)生“右腿骨折，左腿手術(shù)”醫(yī)療事故后不久，湖北仙桃市又出現(xiàn)了一起荒唐的“左右不分”事件。當(dāng)?shù)氐谝蝗嗣襻t(yī)院對(duì)一左側(cè)腹股溝疝氣患者在右側(cè)腹股溝做了手術(shù)。南京兒童醫(yī)院事件還沒落音！行為：不負(fù)責(zé)任、粗心大意?。?！結(jié)果：死亡、傷殘。醫(yī)院：連帶處分和行業(yè)蒙羞?。?！11第十一頁(yè)，共156頁(yè)。

醫(yī)療安全面臨的行政問題1、怎樣進(jìn)行管理和作為2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的具體防范措施3、醫(yī)療糾紛的發(fā)現(xiàn)和處理4、維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益5、怎樣保障病人診療安全6、對(duì)衛(wèi)生政策的批評(píng)和建議12第十二頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理是行政領(lǐng)導(dǎo)1、嚴(yán)格執(zhí)法法律、法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療規(guī)范2、科室管理新問題的研究和處理，缺陷修復(fù)和評(píng)價(jià)；3、部門協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作，一切為病人安全服務(wù)。13第十三頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理可以主動(dòng)作為1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范是有效的；2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)是必要的；3、科室是安全管理的基本細(xì)胞；4、對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的告知教育；5、設(shè)計(jì)科室風(fēng)險(xiǎn)防范程序。

14第十四頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理重積極防范1、萌芽期早期發(fā)現(xiàn)；2、發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)缺陷；3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；4、醫(yī)療行為按照規(guī)范和路徑進(jìn)行；5、資質(zhì)和三類醫(yī)療技術(shù)的管理；6、以身邊案例進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育。15第十五頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理核心是檢查落實(shí)1、布置防范措施的具體內(nèi)容；2、日常性檢查和及時(shí)糾正；3、監(jiān)督實(shí)施情況和反饋信息；4、評(píng)價(jià)工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)狀況；5、評(píng)價(jià)科主任風(fēng)險(xiǎn)防范、指揮和控制能力。16第十六頁(yè)，共156頁(yè)。院長(zhǎng)安全管理職權(quán)行使和限制一、積極防范權(quán)利的行使防范成本預(yù)算和支出；軟硬件建設(shè)的正常支出；聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)律師擔(dān)當(dāng)法律顧問；二、被動(dòng)賠付權(quán)利的限制國(guó)有資產(chǎn)不能隨便支出；醫(yī)療糾紛也不得隨意賠付。17第十七頁(yè)，共156頁(yè)。18第十八頁(yè)，共156頁(yè)。19第十九頁(yè)，共156頁(yè)。

醫(yī)療安全面臨的行政問題1、怎樣進(jìn)行管理和作為2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的具體防范措施3、醫(yī)療糾紛的發(fā)現(xiàn)和處理4、維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益5、怎樣保障病人診療安全6、對(duì)衛(wèi)生政策的批評(píng)和建議20第二十頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理是行政領(lǐng)導(dǎo)1、嚴(yán)格執(zhí)法法律、法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療規(guī)范2、科室管理新問題的研究和處理，缺陷修復(fù)和評(píng)價(jià)；3、部門協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作，一切為病人安全服務(wù)。21第二十一頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理可以主動(dòng)作為1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范是有效的；2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)是必要的；3、科室是安全管理的基本細(xì)胞；4、對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的告知教育；5、設(shè)計(jì)科室風(fēng)險(xiǎn)防范程序。

22第二十二頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理重積極防范1、萌芽期早期發(fā)現(xiàn)；2、發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)缺陷；3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；4、醫(yī)療行為按照規(guī)范和路徑進(jìn)行；5、資質(zhì)和三類醫(yī)療技術(shù)的管理；6、以身邊案例進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育。23第二十三頁(yè)，共156頁(yè)。安全培訓(xùn)的重要性護(hù)士長(zhǎng)要求上崗第一天的護(hù)士：把能導(dǎo)致患者意外死亡的，按照規(guī)范需要做過敏試驗(yàn)的八類藥反復(fù)書寫：青霉素類、鏈霉素、頭孢類、TAT、普魯卡因、細(xì)胞色素C、有機(jī)碘造影劑、門冬酰胺酶、可使護(hù)士執(zhí)業(yè)生涯中避免這一類的事件發(fā)生。24第二十四頁(yè)，共156頁(yè)。安全管理核心是檢查落實(shí)1、布置防范措施的具體內(nèi)容；2、日常性檢查和及時(shí)糾正；3、監(jiān)督實(shí)施情況和反饋信息；4、評(píng)價(jià)工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)狀況；5、評(píng)價(jià)科主任風(fēng)險(xiǎn)防范、指揮和控制能力。25第二十五頁(yè)，共156頁(yè)。院長(zhǎng)安全管理職權(quán)行使和限制一、積極防范權(quán)利的行使防范成本預(yù)算和支出；軟硬件建設(shè)的正常支出；聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)律師擔(dān)當(dāng)法律顧問等；二、被動(dòng)賠付權(quán)利的限制國(guó)有資產(chǎn)不能無原則的支出；醫(yī)療糾紛也不得隨意賠付。26第二十六頁(yè)，共156頁(yè)。中國(guó)醫(yī)改的實(shí)質(zhì)問題政府大幅度投入衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)改革醫(yī)院所有制體制提高醫(yī)療勞務(wù)收費(fèi)大幅度提高醫(yī)務(wù)人員待遇醫(yī)務(wù)人員向社會(huì)人轉(zhuǎn)化開收醫(yī)生診斷費(fèi)糾正醫(yī)患消費(fèi)關(guān)系的錯(cuò)誤概念患者起訴要承擔(dān)一定舉證責(zé)任。27第二十七頁(yè)，共156頁(yè)。美國(guó)主要科別的醫(yī)生平均年薪（1996年計(jì)）（美元）家庭科124，000婦產(chǎn)科200，000普內(nèi)科138，000放射科230，000胃腸科244，000麻醉科203，000骨外科250，000神經(jīng)科160，000兒科129，000皮膚科190，000摘自：Gonzalez，ML（Ed）PhysicianMarketPlaceStatistics1996AmercianMedicalAs-Sociation1997，P928第二十八頁(yè)，共156頁(yè)。美國(guó)醫(yī)生就業(yè)分類與別人合開診所：29．9％自己?jiǎn)为?dú)開診所：27．8受雇于合營(yíng)診所或醫(yī)療中心：11．7％受雇于政府部門：8．9％受雇于醫(yī)學(xué)院?；虼髮W(xué)7．1％受雇于私立醫(yī)院：6．4％獨(dú)立合同制：4．2％受雇于健康保護(hù)組織（HMO）：3．1％29第二十九頁(yè)，共156頁(yè)。新醫(yī)改將改變醫(yī)務(wù)人員的困境行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大、工作壓力大，醫(yī)療責(zé)任大；技術(shù)高要求、上班高負(fù)荷、生活高壓力；工資待遇低、社會(huì)評(píng)價(jià)低、風(fēng)險(xiǎn)保障低；30第三十頁(yè)，共156頁(yè)。新醫(yī)改帶來醫(yī)療行業(yè)的春天新醫(yī)改是黨中央、國(guó)務(wù)院的英明決策新醫(yī)改解決了大部分醫(yī)療問題新醫(yī)改使社會(huì)回歸尊重醫(yī)務(wù)人員新醫(yī)改將提高醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位新醫(yī)改給醫(yī)務(wù)人員帶來新的壓力醫(yī)療安全要求更嚴(yán)醫(yī)療服務(wù)要求更高加速醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)療糾紛還會(huì)繼續(xù)上升31第三十一頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)療安全概念醫(yī)療安全：是指在醫(yī)療服務(wù)過程中,保證病人的人身安全,不因醫(yī)療失誤或過失而受到危害,即不發(fā)生因醫(yī)療失誤或過失造成病人的人身安全.病人安全：與醫(yī)療安全是近義詞，醫(yī)療安全的核心和目的是病人安全，但醫(yī)療安全的范圍更廣。32第三十二頁(yè)，共156頁(yè)。病人安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療安全33第三十三頁(yè)，共156頁(yè)。病人安全的六大挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待提高有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范執(zhí)業(yè)和過度服務(wù)患者同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)和參與權(quán)等沒有得到充分尊重和保證；四對(duì)高新技術(shù)缺乏規(guī)范化管理；五對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全缺乏有效的信息、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)；六不合理用藥，每年5萬早產(chǎn)兒失明和100萬人聽力損害。

34第三十四頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中的，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事件。風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、永恒性、危害性和不確定性的特征；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不等于醫(yī)療過錯(cuò)。35第三十五頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分類可預(yù)見可防范手術(shù)感染；可預(yù)見不可防范醫(yī)療意外，過敏性疾??；可預(yù)見卻難以防范產(chǎn)科大出血、羊水栓塞；不可預(yù)見不能防范患者自殺；

36第三十六頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)：自然生命科學(xué)中正在探索的學(xué)科；高水平：對(duì)象是各式各樣的病人；復(fù)雜性：外部影響性，技術(shù)差異性，體制、機(jī)制；多環(huán)節(jié)：門診、診斷、治療、手術(shù)、住院、康復(fù)、針灸、美容等各個(gè)環(huán)節(jié)；危害性：患者死亡、傷殘；對(duì)醫(yī)院造成不良影響。

37第三十七頁(yè)，共156頁(yè)。案例1：麻痹大意的風(fēng)險(xiǎn)

某醫(yī)院，48歲女性，在門診痔瘡術(shù)后收入院，病房醫(yī)生未認(rèn)真看門診病歷對(duì)青霉素過敏的記錄，開出了青霉素皮試，護(hù)士按照醫(yī)囑操作，皮試拔針，患者休克，搶救無效死亡。

38第三十八頁(yè)，共156頁(yè)。案例2：過于自信的風(fēng)險(xiǎn)

男、53歲、腎移植后推出手術(shù)室無呼吸，家屬提醒，麻醉師自信地說：沒事，麻醉還沒有醒。三樓到六樓仍無呼吸，急返回手術(shù)室，搶救無效死亡。39第三十九頁(yè)，共156頁(yè)。案例3：來自領(lǐng)導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)CCTV2007/1/20焦點(diǎn)訪談2006年12月河南省駐馬店泌陽(yáng)縣某衛(wèi)生院，檢驗(yàn)科把產(chǎn)婦O型血報(bào)告為B型，輸入400毫升B型血后急性腎功能衰竭轉(zhuǎn)駐馬店中心醫(yī)院，衛(wèi)生局長(zhǎng)說檢驗(yàn)人員沒有上崗資格。

40第四十頁(yè)，共156頁(yè)。案例4：過度治療的風(fēng)險(xiǎn)

2005年北京某三級(jí)醫(yī)院給一冠心病患者放了11個(gè)支架，在冠狀動(dòng)脈降支血管也放置支架，結(jié)果導(dǎo)致心肌梗死，搶救無效死亡。

41第四十一頁(yè)，共156頁(yè)。

案例5：專科醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)

施×女24歲，遼寧撫新縣大板鎮(zhèn)人。于2005年12月29日在北京××××整形門診，做下頜整形術(shù)中死亡，賠償20萬元。?？漆t(yī)院缺少綜合醫(yī)療保障措施；

42第四十二頁(yè)，共156頁(yè)。案例6：后勤事務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)

北京某醫(yī)院在轉(zhuǎn)送一位重癥老年患者時(shí)，電梯發(fā)生故障，困在電梯內(nèi)40分鐘，最后患者死亡，家屬以醫(yī)院耽誤搶救為由，將醫(yī)院告上法庭，崇文區(qū)法院判醫(yī)院賠償8萬元。43第四十三頁(yè)，共156頁(yè)。

案例7：治療設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)

某男73歲，肺心病、心功能不全入院，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，年輕住院醫(yī)生看到患者白蛋白18.9/L，以支持療法促進(jìn)病情恢復(fù)，在48小時(shí)內(nèi)給白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18種氨基酸500毫升，10％氯化鈉100毫升等液體，導(dǎo)致患者心功能不全加重而死亡。44第四十四頁(yè)，共156頁(yè)。案例8：無醫(yī)療過錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)

患兒劉璽，因嘔吐求醫(yī)，診斷為胃炎，大夫給藥中有慶大霉素4萬單位每日兩次口服，共服5次。服藥后當(dāng)天即出現(xiàn)走路不穩(wěn)，煩躁不安，夜里哭鬧，隨后對(duì)聲源無反映。2002年3月患兒向ХХ人民法院起訴，認(rèn)為醫(yī)院給予的慶大霉素導(dǎo)致了她耳聾。經(jīng)兩審終結(jié)，法院因“劉璽的雙側(cè)重度感音神經(jīng)性耳聾不能排除與口服慶大霉素的因果關(guān)系”故判決醫(yī)院承擔(dān)61萬余元的賠償。。

45第四十五頁(yè)，共156頁(yè)。案例9：傳統(tǒng)工作程序的風(fēng)險(xiǎn)2006.4.16《信報(bào)》報(bào)道：一個(gè)兩歲嬰兒接種流行性腮腺炎疫苗后，不久發(fā)生合并癥，后診斷為急性播散性腦脊髓炎，平衡功能失調(diào)，一、二審判賠33萬。理由：醫(yī)院接診時(shí)未履行告知義務(wù)，違反法定告知程序，有一定過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。46第四十六頁(yè)，共156頁(yè)。案例10：違反診療常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)CCTV消息：2007年7月4號(hào)下午，深圳不到兩歲的男孩龍圳意外地被一根金屬管插入肛門，之后父母帶著他馬不停蹄地輾轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，但終于因?yàn)檠诱`治療而夭折。

醫(yī)院的首位接診醫(yī)生沒有對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的問診和檢查，沒有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，擅自提出要進(jìn)行腸鏡檢查，并讓患者轉(zhuǎn)院。該醫(yī)生違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)小龍圳的死亡負(fù)有重大責(zé)任，醫(yī)生已經(jīng)被停職。47第四十七頁(yè)，共156頁(yè)。案例11、來自大醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)

北京某三級(jí)醫(yī)院，門診收治輕度肺炎患者，住院3天稽留熱，只給點(diǎn)滴紅霉素，未給特殊檢查和治療，第4天下午出現(xiàn)呼吸衰竭，才想起拍胸片，結(jié)果右側(cè)肺部大面積炎癥實(shí)變，伴有胸腔積液，當(dāng)晚死亡。醫(yī)療事故鑒定：一級(jí)甲等醫(yī)療事故48第四十八頁(yè)，共156頁(yè)。12、經(jīng)濟(jì)利益引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

北京某醫(yī)院急診科醫(yī)生對(duì)多發(fā)性骨折的車禍患者，在血壓持續(xù)下降情況下，使用銀杏達(dá)摩，不收住院，造成死亡，后鑒定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)院的考核與核算方式：醫(yī)生收入與開藥、開單掛鉤；醫(yī)生攬病人，在住院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、轉(zhuǎn)院等問題上出現(xiàn)問題；

49第四十九頁(yè)，共156頁(yè)。13、來自同行的風(fēng)險(xiǎn)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來病人，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)療效、時(shí)間、或用藥進(jìn)行不當(dāng)、負(fù)面的評(píng)價(jià)；(北京某醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)院醫(yī)生不當(dāng)言語(yǔ)導(dǎo)致糾紛)A醫(yī)生說B醫(yī)生診治有問題；患者對(duì)醫(yī)生有疑問時(shí)，不解釋，默認(rèn)、甚至支持患者的評(píng)價(jià)；醫(yī)務(wù)人員要克服“文人相輕”的陋習(xí)，要顧全大局，尊重您的同事。50第五十頁(yè)，共156頁(yè)。14、來自行業(yè)“忌語(yǔ)”的風(fēng)險(xiǎn)患者常問有事嗎，答“沒事”COPD患者兩次醫(yī)生說“沒事”后死亡急診時(shí)說“不要緊”特殊治療時(shí)“沒問題”、“不可能”慢病患者“能治好”說話要有余地，不要講到十分，臨床上很少有絕對(duì)的肯定和否定。有些詞句在執(zhí)業(yè)生涯中終身禁忌。51第五十一頁(yè)，共156頁(yè)。15、來自專家偏面知識(shí)的風(fēng)險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議專家講座：過敏性休克首選腎上腺素肌肉注射，然而一位診所年輕醫(yī)生處理一青霉素過敏患者肌注腎上腺素后死亡，法院判決違反操作規(guī)范，承擔(dān)法律責(zé)任。新華社：北京2006年5月25日電四位專家認(rèn)為：我國(guó)心血管疾病如果全部使用阿司匹林，每年能避免一百萬人死亡。那么中國(guó)至少有390萬阿司匹林性哮喘患者，病情可發(fā)作和加重，有1/4需要上呼吸機(jī)治療，甚至導(dǎo)致死亡。52第五十二頁(yè)，共156頁(yè)。16、來自低年資醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)

“一年當(dāng)個(gè)大醫(yī)生，十年當(dāng)成怕醫(yī)生”某醫(yī)院剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生自己決定給患兒進(jìn)行心包穿刺，當(dāng)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒心音強(qiáng)、心臟普大、心影普大、無心包填塞征等；一旦穿刺的后果……53第五十三頁(yè)，共156頁(yè)。17、來自高年資醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)2004年國(guó)家SFDA第七期藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)：鑒于莪術(shù)油注射液可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)此藥過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。禁忌與頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮、慶大霉素、速尿配伍使用。湖南某醫(yī)院兒科老醫(yī)生處方：莪術(shù)油、頭孢曲松聯(lián)合使用，在發(fā)生不良反應(yīng)后的搶救中，又兩次使用速尿，最后導(dǎo)致孩子死亡。54第五十四頁(yè)，共156頁(yè)。18、來自護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)

一腦水腫患兒輸入甘露醇，護(hù)士為了省力，采取輸液瓶加壓空氣的快速輸液方式，操作后忙于其他病人，當(dāng)家屬發(fā)現(xiàn)孩子紫紺時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)才突然想起了，忙給患兒采取靜脈抽吸，無效死亡。55第五十五頁(yè)，共156頁(yè)。19、來自過敏藥的風(fēng)險(xiǎn)

能導(dǎo)致患者意外死亡，必須做過敏試驗(yàn)的八類藥你掌握了嗎？青霉素類、鏈霉素、頭孢類、TAT、普魯卡因、細(xì)胞色素C、有機(jī)碘造影劑、門冬酰胺酶、56第五十六頁(yè)，共156頁(yè)。20、醫(yī)生行使診斷權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)

北京市某縣醫(yī)院外科醫(yī)生，處理斗毆外傷的病人后開出診斷證明，法醫(yī)鑒定輕微傷；后當(dāng)事人又讓該醫(yī)生補(bǔ)充一個(gè)口腔損害的診斷證明，經(jīng)鑒定為輕傷，警察以涉嫌偽證將醫(yī)生刑事拘留。

57第五十七頁(yè)，共156頁(yè)。

一、不安全的因素及特點(diǎn)二、醫(yī)患關(guān)系演變多元化三、風(fēng)險(xiǎn)防范的常規(guī)要求四、醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定五、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和管理模式醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范58第五十八頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)患關(guān)系多元化的起源

20世紀(jì)80年代初，世界衛(wèi)生組織提出醫(yī)學(xué)模式從單純生物模式向生物—心理—社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變，這一新觀念出現(xiàn)預(yù)示著醫(yī)患關(guān)系多元化發(fā)生，也賦予了更多更新的內(nèi)容。59第五十九頁(yè)，共156頁(yè)。

自然屬性---患者

自然人被臨床和醫(yī)技醫(yī)生確定患有疾病時(shí)，就自然的形成了醫(yī)患關(guān)系。僅憑掛號(hào)冒充病人欺騙醫(yī)生獲取診斷證明或達(dá)到其他目的的，不是醫(yī)患關(guān)系。

60第六十頁(yè)，共156頁(yè)。本質(zhì)屬性—對(duì)抗病痛一個(gè)人在疾病中呼吁幫助，另一個(gè)人懷著關(guān)切的心情來幫助他。治病者和患病者雙方都是對(duì)抗病痛、追求健康的主體。61第六十一頁(yè)，共156頁(yè)。社會(huì)屬性—平等、信賴和委托

人格上的平等關(guān)系；

以法制保障醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施治療的信賴關(guān)系；

以醫(yī)療技術(shù)保證的委托信任關(guān)系。62第六十二頁(yè)，共156頁(yè)。傳統(tǒng)屬性---尊重唇齒相依、休戚與共；白衣天使、懸壺濟(jì)世，治病救人、救死扶傷；妙手回春、華佗再世；不做良相，就為良醫(yī)；因患而求醫(yī)，有患才有醫(yī)；

醫(yī)因患愈而榮，患因醫(yī)高而敬。63第六十三頁(yè)，共156頁(yè)?，F(xiàn)實(shí)被扭曲的醫(yī)患關(guān)系

患者不理解、不信任醫(yī)生：醫(yī)護(hù)人員由白衣天使轉(zhuǎn)變成了“白衣狼”，“做手術(shù)、告大夫…”、“只要起訴，就有賠付…”衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：因醫(yī)療糾紛引發(fā)的沖擊醫(yī)院、干擾醫(yī)療秩序的事件逐年上升：2002年全國(guó)發(fā)生5000多起，2004年8000多起，2006年超過1萬起，每年增速高達(dá)30%。

64第六十四頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)生述說這種關(guān)系：“膽怯的關(guān)系”、“小心提防”關(guān)系、“農(nóng)夫和蛇”關(guān)系、“原告與被告”如履薄冰的關(guān)系。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，媒體不全面、不客觀的報(bào)道給醫(yī)生造成了新的壓力。這種尷尬的醫(yī)患關(guān)系是中國(guó)目前社會(huì)人與人中最不和諧的音符。65第六十五頁(yè)，共156頁(yè)。法律屬性—特殊服務(wù)合同

從契約理論的角度來看，醫(yī)患關(guān)系并不符合民法平等自愿、等價(jià)有償、契約自由以及公序良俗等基本原則；從侵權(quán)理論出發(fā)，適用主觀過錯(cuò)的歸則而不符合醫(yī)學(xué)具有合理風(fēng)險(xiǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)；因此，單純適用民法并不能有效地調(diào)整醫(yī)患關(guān)系。

66第六十六頁(yè)，共156頁(yè)。特殊合同關(guān)系特殊在對(duì)急診病人可以強(qiáng)制締約；合同的標(biāo)的是診療過程而不是結(jié)果；服務(wù)態(tài)度既微笑又不能微笑；特殊情況先行救治；依法對(duì)甲類傳染病、兒童免疫、精神病人可實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療措施。67第六十七頁(yè)，共156頁(yè)。人道主義屬性--救死扶傷

人道主義救死扶傷的屬性是全球公認(rèn)的真理，求助與救助、求救與施救，患者求助消除病痛，醫(yī)生全力救死扶傷解除病痛；疾病面前是征服疾病、戰(zhàn)勝病魔的同路人，是一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友。68第六十八頁(yè)，共156頁(yè)。學(xué)術(shù)屬性—合作伙伴

學(xué)術(shù)屬性是合作伙伴關(guān)系，當(dāng)今許多疾病的診治指南中都明確提出醫(yī)患是合作伙伴關(guān)系，特別是一些慢性疾病、社區(qū)患者的管理，是一種相互合作、參與和指導(dǎo)型的伙伴關(guān)系。69第六十九頁(yè)，共156頁(yè)。是消費(fèi)關(guān)系嗎？

消費(fèi)的屬性爭(zhēng)論很多，客戶是上帝，在現(xiàn)實(shí)生活中，人們習(xí)慣了等價(jià)交換，甚至期望得到更高的回報(bào)，如果把就醫(yī)看作為一種消費(fèi)的話，那往往是付出后而不能獲得等值的回報(bào)，從消費(fèi)等價(jià)交換角度看就自然地否定了醫(yī)患是消費(fèi)關(guān)系的觀點(diǎn)。70第七十頁(yè)，共156頁(yè)。消費(fèi)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別

消費(fèi)服務(wù)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象大眾患者稱謂上帝病人標(biāo)的結(jié)果過程主觀主動(dòng)被動(dòng)價(jià)值等值不等值目的賺錢救死扶傷服務(wù)滿意微笑特殊方式71第七十一頁(yè)，共156頁(yè)。院外救治--什么關(guān)系？

每天都會(huì)有很多醫(yī)生在火車、飛機(jī)等途中，在戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害、傳染病流行等緊急狀態(tài)過程中，醫(yī)生是負(fù)有特殊救治使命的人，因?yàn)橹袊?guó)醫(yī)生大都是單位集體紅十字會(huì)會(huì)員，有救治的義務(wù)和責(zé)任；對(duì)于所發(fā)生的醫(yī)療行為，這種關(guān)系是受無因管理、緊急避險(xiǎn)和履行社會(huì)義務(wù)的法律保護(hù)的。不能以簡(jiǎn)單的醫(yī)患關(guān)系來評(píng)估，甚至以此來追究醫(yī)生的法律責(zé)任。72第七十二頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)患關(guān)系多元化的發(fā)展趨向需求多元化趨向法制化趨向自主權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)的趨向心理需求顯現(xiàn)趨向73第七十三頁(yè)，共156頁(yè)。行政管理的視野糾紛敵視醫(yī)生、潛在因素體制、機(jī)制、社會(huì)74第七十四頁(yè)，共156頁(yè)。網(wǎng)“友”的過激行為

醫(yī)生和強(qiáng)盜：強(qiáng)盜通常只在晚上作案，醫(yī)生卻全天候搶錢；強(qiáng)盜風(fēng)里來雨里去四處流竄，醫(yī)生冬天暖夏天涼環(huán)境優(yōu)雅；你把錢交給強(qiáng)盜是為了活命，你為了活命而把錢交給醫(yī)生；強(qiáng)盜只能搶光你身上的財(cái)富，醫(yī)生卻能搶光你一生的積蓄；強(qiáng)盜只會(huì)逼你掏錢，醫(yī)生卻能逼你借債；你碰上強(qiáng)盜作案可以破財(cái)消災(zāi)，你碰上醫(yī)生搶錢卻得傾家蕩產(chǎn)；強(qiáng)盜作案時(shí)膽戰(zhàn)心驚小心翼翼，醫(yī)生搶錢時(shí)理直氣壯無所顧忌；強(qiáng)盜還怕你人多勢(shì)眾，醫(yī)生連警察也照搶不誤；你被強(qiáng)盜搶了可以報(bào)警，你被醫(yī)生搶了只能認(rèn)命；強(qiáng)盜作案時(shí)把自己打扮成魔鬼，醫(yī)生搶錢時(shí)把自己偽裝成天使；強(qiáng)盜搶光你的錢他逃跑，醫(yī)生搶光你的錢你滾蛋；強(qiáng)盜錢搶多了叫數(shù)額巨大得槍斃，醫(yī)生錢搶多了稱貢獻(xiàn)突出受表彰；你把強(qiáng)盜殺了叫正當(dāng)防衛(wèi)，你把醫(yī)生宰了叫違法犯罪；醫(yī)生一輩子也許不會(huì)被強(qiáng)盜搶，強(qiáng)盜一生中肯定會(huì)被醫(yī)生搶；醫(yī)生上輩子肯定是強(qiáng)盜，強(qiáng)盜下輩子一定想當(dāng)醫(yī)生。75第七十五頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)生“網(wǎng)友”的無奈滿腔熱血把醫(yī)學(xué)會(huì)，當(dāng)了醫(yī)生吃苦受累．急難險(xiǎn)重必須到位，病房門診終日疲憊．從早到晚比牛還累，一日三餐時(shí)間不對(duì)．屁大點(diǎn)事不敢不對(duì)，逢年過節(jié)值班應(yīng)對(duì)．一時(shí)一刻不敢離位，周末不休還要開會(huì)．迎接檢查讓人崩潰，天天學(xué)習(xí)不懂社會(huì)．病人告狀回回都對(duì)，工資不高還要交稅．晉升職稱回回被退，拋家舍業(yè)愧對(duì)長(zhǎng)輩．回到家中還要懼內(nèi)，囊中羞澀見人慚愧．青春年華如此狼狽，百姓還說我們受賄．仰望青天欲哭無淚??！76第七十六頁(yè)，共156頁(yè)。自白：我不會(huì)再當(dāng)醫(yī)生了如果再讓我選擇,我不會(huì)再當(dāng)醫(yī)生了.待遇低還不是主要的.我曾經(jīng)親眼目睹一個(gè)蠻橫的家屬舉起一張椅子朝我們主任砸過去,我們主任哭了,她是一個(gè)女人哪,性情溫厚,我想她這輩子都沒受過這樣的屈辱.病人不懂病情我們可以解釋,但是不能因?yàn)槟愕牟欢涂梢猿蔀橐磺袩o理取鬧的理由,醫(yī)生也要享受普通人的尊嚴(yán).難道非要把每一個(gè)人的醫(yī)學(xué)知識(shí)普及到專業(yè)醫(yī)生的水準(zhǔn),這種中國(guó)特色的醫(yī)患關(guān)系才會(huì)有所緩解嗎?77第七十七頁(yè)，共156頁(yè)。中國(guó)醫(yī)生維權(quán)進(jìn)行曲

網(wǎng)友（有感于株洲二院醫(yī)鬧）

起來！起來！不愿作被奴役的醫(yī)生，

把我們的意志筑成我們新的長(zhǎng)城！

中國(guó)醫(yī)生，到了，最下賤的程度，

每個(gè)人被迫發(fā)出最后的吼聲！

起來！起來！起來....

我們眾志成城，冒著被炒掉的后果，

前進(jìn)，前進(jìn)，前進(jìn)，進(jìn)??！78第七十八頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員的直接壓力醫(yī)患矛頭直指醫(yī)務(wù)人員社會(huì)輿論的大量炒作病人維權(quán)意識(shí)和要求不斷升級(jí)執(zhí)業(yè)大環(huán)境較差法律知識(shí)少，應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)中的保障和保險(xiǎn)措施少79第七十九頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)患關(guān)系緊張的十大惡果健康保障技術(shù)下降人的生命保障度降低衛(wèi)生事業(yè)倒退社會(huì)穩(wěn)定系數(shù)下降人力衛(wèi)生資源減少違背和破壞了社會(huì)公德患者是最終的受害者阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展醫(yī)生社會(huì)地位下降平均壽命降低80第八十頁(yè)，共156頁(yè)。

社會(huì)的壓力－－“醫(yī)鬧”封門堵道吆呵81第八十一頁(yè)，共156頁(yè)。行政壓力－醫(yī)療糾紛多院長(zhǎng)要下臺(tái)2006年01月08日新華社電：2006年衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)說：“醫(yī)療糾紛多的醫(yī)院院長(zhǎng)要下臺(tái)”。3月10日衛(wèi)生部新聞發(fā)言人：今年衛(wèi)生行政部門下達(dá)醫(yī)院院長(zhǎng)的管理目標(biāo)和管理責(zé)任。對(duì)管理混亂、醫(yī)療糾紛不斷、群眾意見很大，要及時(shí)撤換院長(zhǎng)。82第八十二頁(yè)，共156頁(yè)。知識(shí)壓力－越來越多的醫(yī)療指南83第八十三頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)的話今天沒風(fēng)險(xiǎn)、明天沒風(fēng)險(xiǎn)、后天會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)今年不告你、明年不告你、后年會(huì)告你；中國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處于啟蒙期和快速發(fā)展期；這種速度將成幾何態(tài)勢(shì)上升；相當(dāng)一些人潛在的敵視醫(yī)生；所有醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的認(rèn)識(shí)；經(jīng)濟(jì)＋輿論＋敵視＋麻痹＋缺陷＝風(fēng)險(xiǎn)84第八十四頁(yè)，共156頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)和壓力需要社會(huì)分擔(dān)醫(yī)院完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療責(zé)任再保險(xiǎn)政府行政機(jī)構(gòu)的支持、指導(dǎo)和監(jiān)督新聞媒體的正確輿論導(dǎo)向發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會(huì)維權(quán)和醫(yī)師自律司法部門及時(shí)糾正“過度維權(quán)”85第八十五頁(yè)，共156頁(yè)。醫(yī)患關(guān)系緊張的后果醫(yī)生的跳槽和改行下一代不做醫(yī)生有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療不作為過度防衛(wèi)性醫(yī)療行為出現(xiàn)醫(yī)療糾紛大幅度上升醫(yī)院公益性服務(wù)理念面臨挑戰(zhàn)最終“醫(yī)院受累、患者受罪”86第八十六頁(yè)，共156頁(yè)。返回87第八十七頁(yè)，共156頁(yè)。學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)新的醫(yī)患關(guān)系1、現(xiàn)代醫(yī)療模式：生物－心理－社會(huì)（包括環(huán)境和法律）2、具備更多的心理、經(jīng)濟(jì)、法律、環(huán)境等綜合知識(shí)，才能做一個(gè)好醫(yī)生。3、社會(huì)需要Doctor＋Lawyer4、醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)的去建立良好的醫(yī)患關(guān)系…88第八十八頁(yè)，共156頁(yè)。

一、不安全的因素及特點(diǎn)二、醫(yī)患關(guān)系演變多元化三、風(fēng)險(xiǎn)防范的常規(guī)要求四、醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定五、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和管理模式醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范89第八十九頁(yè)，共156頁(yè)。90第九十頁(yè)，共156頁(yè)。作為－－科室早期發(fā)現(xiàn)

住院病人及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意或持有異議，首先向科室主任反映，由科主任調(diào)查或安排有關(guān)人員給患方作出解釋或答復(fù)。北京醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查：對(duì)醫(yī)師施暴的，20－40歲占83％、初中文化占58％、無業(yè)人員占77％、經(jīng)濟(jì)狀況差的占60％……91第九十一頁(yè)，共156頁(yè)。作為－－科室早期處理醫(yī)療糾紛阻斷在顯露期潛伏期－－情緒上變化顯露期－－行為上變化爆發(fā)期－－糾紛發(fā)生早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理科主任不僅具有高超的醫(yī)術(shù)，要身先士卒，還要組織和承受著巨大的身體和精神壓力，既緩沖又潤(rùn)滑，是承上啟下團(tuán)隊(duì)的帶頭人。92第九十二頁(yè)，共156頁(yè)。作為--人性化服務(wù)將“人性化服務(wù)”融入日常服務(wù)規(guī)范中：接待時(shí)熱情周到，不厭其煩；詢問病情時(shí)耐心進(jìn)行溝通，讓患者暢所欲言；體格檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量用屏風(fēng)或布簾遮擋；開處方或擬訂手術(shù)方案時(shí)盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)；手術(shù)前詳細(xì)告知和安慰患者，多考慮殘疾人便利；運(yùn)用副語(yǔ)言、肢體語(yǔ)言等多種形式的交流。93第九十三頁(yè)，共156頁(yè)。作為---科室舉證1、增強(qiáng)證據(jù)觀念，出現(xiàn)糾紛時(shí)舉證人是誰(shuí)；2、完善病歷，搶救時(shí)現(xiàn)場(chǎng)專人記錄；3、醫(yī)院增設(shè)錄像裝置；4、醫(yī)務(wù)人員錄音和拍照；5、醫(yī)鬧的影像證據(jù)；6、在場(chǎng)別的患者及家屬的證言。94第九十四頁(yè)，共156頁(yè)。作為---科室經(jīng)驗(yàn)談科主任親自授課對(duì)異常情況的處理；請(qǐng)本科室無醫(yī)療糾紛醫(yī)生談體會(huì)；不同情況患者的處理程序；科室警示和預(yù)警；不斷醫(yī)療缺陷的查找和修復(fù)；對(duì)外保護(hù)性和對(duì)內(nèi)的嚴(yán)格性。95第九十五頁(yè)，共156頁(yè)。作為—寫好管好病歷

法律是講證據(jù)的，醫(yī)療侵權(quán)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證據(jù)來證明自己沒有侵權(quán)。由于醫(yī)療行為已經(jīng)發(fā)生，此時(shí)只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據(jù)都不能像病歷一樣能全面系統(tǒng)反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據(jù)。96第九十六頁(yè)，共156頁(yè)。97第九十七頁(yè)，共156頁(yè)。門診病歷管理主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。1、“三次確診率”，對(duì)于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)?？茖＜視?huì)診。2、處方書寫必須符合規(guī)定。3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。4、門診在病歷上易出現(xiàn)的問題：丟失、不全、回家死亡、漏診等。一部分醫(yī)院不設(shè)門診病歷將是危險(xiǎn)的?。?8第九十八頁(yè)，共156頁(yè)。住院病歷管理1病歷首頁(yè)的填寫是否按照規(guī)定；2科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)；3住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在8小時(shí)內(nèi)完成。4在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，主治醫(yī)師查房、主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。5避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。99第九十九頁(yè)，共156頁(yè)。6主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成7科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成，死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。8手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字。’9搶救記錄如未能及時(shí)書寫，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。100第一百頁(yè)，共156頁(yè)。病人已死亡病歷記錄病情好轉(zhuǎn)101第一百零一頁(yè)，共156頁(yè)。科主任對(duì)重點(diǎn)病人的關(guān)注1低收入階層的患者。2孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3自費(fèi)患者。4在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6本人對(duì)治療期望值過高者。7交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。102第一百零二頁(yè)，共156頁(yè)。8發(fā)生院內(nèi)感染者。9病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10住院預(yù)交金不足者。11已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。13由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14經(jīng)他人或熟人介紹者。15患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16艾滋病患者。103第一百零三頁(yè)，共156頁(yè)。104第一百零四頁(yè)，共156頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)防范常規(guī)要求1、已出現(xiàn)了糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和處理。專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情；并向醫(yī)務(wù)科寫出詳細(xì)報(bào)告。2、手術(shù)、特殊檢查和治療，必須履行書面知情同意，說話要留有充分的余地，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可；3、針對(duì)性安排各項(xiàng)檢查，對(duì)檢查及化驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析和保存資料；105第一百零五頁(yè)，共156頁(yè)。4、合理使用藥物，重點(diǎn)注意藥物的配伍禁忌和毒副作用；5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)；6、輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀；

106第一百零六頁(yè)，共156頁(yè)。7、各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。8、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。特別氧氣的充足供應(yīng)。9、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為．107第一百零七頁(yè)，共156頁(yè)。10、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B超檢查，對(duì)疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。11、兒科對(duì)于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問題。北京某醫(yī)院1994年出生兒2009年起訴！12、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)后注意事項(xiàng)。108第一百零八頁(yè)，共156頁(yè)。13、對(duì)于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。14、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。15、病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，須簽署委托書者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)。109第一百零九頁(yè)，共156頁(yè)。16、植入治療使用材料，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將條形碼、批號(hào)等貼到病歷中；17、凡新開展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，批準(zhǔn)后用于病人；18、涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù),外請(qǐng)專家醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)；19、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人；110第一百一十頁(yè)，共156頁(yè)。20、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱危髦吾t(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。21、對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。并及時(shí)記錄。22、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查房巡視。111第一百一十一頁(yè)，共156頁(yè)。23、對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織全院會(huì)診；24、各科必須保證對(duì)急診醫(yī)師以上的技術(shù)支持；25、急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位；26、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)；112第一百一十二頁(yè)，共156頁(yè)。

一、不安全的因素及特點(diǎn)二、醫(yī)患關(guān)系演變多元化三、風(fēng)險(xiǎn)防范的常規(guī)要求四、醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定五、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和管理模式醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范113第一百一十三頁(yè)，共156頁(yè)。外科醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定1推諉病人：有條件無故推諉病人貽誤手術(shù)機(jī)會(huì)，造成不良后果；2不當(dāng)轉(zhuǎn)院：不具備條件搶救或手術(shù)、接診后不做必需的檢查和初期處理，未聯(lián)系妥當(dāng)、不派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送、讓患者自行轉(zhuǎn)院，造成不良后果的；3擅離職守：值班人員擅離職守或無故拖延會(huì)診及搶救，造成不良后果的；114第一百一十四頁(yè)，共156頁(yè)。4首診負(fù)責(zé)制：介于多科之間，一時(shí)難以確診或需多科配合的重癥，不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉不救造成不良后果的。5草率行為：對(duì)疑難病癥的診療，擅作主張，不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，或者對(duì)下級(jí)的請(qǐng)示漠不關(guān)心、草率行事造成不良后果的；6貿(mào)然手術(shù)：對(duì)患者不認(rèn)真做術(shù)前檢查、準(zhǔn)備和討論，違反手術(shù)規(guī)章制度，冒然實(shí)施手術(shù)，造成不良后果的；（兩個(gè)醫(yī)生的對(duì)話）115第一百一十五頁(yè)，共156頁(yè)。7擅自做新項(xiàng)目：不經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，自行其是開展新的手術(shù)項(xiàng)目，造成不良后果的；8不懂裝懂：操作粗暴，損傷重要組織器官，補(bǔ)救無效，造成不良后果的。9擅改手術(shù)方案：無原則的擴(kuò)大手術(shù)范圍，或開錯(cuò)與原發(fā)病無關(guān)的部位，造成不良后果的；（剖腹探查切胰腺囊腫糾紛案）116第一百一十六頁(yè)，共156頁(yè)。10術(shù)腔遺物：不認(rèn)真執(zhí)行器械物品計(jì)數(shù)核對(duì)制度，遺物遺留在手術(shù)腔內(nèi)，干擾了組織器官的正常功能，造成不良后果的。（三級(jí)醫(yī)院眼科手術(shù)后棉絮遺留）11忽視術(shù)后：術(shù)后不認(rèn)真交接班影響術(shù)后管理，或發(fā)現(xiàn)病情變化不做及時(shí)處理，不向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示報(bào)告，造成不良后果的；12相互拆臺(tái)：在手術(shù)進(jìn)行中，參加手術(shù)的成員相互不配合，不采納正確建議，或故意刁難對(duì)方，或明知術(shù)者違法手術(shù)操作規(guī)程也不指出來，因而發(fā)生手術(shù)失誤，造成不良后果的；117第一百一十七頁(yè)，共156頁(yè)。13技術(shù)不夠：病情復(fù)雜，因經(jīng)驗(yàn)不足或不具備條件，難以確診或誤診，治療措施不易奏效，造成不良后果的。（湖北通城某醫(yī)院右腿骨折開左腿）14應(yīng)對(duì)不力：對(duì)急重患者，雖已確診，但對(duì)病情變化應(yīng)急判斷能力，以致在手術(shù)前采取得非手術(shù)治療措施不力，造成不良后果的；15補(bǔ)救不力：對(duì)組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、誤傷重要組織器官、補(bǔ)救措施不力或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷、遺漏修補(bǔ)造成不良后果的；16延誤搶救：對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥不認(rèn)識(shí)，延誤搶救機(jī)會(huì)，造成不良后果的；118第一百一十八頁(yè)，共156頁(yè)。17未高度注意：在手術(shù)操作過程中，對(duì)解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，造成組織器官的嚴(yán)重?fù)p失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理，造成不良后果的；18并發(fā)癥不重視：術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)較遲，經(jīng)搶救后仍發(fā)生不良后果的；19判斷失誤：術(shù)中已盡了最大努力，但受條件所限，仍發(fā)生判斷失誤，延緩手術(shù)時(shí)機(jī)，造成患者痛苦和不良后果的；20并發(fā)癥無預(yù)案：知情同意書中的并發(fā)癥沒有對(duì)應(yīng)處理的預(yù)案。119第一百一十九頁(yè)，共156頁(yè)。婦產(chǎn)科醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定1推諉病人：拒絕危重患者、孕產(chǎn)婦，導(dǎo)致休克、難產(chǎn)、出血、胎兒宮內(nèi)窒息、產(chǎn)房外分娩等，造成不良后果的；2違犯操作規(guī)程：非緊急情況在手術(shù)室或產(chǎn)房以外進(jìn)行手術(shù)、接生，發(fā)生不良后果的；3不當(dāng)助產(chǎn)：不按指征使用宮縮劑及助產(chǎn)手段結(jié)束分娩發(fā)生嚴(yán)重后果的；120第一百二十頁(yè)，共156頁(yè)。121第一百二十一頁(yè)，共156頁(yè)。4缺乏觀察：不按規(guī)定嚴(yán)密產(chǎn)后觀察，過早把產(chǎn)婦移送病房引起軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷、產(chǎn)后大出血、感染、嬰兒產(chǎn)傷及其他不良后果的；（關(guān)于備血不夠的醫(yī)療糾紛案）5主觀臆斷：在手術(shù)、接生及其他診療工作中，不注意觀察，不聽從上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或下級(jí)人員建議，造成不良后果的；6操作粗糙：造成患者、產(chǎn)婦組織器官嚴(yán)重?fù)p傷、新生兒骨折、殘疾等不良后果的；122第一百二十二頁(yè)，共156頁(yè)。7不適當(dāng)?shù)乜焖佥斞?、輸液引起患者、產(chǎn)婦心肺功能衰竭死亡的；8用宮縮劑指征不當(dāng)或不嚴(yán)密導(dǎo)致子宮破裂，造成母嬰死亡、殘疾的；（宮縮劑不當(dāng)致新生兒顱內(nèi)出血）9工作不負(fù)責(zé)任：粗心大意導(dǎo)致診斷和治療錯(cuò)誤，給患者、孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒健康造成嚴(yán)重影響的；123第一百二十三頁(yè)，共156頁(yè)。10擅做內(nèi)診：對(duì)未婚女性擅做內(nèi)診，使患者精神嚴(yán)重受到傷害的；11錯(cuò)摘器官：婦產(chǎn)科手術(shù)中不負(fù)責(zé)任，錯(cuò)摘子宮或卵巢，導(dǎo)致女性內(nèi)分泌功能、生育功能喪失的；（子宮摘除又摘卵巢糾紛案）12次損害發(fā)生：出現(xiàn)差錯(cuò)、事故不及時(shí)報(bào)告、補(bǔ)救，發(fā)生嚴(yán)重后果的；124第一百二十四頁(yè)，共156頁(yè)。13誤診誤治：病情復(fù)雜，因缺乏經(jīng)驗(yàn)和條件太差，病情不允許轉(zhuǎn)院而發(fā)生判斷和處置失誤，造成不良后果的；14搶救損傷：挽救母嬰生命，緊急結(jié)束分娩過程中，由于動(dòng)作幅度造成軟產(chǎn)道、血管及有關(guān)臟器損傷導(dǎo)致不良后果的；15技術(shù)原因：在分娩助產(chǎn)中，由于技術(shù)條件所限、引起子宮破裂、新生兒產(chǎn)傷等不良后果的；125第一百二十五頁(yè)，共156頁(yè)。16錯(cuò)誤手術(shù)：由于技術(shù)原因?qū)е缕鞴僬`摘或誤治，給患者造成損害的；17業(yè)務(wù)不熟練：導(dǎo)致刮宮或絕育手術(shù)操作失誤，造成患者子宮破裂或其他臟器受損的；18由于醫(yī)學(xué)知識(shí)不全面，婚前檢查出現(xiàn)誤診，給被檢查者造成精神損害。126第一百二十六頁(yè)，共156頁(yè)。19缺乏觀察：對(duì)高危產(chǎn)婦沒有使用監(jiān)護(hù)儀，沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和剖腹指證，延誤治療措施造成損害的；20圍產(chǎn)期配合：高危產(chǎn)婦分娩時(shí)缺乏兒科醫(yī)生的配合，造成新生兒損害的。127第一百二十七頁(yè)，共156頁(yè)。內(nèi)科醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定1誤診誤治：在診斷中不認(rèn)真聽取患者主訴，過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，思想存在主觀性、片面性和盲目性。不認(rèn)真分析輔助檢查報(bào)告，發(fā)生誤診；2觀察不仔細(xì)：對(duì)疑難危重病情有困難不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，自作主張和上級(jí)醫(yī)師不親自檢查患者，輕信匯報(bào)導(dǎo)致誤診；3不堅(jiān)守崗位：交接班不清而擅自脫崗，以致患者發(fā)生意外或病情突變時(shí)不能及時(shí)搶救；128第一百二十八頁(yè)，共156頁(yè)。4違反常規(guī)：做治療、診斷操作時(shí)，不掌握指征，不認(rèn)真準(zhǔn)備，不按操作常規(guī)，動(dòng)作粗暴，以致?lián)p傷臟器或造成不良后果的；5推諉病人：不愿收治患者，不負(fù)責(zé)任的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以致使病情惡化，甚至造成死亡的；6用藥不當(dāng)：在用藥、輸液、輸血及特殊診療中，選擇適應(yīng)癥不當(dāng)，違犯配伍禁忌，造成用藥錯(cuò)誤或用藥量過大，或未按規(guī)定監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)等，以致病情加重、損傷組織器官，引起功能障礙等不良后果的；129第一百二十九頁(yè)，共156頁(yè)。7忽視過敏：有明確藥物過敏史又使用該藥，發(fā)生過敏反應(yīng)造成嚴(yán)重后果；8過度治療：受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，小病大治，濫作檢查，造成不良后果的；9延誤治療：應(yīng)收住院的患者，因種種原因未收住院或指引患者到不具備條件的醫(yī)院、診所，延誤治療，造成不良后果的；130第一百三十頁(yè)，共156頁(yè)。10經(jīng)驗(yàn)不足：對(duì)某些常見病的早期癥狀認(rèn)識(shí)不清，延誤診斷，造成患者死亡及其他嚴(yán)重不良后果的；11估計(jì)不足：雖已確診，但是對(duì)病情的嚴(yán)重度估計(jì)不足，治療不力或不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)已喪失搶救機(jī)會(huì)，或因未做好搶救準(zhǔn)備而措手不及；12盲目用藥：不了解藥物的藥理作用，以致誤用于禁忌癥，或不掌握藥物的應(yīng)用原則和方法、注意事項(xiàng)，造成不良后果的；131第一百三十一頁(yè)，共156頁(yè)。13缺乏綜合知識(shí)：對(duì)某些疾病鑒別不清，發(fā)生誤治造成嚴(yán)重后果；14職稱能力：不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同職稱的專業(yè)人員技術(shù)水平不同，低于職稱所具備的能力造成患者損害的；132第一百三十二頁(yè)，共156頁(yè)。兒科醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定1推諉病人：對(duì)急、危、重患兒借故推諉、拒收，以致失去搶救機(jī)會(huì)，造成不良后果的；2擅離職守：由于值班醫(yī)生擅離職守，貽誤診治機(jī)會(huì)，造成患兒死亡或其他嚴(yán)重后果；3盲目操作：進(jìn)行特殊檢查或處置時(shí)，不按規(guī)定掌握指征及做好準(zhǔn)備，造成嚴(yán)重不良后果的；133第一百三十三頁(yè)，共156頁(yè)。4忽視交班：對(duì)危重或接受特殊治療的患兒，不按規(guī)定交班，造成嚴(yán)重后果的；5開錯(cuò)處方：醫(yī)囑、處方中開錯(cuò)藥物或用藥劑量錯(cuò)誤；6忽視過敏：對(duì)于有明確過敏史的患兒誤用了過敏藥物，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)過敏反應(yīng)，并造成嚴(yán)重不良后果者；134第一百三十四頁(yè)，共156頁(yè)。7忽視隨訪：使用對(duì)某種器官有損害或?qū)撬栌幸种频乃幬锲陂g，不按規(guī)定日期復(fù)查監(jiān)測(cè)指標(biāo)，造成嚴(yán)重后果的；8不當(dāng)轉(zhuǎn)院：情況不允許轉(zhuǎn)院的患兒，首診醫(yī)生擅自外轉(zhuǎn)，發(fā)生嚴(yán)重后果的；本單位無條件診斷和治療，不按規(guī)定轉(zhuǎn)院發(fā)生嚴(yán)重后果的；9技術(shù)不夠：由于醫(yī)生本人技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)所限造成誤診，發(fā)生嚴(yán)重后果；135第一百三十五頁(yè)，共156頁(yè)。10缺乏藥物知識(shí)：造成用藥錯(cuò)誤，并嚴(yán)重?fù)p害患兒健康；11搶救不力：在搶救急癥、危重患兒過程中，用藥醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，水平有限，造成搶救不力，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；12操作誤傷：醫(yī)生技術(shù)水平有限，在進(jìn)行某項(xiàng)技術(shù)操作中，誤傷臟器或血管，并產(chǎn)生嚴(yán)重后果的。136第一百三十六頁(yè)，共156頁(yè)。護(hù)理醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定1實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作：實(shí)習(xí)護(hù)士的差錯(cuò)事故由指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)2執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑：執(zhí)行錯(cuò)誤護(hù)士負(fù)責(zé)，如錯(cuò)誤醫(yī)囑醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，護(hù)士負(fù)次要責(zé)任；3錯(cuò)誤用藥：與藥劑科無關(guān)的護(hù)士負(fù)責(zé)，藥劑科發(fā)錯(cuò)藥的藥劑科負(fù)主要責(zé)任，護(hù)士負(fù)次要責(zé)任；4備皮錯(cuò)誤：位置擺錯(cuò)致手術(shù)錯(cuò)位，手術(shù)者負(fù)主要責(zé)任，護(hù)士負(fù)次要責(zé)任；137第一百三十七頁(yè)，共156頁(yè)。5異物遺留體內(nèi)：如手術(shù)者詢問護(hù)士，護(hù)士回答無誤，術(shù)后發(fā)現(xiàn)異物遺留由護(hù)士負(fù)責(zé)。護(hù)士清點(diǎn)器物不清告訴術(shù)者，術(shù)者不聽的由術(shù)者負(fù)責(zé)。如手術(shù)者不詢問，護(hù)士不提醒術(shù)者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)異物遺留兩者均負(fù)責(zé)。6輸血錯(cuò)誤：化驗(yàn)室和血庫(kù)發(fā)錯(cuò)血經(jīng)護(hù)士認(rèn)真：“三查八對(duì)”無法發(fā)現(xiàn)的由化驗(yàn)室和血庫(kù)負(fù)責(zé)。一般發(fā)錯(cuò)血，護(hù)士應(yīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)而沒有發(fā)現(xiàn)的，兩者共同負(fù)責(zé)。138第一百三十八頁(yè)，共156頁(yè)。

一、不安全的因素及特點(diǎn)二、醫(yī)患關(guān)系