休克的液體復(fù)蘇與輸血治療

休克的液體復(fù)蘇與輸血治療第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五分類低血容量休克分布性休克感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對不足導(dǎo)致的組織低灌注心源性休克梗阻性休克心包填塞、肺栓塞，心臟內(nèi)外流出道的梗阻、心排量減少1975年Weil等第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五低血容量性休克產(chǎn)科（產(chǎn)前/產(chǎn)后）出血屬于低血容量性休克。

特點(diǎn)：孕期血容量增加，出血兇猛，不易準(zhǔn)確估計；孕產(chǎn)婦年輕，耐受性較好，出現(xiàn)明顯癥狀已達(dá)中重度休克，易延誤搶救時間；產(chǎn)后出血多發(fā)生于基層，出血沒有控制。第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五病理生理有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五失血性休克的分期代償期失代償期難治期第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五代償機(jī)制低血容量性休克交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑RAAS血流重新分布皮膚、內(nèi)臟小血管收縮心、腦血管擴(kuò)張A系統(tǒng)收縮血壓↑V系統(tǒng)收縮自身輸血CAP前擴(kuò)約肌收縮自身輸液兒茶酚胺↑心肌收縮力↑心率↑ADH↑醛固酮↑尿量↓第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五人體失血后早期病理生理改變自身輸液：組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征。自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進(jìn)入血液循環(huán)，保證心腦灌注，維持生命體征?！菘舜鷥斊?，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓和呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常。第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五休克早期識別與監(jiān)測

病史、癥狀、體征精神狀態(tài)改變皮膚濕冷收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）脈壓差減少（<20mmHg）尿量＜0.5ml/kg·h心率＞100次/分中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五失血的分級(以體重70kg為例)分級失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量（ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Ⅰ<750<15<100正常14-20>30輕度焦慮Ⅱ750-150015-30>100下降20-3020-30中度焦慮Ⅲ1500-200030-40>120下降30-405-15萎靡IV>2000>40>140下降>40無尿昏睡第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

一般臨床監(jiān)測

意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、血壓、心率、尿量。血壓正常或降低，心率快，肢端濕冷，嚴(yán)重可見皮膚花斑樣改變，尿量小于0.5ml/kg·h，神志淡漠或者煩躁。傳統(tǒng)指標(biāo)在休克的診斷和治療中有一定的指導(dǎo)意義，但是僅僅依靠這些指標(biāo)指導(dǎo)治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這些指標(biāo)往往不能敏感的反映早期的休克和鑒別休克的類型。監(jiān)測與復(fù)蘇評估第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）、體循環(huán)阻力（SVR）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）以及全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）血壓正?；蚪档?，CVP動態(tài)降低，CO降低，PAP、PAWP降低，體循環(huán)阻力升高，GEDV和ITBV降低。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五組織灌注的監(jiān)測全身灌注指標(biāo)（血乳酸、剩余堿BE）以及局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2）均可以反映組織灌注情況，可以提示休克的程度和指導(dǎo)液體復(fù)蘇。低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級證據(jù)）——低血容量休克復(fù)蘇指南2007第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五組織灌注的監(jiān)測動脈血乳酸是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，常較其它休克征象先出現(xiàn)。

在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。正常值：0.4-1.4mmol/L。乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時間（lactime）與預(yù)后密切相關(guān)。24小時內(nèi)血乳酸能夠降至2mmol/l以內(nèi)或者6小時血乳酸清除率大于10%，預(yù)后較好。第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五組織灌注的監(jiān)測剩余堿BE表示全血中堿儲備的情況，是反映代謝性酸、堿中毒的指標(biāo)。也可反應(yīng)全身組織酸中毒的嚴(yán)重程度，剩余堿加重與活動性出血大多有關(guān)，對于剩余堿增加而似乎病情平穩(wěn)的患者須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。

正常值：-2.3～+2.3mmol/L第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五組織灌注的監(jiān)測pHi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，間接反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復(fù)蘇效果和評價胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價值。第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗室監(jiān)測動態(tài)觀察紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。在休克早期即進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測，對選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五治療

病因治療例如：子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血原則：先簡單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)永遠(yuǎn)要提前一步第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五液體復(fù)蘇的主要目的灌注：維持心臟功能和血容量氧供應(yīng)：血紅蛋白濃度內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：酸堿電解質(zhì)平衡凝血與止血機(jī)制：凝血物資維持心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及凝血功能的正常和最大限度的組織氧供。第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五目前液體復(fù)蘇存在的問題血源嚴(yán)重缺乏，嚴(yán)格限制依據(jù)檢驗結(jié)果，但由于化驗結(jié)果滯后輸入過晚預(yù)后不良出血量估計嚴(yán)重不足，當(dāng)意識到嚴(yán)重問題后迅速加壓輸血缺血、缺氧再灌注損傷早期輸入，申請過多可能浪費(fèi)或輸入過多出現(xiàn)并發(fā)癥如肺水腫或心衰等現(xiàn)象缺乏有效的監(jiān)測指標(biāo)：包括靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)、凝血功能等第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五液體復(fù)蘇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)由于5%葡萄糖溶液很快分布到組織間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五晶體液

生理鹽水和乳酸林格液輸注晶體液血管內(nèi)外再分布，25%存留在血管內(nèi)，75%則分布于血管外間隙。休克時若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。生理鹽水的特點(diǎn)是等滲，但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸水平的影響。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

膠體天然膠體：全血、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白；人工膠體：明膠、右旋糖苷、羥乙基淀粉（賀斯、萬紋）在血管內(nèi)的停留時間越長，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。使用安全性：應(yīng)關(guān)注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。晶體主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，膠體補(bǔ)充血容量第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五最初15-20min內(nèi)快速輸入1000ml晶體液第1h內(nèi)至少輸入2000ml晶體液輸入1000ml-2000ml后，再輸膠體500-1000ml膠體輸注一天總量不超過1000ml晶體：膠體=3:11h后根據(jù)血壓、心率、化驗、CVP、出血量進(jìn)行調(diào)整失血大于1000ml，應(yīng)輸RBC輸入液體總量應(yīng)達(dá)到失血量3倍輸注速度黃金一小時第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五晶體輸入過多警惕腹腔間隙室綜合征

腹腔間隔室綜合征是腹腔壓力（IAP）出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且>20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓APP≤60mmHg)，導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。正常情況下腹腔容積和內(nèi)容物維持在大氣壓水平，使其處于一個生理相對平衡狀態(tài)，當(dāng)任何原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓升高，如急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等重癥腹腔內(nèi)感染伴感染性休克，重癥腹部外傷、腹主動脈瘤破裂、腹腔內(nèi)急性出血或腹膜后血腫、腹腔填塞止血術(shù)后失血性休克或肝背側(cè)大出血腹腔填塞止血術(shù)，經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術(shù)、充氣抗休克應(yīng)用肝移植術(shù)后、復(fù)雜的腹部血管手術(shù)和術(shù)后正壓機(jī)械通氣等，均可使這種平衡遭到破壞，終至發(fā)生ACS。低血容量性休克經(jīng)液體擴(kuò)容出現(xiàn)全身性毛細(xì)血管通透性改變，腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫，出現(xiàn)第三間隙效應(yīng)或液體扣押（晶體液輸入量>10000ml需警惕）。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五輸血治療第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)觀念及作法輸注大量等滲的晶體液+濃縮RBC，缺乏血漿及血小板

后果稀釋性凝血功能障礙低體溫酸中毒休克DIC肝功能障礙第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科相關(guān)輸血策略減少晶體/膠體的輸注優(yōu)化RBC/FFP/PLT關(guān)注纖維蛋白原的濃度抗纖溶治療（氨甲環(huán)酸）第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五成分輸血的二十、四十、八十原則

失血量超過血容量的20%，即輸注紅細(xì)胞超過血容量的40%，即輸注新鮮冰凍血漿超過血容量的80%，應(yīng)輸注血小板接近血容量的150%，即輸注冷沉淀例如：70kg，血容量5000ml，1000ml/2000ml/4000ml/7500ml第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五血制品

中國將來源于200ml全血的血液制品定為1單位1單位紅細(xì)胞懸液容量為120ml，取自200ml全血100ml血漿容量取自200ml全血1單位血小板相當(dāng)于200ml全血中的血小板數(shù)量1個治療量血小板為10-20單位，相當(dāng)于2000-2400全血中的血小板1單位冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

美國通常將來源于400ml全血的血液制品定為1單位1單位紅細(xì)胞懸液容量為240ml，取自400全血1單位血漿容量為250ml，取自400全血1單位血小板相當(dāng)于400ml全血中的血小板數(shù)量1個治療量血小板為6單位，相當(dāng)于2400ml全血中的血小板1單位冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原血制品第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

紅細(xì)胞輸注指征:

2000年我國衛(wèi)生部頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：Hb＞100g/L一般不必輸注；Hb＜70g/L需要輸注；Hb為70-100g/L，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺功能、有無代謝率增高以及年齡而定。第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五紅細(xì)胞血色素下降10g/L約失血400ml-500ml。每輸1個單位RBC可升高血色素10g/L。第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma，F(xiàn)FP)FFP用于補(bǔ)充凝血因子以預(yù)防出血和止血，避免將FFP用于擴(kuò)容、糾正低蛋白血癥和增強(qiáng)機(jī)體免疫力。(1)當(dāng)PT、APTT>1．5倍參考值，INR>1．5或TEG參數(shù)R值延長時，推薦輸注FFP。(2)對于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計需要輸注≥20U紅細(xì)胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP。(3)對于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP。(4)推薦輸注的首劑量為10～15ml／kg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量。(5)對于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉(zhuǎn)其抗凝血作用，推薦輸注FFP(5～8ml／kg)。第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

假定前提：患者血容量標(biāo)準(zhǔn)化估計為5000mlRBC輸入量（U）=（失血量-20%血容量）/200ml

=（失血量-1000ml）/200ml新鮮冰凍血漿輸入量（ml）=（失血量-40%血容量）/2

=（失血量-2000ml）/2比如：估計產(chǎn)后失血量4000ml，應(yīng)輸注：RBC15u+冰凍血漿1000ml第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

血小板國家衛(wèi)生部《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》規(guī)定血小板＞100×109/L可以不輸注；血小板＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板在（50-100）×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或切口滲血而定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五血小板血小板與纖維蛋白原的代償能力相對較強(qiáng)，補(bǔ)充治療時以沖擊式輸入更有助于止血，且可減少免疫相關(guān)不良反應(yīng)，因此通常在失血量達(dá)到80%容量，或者紅細(xì)胞的輸入量達(dá)到80%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的血小板輸入血小板的治療量=紅細(xì)胞輸入量（U）/20即每輸20單位紅細(xì)胞，應(yīng)輸入1個治療量血小板/10-20單位推薦輸注的首劑量為2U／10kg濃縮血小板或1個治療量單采血小板(1袋)。推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量。第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五纖維蛋白原（Fib）和冷沉淀(1)當(dāng)出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5-2.0g／L時，推薦輸注Fib或冷沉淀。(2)推薦輸注的首劑量為Fib3～4g或冷沉淀2～3U／10kg。(3)推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)1.0g／L。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五冷沉淀失血量接近150%血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀輸入冷沉淀治療量=紅細(xì)胞輸入量（U）/30即每輸入30u紅細(xì)胞懸液，應(yīng)輸入1治療量冷沉淀，相當(dāng)于10單位冷沉淀第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五大量輸血方案（massivetransfusionprotocol,MTP）第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五關(guān)于氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸（tranexamicacid）抗纖維蛋白溶解，抑制纖溶酶所導(dǎo)致纖維蛋白溶解。對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時間>10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A）。創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B）建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中應(yīng)用首劑氨甲環(huán)酸（2C）。創(chuàng)傷性出血與凝血功能障礙處理——2013年歐洲指南解讀第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五關(guān)于全血輸注問題人體失血時丟失的是全血，而我們?yōu)槭裁磸?qiáng)調(diào)成分輸血，而不是輸注全血？？？第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五關(guān)于全血輸注問題全血保存——主要是針對紅細(xì)胞血液離開身體后有保存損害，4℃保存是針對紅細(xì)胞，PLT應(yīng)該在-20℃保存，4℃保存12