ERCP并發(fā)癥及其治療對策醫(yī)學課件

ERCP并發(fā)癥及其治療對策ERCP并發(fā)癥及其治療對策第1頁

ERCP發(fā)展史1968.ERCPMeCune1974.ESTKawai&Classen1979.塑料stentSoehendra1985.胰管stentSeigel1989.金屬stentCarrasco成功率:25%90-98%功能:診療診療臨床意義:使膽胰疾病診療與診療發(fā)生了里程碑式飛躍,對一些疾病診療（如膽總管結(jié)石）替換了傳統(tǒng)外科手術。ERCP并發(fā)癥及其治療對策第2頁:在全部三級甲等醫(yī)院、部分二級甲等醫(yī)院均開展了ERCP技術,在經(jīng)濟發(fā)達地域甚至某些鎮(zhèn)級醫(yī)院也有開展。廣東:全省有110家醫(yī)院開展ERCP,從一些鎮(zhèn)醫(yī)院到大學隸屬醫(yī)院,從50例/年-300例以上/年。中國開展ERCP情況不平衡:醫(yī)院規(guī)模差異大內(nèi)鏡及配件品種、數(shù)量、反復使用情況差異大操作醫(yī)生及助手技術差異大……等ERCP并發(fā)癥及其治療對策第3頁ERCP經(jīng)過多年發(fā)展,已成為診治膽胰疾病關鍵手段。然而不管是診療性ERCP還是診療性ERCP,均屬有創(chuàng)性技術,出現(xiàn)一些并發(fā)癥是難以避免,其中有少部分并發(fā)癥甚至是致命性。ERCP并發(fā)癥及其治療對策第4頁ERCP并發(fā)癥定義ERCP術中和術后一定時期內(nèi)發(fā)生、與ERCP相關多種臨床不良事件（嚴重者可造成死亡）。CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥及其治療對策第5頁已經(jīng)明確ERCP并發(fā)癥※胰腺炎:最常見、最受重視※出血※穿孔（食管、胃、十二指腸、膽管,等）※膽系感染:膽管炎、膽囊炎※肝功效損害※心肺并發(fā)癥※其她:急性腎功衰竭、網(wǎng)籃嵌頓,等Malleryetal,GastrointestEndosc,ERCP并發(fā)癥及其治療對策第6頁ERCP術后胰腺炎（PEP）:前瞻性報道:1%~14%,回顧性報道:﹤1%-﹥40%。出血:2%~5%,較大量出血者1.9%,死亡率0.1%。穿孔:含食管胃十二指腸、膽管胰管穿孔,累計0.3%-1.2%膽管炎:0.9%-5%心肺并發(fā)癥:2.3%ERCP并發(fā)癥發(fā)生率總發(fā)生率:5％～10％,死亡率:0.5%～1%。ERCP并發(fā)癥及其治療對策第7頁國外ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率（％）胰腺炎3.8膽道感染2.1出血1.3穿孔0.2死亡0.1其他0.5診斷性4.9治療性9.2總計7.9Zinsser,etal.Endoscopy,1999（N=2820）ERCP并發(fā)癥及其治療對策第8頁中國ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）輕型胰腺炎880.76重型胰腺炎40.04膽道感染360.31出血320.28穿孔90.08結(jié)石及取石籃嵌頓40.04藥物過敏反應30.03其他20.02診斷性92/90751.01治療性86/25103.45總計178/115851.54（長海醫(yī)院1977.1~.8.31,ERCP11585例次）ERCP并發(fā)癥及其治療對策第9頁ERCP并發(fā)癥之PEP1、ERCP后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEP）定義:是指ERCP術后出現(xiàn)連續(xù)性胰腺炎相關臨床癥狀（如新出現(xiàn)腹痛、或原有腹部疼痛加重）,伴有術后二十四小時血清淀粉酶超出正常上限3倍,而且需入院診療2天以上并發(fā)癥。ERCP術后血淀粉酶升高（或較術前升高）而無腹痛,則稱為高淀粉酶血癥。高淀粉酶血癥≠PEPERCP并發(fā)癥及其治療對策第10頁ERCP并發(fā)癥之PEPPEP分級條件輕型胰腺炎臨床胰腺炎,術后24小時血清淀粉酶超過正常上限的3倍,并且需入院治療或延長原計劃入院時間2～3天。中度胰腺炎臨床胰腺炎,住院天數(shù)比預期延長4～10天。重癥胰腺炎住院天數(shù)比預期延長10天以上,出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,需ICU治療或侵入性治療(如經(jīng)皮引流或外科手術)

CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991

PEP分級ERCP并發(fā)癥及其治療對策第11頁ERCP并發(fā)癥之PEP危險原因與患者相關(patient-related)危險原因年輕患者、有膽道手術史、膽紅素正常、oddi括約肌功效障礙需胰管顯影、已經(jīng)有胰腺疾病、有PEP發(fā)生史,等與技術相關(technique-related)危險原因乳頭插管所致oddi括約肌痙攣和乳頭水腫;胰腺深插管可造成胰管和壺腹部損傷;胰管內(nèi)注入造影劑產(chǎn)生壓力可致胰管上皮和腺泡損傷;在鄰近胰管開口處電凝等診療可引發(fā)胰管開口及周圍組織水腫;與內(nèi)鏡醫(yī)師(operator-related)相關危險原因數(shù)次插管、數(shù)次胰管顯影胰管括約肌切開以及膽道球囊擴張造影管及配件消毒不妥EST時胰管開口及周圍粘膜誤傷或過分灼傷AronsonNetal,GastrointestEndosc,ERCP并發(fā)癥及其治療對策第12頁操作預防避免粗暴操作,不要在乳頭組織中及壁內(nèi)注射選擇性插管:遵照膽管和胰管走行軌道避免及降低胰管顯影次數(shù)（<3次）避免高壓注射及過量注射造影劑腺泡顯影ERCP并發(fā)癥之PEPERCP并發(fā)癥及其治療對策第13頁藥品預防生長抑素及其類似物:善寧(Octreotide)施她寧(Somatostatin)、胰酶抑制劑:甲貝酯(Gabexate)鈣拮抗劑:Nifedipine硝酸甘油(Transdermalglyceryltrinitrate)抗凝劑:肝素(Harpin)抗生素:Cephtazidime生物制劑:IL-10皮質(zhì)激素(Hydrocortisone,Prednisone)等ERCP并發(fā)癥之PEPERCP并發(fā)癥及其治療對策第14頁ERCP并發(fā)癥之PEP“最不能從ERCP中獲益者,最輕易發(fā)生胰腺炎”避免無須要ERCP是降低胰腺炎發(fā)生最有效方法“一句ERCP名言”ERCP并發(fā)癥及其治療對策第15頁ERCP并發(fā)癥之PEP

預防與處理病例選擇（嚴格掌握適應癥）避免適應癥不強ERCP,有些病例能夠術前預防用藥。操作中技巧如非必需,盡可能不使胰管顯影;如需胰管顯影,則不應該注射過多造影劑;操作結(jié)束時,應確保膽汁及胰液排泄通暢;術后:能夠預防用藥;一旦發(fā)生PEP則正規(guī)診療。ERCP并發(fā)癥及其治療對策第16頁2、出血定義:EST術后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血,Hb最少降低2g/dL或需要輸血;約50%患者出血延遲1天或更長（甚至1-2周）。10-30%EST可有鏡下出血,但只有1-2%出血者需要處理。FreemanML,GastrointestEndosc,CottonPB,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥之出血ERCP并發(fā)癥及其治療對策第17頁※解剖原因:膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動脈分支十二指腸后動脈供血,該動脈主干距乳頭較近,行乳頭切開有可能損傷血管主干,造成較大量出血;※疾病原因:黃疸深、凝血功效差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、用抗凝和非甾體藥品者;※技術原因:電流利用不合理、切速失控、切緣凝固不足等;※機械原因:數(shù)次取石、機械碎石取石、結(jié)石排出和切緣焦痂過早脫落。出血原因ERCP并發(fā)癥之出血ERCP并發(fā)癥及其治療對策第18頁出血分級ERCP并發(fā)癥之出血輕度:有臨床表現(xiàn)、Hb下降﹤3g/dl、不需要輸血中度:輸血量﹤4單位,無須手術及介入重度:輸血量﹥5單位,需介入止血或手術CottonPB,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥及其治療對策第19頁預防出血方法ERCP并發(fā)癥之出血1、正確選擇適應癥2、盡可能糾正基礎疾?。ㄈ缒系K等）3、停用抗凝劑4、診療性ERCP,可優(yōu)先行MRCP;即使行ERCP,也應盡可能避免ESTERCP并發(fā)癥及其治療對策第20頁

止血方法ERCP并發(fā)癥之出血靜脈使用止血藥,注意擴容、輸血、抗休克內(nèi)鏡下止血血管介入、栓塞（部分重度出血者）外科手術（部分重度出血者）ERCP并發(fā)癥及其治療對策第21頁藥品噴灑、沖洗:冰鹽水或1:10000腎上腺素溶液藥品注射:在切緣左側(cè)或右側(cè)上緣注射1:10000腎上腺素溶液（注意避開胰管開口）。電凝止血氣囊壓迫金屬夾止血ERCP并發(fā)癥之出血

內(nèi)鏡下止血ERCP并發(fā)癥及其治療對策第22頁ERCP并發(fā)癥之穿孔3、穿孔※ERCP術后穿孔發(fā)生率約為0.5-1.8%※多發(fā)生于EST后,常與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離、畢Ⅱ式胃切除術后等原因相關;※偶可發(fā)生于插鏡過程中出現(xiàn)食管胃十二指腸穿孔、膽道擴張和導絲插入損傷膽胰管而引發(fā)膽漏和胰漏、取石造成膽總管穿孔。ERCP并發(fā)癥及其治療對策第23頁ERCP并發(fā)癥之穿孔輕度:微小穿孔經(jīng)胃腸減壓等3天內(nèi)痊愈中度:明確穿孔,保守診療4-10天痊愈重度:保守診療10天以上痊愈,或需手術、介入診療穿孔分級CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥及其治療對策第24頁ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔危險原因畢Ⅱ式胃大部切除十二指腸憩室SOD壁內(nèi)注射造影劑針狀刀預切開膽管狹窄擴張操作時間過長機械碎石器反復使用FreemanML,GastrointestEndosc,ERCP并發(fā)癥及其治療對策第25頁ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔預防※動作輕柔、視野清楚※避免“拉鏈”式切開※慎用預切開※導絲輔助、固定ERCP并發(fā)癥及其治療對策第26頁穿孔處理取決于穿孔部位和嚴重程度※切口周圍穿孔:常較局限,約86%可保守診療,無須手術,但需主動膽管和十二指腸引流（鼻膽管和鼻胃管）、主動有效防治感染。※距乳頭較遠穿孔:易延誤診療,需要手術※腸壁破裂:需要手術ERCP并發(fā)癥之穿孔ERCP并發(fā)癥及其治療對策第27頁ERCP并發(fā)癥之膽系感染4、膽系感染發(fā)生率:0.9%-1.7%發(fā)生機制:造影導管等附件將腸道細菌帶入膽管內(nèi);同時存在梗阻原因。危險原因:EST切口太小、切口過于水腫膽管內(nèi)結(jié)石未完全取盡甚至嵌頓鼻膽管引流不暢腫瘤性梗阻者支架引流范圍小于全肝1/4膽囊內(nèi)造影劑充盈過分(尤其有膽囊結(jié)石時)這有可能造成細菌駐留繁殖、造成感染ERCP并發(fā)癥及其治療對策第28頁ERCP并發(fā)癥之膽系感染感染程度輕度:發(fā)燒>38℃,時間>24h中度:因發(fā)燒、化膿性感染需住院治療>3天,或需經(jīng)皮穿刺引流重度:感染性休克,或需要手術診療CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥及其治療對策第29頁ERCP并發(fā)癥之膽系感染

臨床表現(xiàn)起病急驟劍突下、右上腹連續(xù)性脹痛寒戰(zhàn)、弛張熱敗血癥和感染性休克:煩躁不安、意識障礙、血壓下降劍突右下方顯著壓痛、叩痛和反跳痛上腹部肌擔心黃疸:與病情可不一致