POEMS綜合征的診斷

POEMS綜合征的診斷POEMS綜合征的診斷第1頁(yè)

POEMS綜合征是一組以多發(fā)性外周神經(jīng)病為主要特征多系統(tǒng)損害綜合征,主要指多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病(P)、器官腫大(O)、內(nèi)分泌病變(E)、M蛋白(M)、皮膚改變(S)。POEMS綜合征組織學(xué)病理為骨硬化性骨髓瘤和淋巴結(jié)漿細(xì)胞性多中心卡斯?fàn)柭。∕CD），其它一些癥狀如外周水腫、全身水腫、體重減輕、血管病等也較常見(jiàn)因?yàn)楸静”憩F(xiàn)包括全身多系統(tǒng),存在一定臨床異質(zhì)性,加之臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏必要認(rèn)識(shí),因而給診療造成一定困難POEMS綜合征的診斷第2頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)老標(biāo)準(zhǔn)（3/5）p:多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病O:器官腫大E:內(nèi)分泌病變M:M蛋白S:皮膚改變y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/7）多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病M蛋白器官腫大Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變肢體水腫/漿膜腔積液y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/3+1/6）多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病M蛋白血VEGF升高Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變器官腫大肢體水腫/漿膜腔積液紅細(xì)胞增多/血小板增多POEMS綜合征的診斷第3頁(yè)P(yáng)OEMS診療：識(shí)別特征性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為主非病理診療客觀指標(biāo)少漏/誤診:中位診療時(shí)間12~18m警覺(jué)過(guò)分診療識(shí)別特征性表現(xiàn)POEMS綜合征的診斷第4頁(yè)P(yáng)周?chē)窠?jīng)病變對(duì)稱性四肢麻木-無(wú)力多以感覺(jué)異常起病病變進(jìn)展可快（類(lèi)似于急性GBS）或可慢（數(shù)年）vsCIDP（慢性炎性脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病/慢性GBS）

ONLS上肢0：無(wú)癥狀洗頭1：上肢輕微癥狀，不影響功效開(kāi)鎖2：影響最少一項(xiàng)功效，但不妨礙拿勺3：妨礙最少一項(xiàng)功效系扣4：妨礙全部功效穿衣5：不能完成全部指令下肢0：無(wú)癥狀1：不能跑步或上下樓梯2：獨(dú)立行走>10m，步態(tài)異常3：?jiǎn)蝹?cè)支撐行走>10m4:雙側(cè)支撐行走>10m5:輪椅：1人幫助下可行走10m6：完全依賴輪椅7：不能完成任何指令POEMS綜合征的診斷第5頁(yè)O器官腫大肝脾大特異特發(fā)性門(mén)脈高壓（3%）PET-CT普通無(wú)攝取淋巴結(jié)腫大：強(qiáng)化顯著58%病理為Castleman病84%為透明血管型POEMS綜合征的診斷第6頁(yè)E內(nèi)分泌病變內(nèi)分泌改變各種多樣甲減最為常見(jiàn)性腺改變：男性乳腺發(fā)育（首發(fā)癥狀）；陽(yáng)痿；PRL高腎上腺功效：鹽皮質(zhì)功效異常-頑固性高血鉀CA-P代謝：高磷血癥；成骨標(biāo)識(shí)物增高糖尿病POEMS綜合征的診斷第7頁(yè)M單克隆漿細(xì)胞增殖：：λ輕鏈孤立性漿細(xì)胞瘤能夠是首發(fā)發(fā)覺(jué)！POEMS綜合征的診斷第8頁(yè)特殊λ輕鏈：IGLV限制性表示可變區(qū)基因（IGLV）有30+個(gè)種系基因MM/輕鏈型淀粉樣變中都未見(jiàn)IGLV限制性表示POEMS中存在IGLV1-40和1-44限制性表示POEMS綜合征的診斷第9頁(yè)S皮膚病變：腎小球樣血管瘤最為特異皮膚變黑體毛增多血管瘤白指甲血管瘤病理POEMS綜合征的診斷第10頁(yè)腎功效不全是POEMS常見(jiàn)臨床表現(xiàn)67/299（22.4%）：CcrL<60ml/min66%CcrL可恢復(fù)到正常腎功效不全獨(dú)立預(yù)后不良原因POEMS綜合征的診斷第11頁(yè)肺部異常：PAH&肺功效N=152例新診療POEMS27%肺動(dòng)脈高壓（>50mmHg）中位sPAP59mmHg29%患者為中重度PAH>70mmHg絕大多數(shù)PAH是可逆！孤立性彌散功效減低最為常見(jiàn)（78%)59%限制性通氣功效障礙POEMS綜合征的診斷第12頁(yè)水腫/多漿膜腔積液腹水最為常見(jiàn)（40%）多表現(xiàn)為頑固性腹水SAAG往往<11g/L（非門(mén)脈性）常被誤診為T(mén)B性腹膜炎：TB-spot能夠高！是移植采集失敗/合并腎功效不全相關(guān)原因與甲減-血清白蛋白水平等均無(wú)關(guān)POEMS綜合征的診斷第13頁(yè)視乳頭水腫27/40（67.5%）（26雙眼+1單眼=53眼）POEMS綜合征的診斷第14頁(yè)單純硬化vs混合型骨病POEMS綜合征的診斷第15頁(yè)B硬化性骨?。篊T比X線更敏感POEMS綜合征的診斷第16頁(yè)P(yáng)ET-CT評(píng)價(jià)硬化性骨病POEMS綜合征的診斷第17頁(yè)VEGF:診療標(biāo)識(shí)物高水平VEGF是POEMS主要特征解釋水負(fù)荷增多

血管增生

肝脾腫大sVEGF>pg/mL診療特異性97.7%敏感性91.9%

POEMS綜合征的診斷第18頁(yè)VEGF皮膚血管瘤誘導(dǎo)血管通透性增加血管生成中起重要作用是成骨細(xì)胞分化重要的調(diào)節(jié)因子多發(fā)性神經(jīng)病變腎小球膜細(xì)胞的增殖有關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子骨組織中VEGF是有成骨細(xì)胞表示和分泌生長(zhǎng)因子內(nèi)皮細(xì)胞POEMS綜合征的診斷第19頁(yè)VEGF:療效評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)物POEMS綜合征的診斷第20頁(yè)高水平VEGF細(xì)胞起源：骨髓內(nèi)漿細(xì)胞POEMS綜合征的診斷第21頁(yè)新標(biāo)識(shí)物：1型膠原N末端前肽（P1NP）P1NP是骨形成標(biāo)識(shí)物骨硬化vs高水平P1NP?P1NP能否作為客觀診療標(biāo)識(shí)物替換骨硬化影像學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)P1NP>70ng/mL時(shí)診療特異性為92%敏感性為80%

POEMS綜合征的診斷第22頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)深入解讀y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/3+1/6）注釋多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病四肢對(duì)稱性/感覺(jué)運(yùn)動(dòng)M蛋白Lambda輕鏈、IGLV1-40/44血VEGF升高>pg/mLCastleman病透明血管型最為常見(jiàn)硬化性骨病骨盆/胸腰椎/四肢近端：硬化/混合視乳頭水腫與顱高壓不平行內(nèi)分泌病變性腺/乳腺發(fā)育最為特異皮膚病變血管瘤最為特異器官腫大CD肢體水腫/漿膜腔積液無(wú)低蛋白血癥紅細(xì)胞增多/血小板增多POEMS綜合征的診斷第23頁(yè)病例分享蔣XX，男，60歲1.入院前8+月患者出現(xiàn)雙下肢乏力于-10-19至-10-21在我院神經(jīng)內(nèi)科檢驗(yàn)：?？茩z驗(yàn)：神清，貧血貌，肝、脾肋下未及，雙足背水腫，雙下肢肌力3-4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)。

血常規(guī)：Hb74g/LPLT74*10^9/L；尿素35.74mmol/L，肌酐645.1μmol/L，尿酸1048μmol/L，胱抑素C5.73mg/L，腎小球?yàn)V過(guò)率11.42ml/min，鉀離子5.71mmol/L；葡萄糖7.92mmol/L診療：1.慢性腎功不全衰竭期并腎性貧血，腎性高血壓；2.周?chē)窠?jīng)病變（雙下肢）；3.高鉀血癥；4.2型糖尿病？

POEMS綜合征的診斷第24頁(yè)病例分享2.腎內(nèi)科會(huì)診后于-10-21至-11-01入住我院腎病科免疫全套：未見(jiàn)異常；C30.39g/L，C40.099g/L；骨髓穿刺：骨髓增生活躍偏低，漿細(xì)胞百分比偏高占6.5%；腎臟彩超：雙腎實(shí)質(zhì)改變:考慮腎實(shí)質(zhì)損害所致。腰椎MRI提醒腰3/4椎間盤(pán)輕度向右后突出；腰4/5、腰5骶1椎間盤(pán)輕度膨出，腰椎退形性改變雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢驗(yàn)：神經(jīng)源性受損；轉(zhuǎn)入后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)腎、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療?；颊呙咳漳蛄靠桑s2500ml；患者雙下肢肌力進(jìn)行下降，肌力為III級(jí)，腎功復(fù)查未見(jiàn)顯著改進(jìn)；患者補(bǔ)體低下，經(jīng)家眷同意后，于（-10-26）加用甲強(qiáng)龍40mg*7天后，患者肌力無(wú)改進(jìn)，復(fù)查（-10-31）肌酶CK368U/L（較前稍改進(jìn)），腎功Urea54.44mmol/LCreat681.2μmol/L（無(wú)顯著改進(jìn)）。POEMS綜合征的診斷第25頁(yè)影像學(xué)所見(jiàn)：腰椎生理曲度變直、序列正常。各椎間隙未見(jiàn)顯著變窄，腰3/4，4/5及腰5骶1椎間盤(pán)T2信號(hào)不一樣程度降低，腰3/4椎間盤(pán)向后輕度突出，硬膜囊前緣稍顯受壓：腰4/5，腰5/骶1椎間盤(pán)向右后輕度膨出，對(duì)應(yīng)硬膜囊前緣輕度受壓。腰4椎體下緣見(jiàn)“許莫氏”結(jié)節(jié)影。個(gè)別椎體局部變尖；腰1-4椎體內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)結(jié)狀，斑片狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，余各椎體內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影。脊髓圓錐形態(tài)未見(jiàn)異常，椎旁間隙清楚。影像學(xué)提醒：腰3/4椎間盤(pán)向后輕度突出腰4/5，腰5/骶1椎間盤(pán)向右后輕度膨出腰椎退行性改變腰1-4椎體內(nèi)異常信號(hào)POEMS綜合征的診斷第26頁(yè)病例分享3.經(jīng)血液內(nèi)科會(huì)診后，多發(fā)性骨髓瘤？于-11-1入住血液內(nèi)科血常規(guī)：WBC10.04×109/L；Hb:78g/L；PLT178×109/L；腎功：肌酐653.4umol/L，血糖7.81mmol/L。尿常規(guī)：PRO2+；RBC35.9個(gè)/ul；隱血3+。血B2微球蛋白9.26mg/L。-11-01骨穿示：幼漿2.5%，成熟漿細(xì)胞4.5%，意見(jiàn)：有核細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞偏高占7%，其中查見(jiàn)幼漿細(xì)胞約占2.5%。雙核及多核漿細(xì)胞偶見(jiàn)。-11-02骨穿示：有核細(xì)胞增生活躍，幼漿2%，成熟漿細(xì)胞3.5%，意見(jiàn)：骨髓漿細(xì)胞百分比稍高，占5.5%，其中可見(jiàn)2%幼漿細(xì)胞。免疫球蛋白：IgG5.24g/L，IgA0.26g/L，IgM0.246g/L，IgE66mg/L，C30.43g/L，C40.199g/L，KAP0.32g/L，LAM1.7g/LPOEMS綜合征的診斷第27頁(yè)病例分享流式細(xì)胞檢驗(yàn)示：免疫表型分析，其中可見(jiàn)2%異常細(xì)胞，與髓系細(xì)胞混合分布，主要表示CD27、CD38、cLambda，考慮為異常增殖漿細(xì)胞血清免疫固定電泳示：IgG-LAM+LAM雙M蛋白血癥，尿本周氏蛋白定性陽(yáng)性，KAP0.03g/L，LAM0.32g/L。促紅細(xì)胞生成素8.26mIU/ml。11.08腹腔彩超示：腹腔少許積液。睪酮1.17ng/ml，雌二醇、泌乳素正常，4點(diǎn)皮質(zhì)醇1.4ug/dl，8點(diǎn)皮質(zhì)醇1.3ug/dl，12點(diǎn)皮質(zhì)醇1.3ug/dl。給予BDC方案化療，堿化尿液，控制血尿酸，改進(jìn)腎性貧血、輸血、抗感染對(duì)癥等支持治療。好轉(zhuǎn)不顯著，改為C-BVAD+T方案。POEMS綜合征的診斷第28頁(yè)病例分享.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未見(jiàn)原始及幼稚漿細(xì)胞，成熟漿細(xì)胞1.5%，意見(jiàn)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞百分比不高占1.5%。行血漿置換后給予B-CVAD方案化療（硼替佐米3.5mgd1、10皮下，長(zhǎng)春地辛4mgd1-4，表柔吡星10mgd1-4，環(huán)磷酰胺0.2d1-4，地塞米松20mgd1-4）.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，成熟漿細(xì)胞1.5。.02.21開(kāi)始給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mgd1、10皮下，長(zhǎng)春地辛1mgd1-4，表柔吡星10mgd1-4，環(huán)磷酰胺0.2d1-4，地塞米松20mgd1-49-1217-20，沙利杜胺100mgqn），同時(shí)應(yīng)用化療輔助藥品，.03.13好轉(zhuǎn)出院，POEMS綜合征的診斷第29頁(yè)病例分享.04.07入院查骨髓穿刺涂片示：有核細(xì)胞增生顯著活躍，成熟漿細(xì)胞1%，意見(jiàn)：MM，給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mgd1、