先兆子癇和子癇病人的麻醉處理

先兆子癇和子癇病人的麻醉處理第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇：流行病學(xué)發(fā)病率一般為5-7%.不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因.母親死亡的主要原因.U.S.(1987-90).PIH:17.6%母親死亡,死亡原因的第三位先兆子癇9.4%;子癇7.4%墨西哥(1990-95).PIH:26%死亡(2204),第二位死因在大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū):46%死亡2023/5/242第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期高血壓：分類妊娠誘發(fā)的高血壓.高血壓不伴隨蛋白尿/水腫.先兆子癇.輕度重度子癇并存高血壓:原先存在或持續(xù)高血壓.因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇（superim.posedpreeclampsia）疊加的子癇（superimposedeclampsia）一過(guò)性高血壓:發(fā)生于妊娠后三月，輕度.2023/5/243第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇:定義高血壓.>140/90.相對(duì)不再有診斷意義.蛋白尿.>300mg/24hs或者1+onurinedipstick對(duì)診斷并非必須;可能發(fā)生較晚水腫(非體位性的).很常見(jiàn)且難以量化，故很少有確定或否定診斷的意義2023/5/244第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24°或3-4+ondipstick少尿<500cc/24°血清肌酐肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變)腹(RUQ)痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios2023/5/245第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇:危險(xiǎn)因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個(gè)人有先兆子癇病史者年齡>40歲非洲-美洲種族糖尿病2023/5/246第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因?qū)W及預(yù)防1病因未明.有多種學(xué)說(shuō):基因說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)營(yíng)養(yǎng)素不足說(shuō)(calcium,magnesium,zinc)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)未能證明有效胎盤原因說(shuō)(缺血)2023/5/247第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因?qū)W及預(yù)防2大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對(duì)不足正常情況下(即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加.前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢(shì).擴(kuò)血管,減少血小板凝聚,子宮張力在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢(shì).血栓素(來(lái)自血小板，胎盤).前列環(huán)素(來(lái)自內(nèi)皮，胎盤).2023/5/248第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇的預(yù)防1:Aspirin阿司匹林已廣泛用于血栓素產(chǎn)生為目的的治療.CLASP研究,1994,多中心r,隨機(jī). CLASP協(xié)作組,Lancet1994;343:619-299364婦女,PIHorIUGR，or有PIHorIUGR危險(xiǎn)因素每日60mgASA.vs.安慰劑PIH的發(fā)生輕度減少(12%)

早產(chǎn)輕度減少:20vs22%新生兒結(jié)局無(wú)差別2023/5/249第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇的預(yù)防2:AspirinNIH高危病人研究,隨機(jī),60mg/日aspirin與安慰劑.Caritis,etal.,NEnglJMed1998;338:701-5

孕前DM(471patients)慢性高血壓(774patients)多胎妊娠(688patients)既往先兆子癇歷史(606patients)任何小組或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無(wú)減少.圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn),IUGR,母親或胎兒出血并發(fā)癥均無(wú)差別.2023/5/2410第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇：機(jī)理時(shí)下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時(shí)更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來(lái)源是:胎盤2023/5/2411第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理學(xué)：心血管1在嚴(yán)重先兆子癇，有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.盡管充盈壓正常,血管內(nèi)容量仍然減少(在嚴(yán)重PIH，30-40%).其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)重程度與病程.身體總含水量增加(全身水腫).2023/5/2412第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理學(xué)：心血管2先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低:膠滲壓:

產(chǎn)前 產(chǎn)后正常妊娠 : 22mmHg 17mmHg先兆子癇 : 18mmHg 14mmHg2023/5/2413第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)

肺水腫危險(xiǎn);70%產(chǎn)后腎:腎血流&GFR下降由于血漿容量或腎動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)2023/5/2414第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理學(xué)：肝臟RUQ疼痛嚴(yán)重.重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時(shí)由肝臟腫脹、periportal出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.2023/5/2415第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理凝血過(guò)程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強(qiáng).血小板減少常見(jiàn),但僅10%不到病人血小板計(jì)數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時(shí).神經(jīng)病學(xué):癥狀:頭痛，視覺(jué)改變，抽搐.通常存在反射過(guò)強(qiáng).可發(fā)生子癇性抽搐evenw/outBP.可能原因:高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙2023/5/2416第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科處理經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用激素48hours抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐監(jiān)測(cè)液體平衡,I/O,每日體重,癥狀,反射,HCT,plts,LFT’s,蛋白尿加速分娩的指征:胎窘BPdespiteaggressiveRx終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇2023/5/2417第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗高血壓治療減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示，收縮壓的降低子癇發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)2023/5/2418第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗高血壓治療急性期控制最常用:肼苯噠嗪,拉貝洛爾.Nifedipine可以使用,但當(dāng)與硫酸鎂同時(shí)使用時(shí)可能意外地發(fā)生低血壓.對(duì)于難以控制的高血壓:可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時(shí)程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)ACE抑制劑對(duì)胎兒有不利影響，為禁用.2023/5/2419第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五抽搐的預(yù)防和治療硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預(yù)防的比較.Lucas,etal.,NEnglJMed1995;333:201-5.2138病人(75%有輕度PIH).母親和胎兒后果相似，但苯妥英鈉組有10例抽搐(MgSO4組為0).Mg與安定&Mg與苯妥英鈉用于預(yù)防癲癇伴反復(fù)抽搐病人的比較.EclampsiaTrialCollaborativeGroup,Lancet1995;345:1455Mg組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別減少52%或67%.2023/5/2420第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五抽搐的預(yù)防有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的治療.嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的預(yù)防.硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰.尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和安慰劑對(duì)照的研究.2023/5/2421第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五硫酸鎂1硫酸鎂有多種功效;其控制抽搐的機(jī)制尚不清楚.NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸鹽)拮抗劑.血管擴(kuò)張劑.在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦parenchymal血管擴(kuò)張?jiān)黾忧傲协h(huán)素釋放.潛在的副作用:用量過(guò)大所致的毒性作用(呼吸，心臟).出血.出血引起的低血壓的嚴(yán)重程度.子宮收縮力.2023/5/2422第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五硫酸鎂2經(jīng)腎臟排出.先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向.監(jiān)測(cè)血鎂水平：經(jīng)常性臨床上觀察(膝反射)或每6-8小時(shí)測(cè)血鎂一次.治療水平l: 4-7meq/L膝反射消失水平: 8-10meq/L呼吸抑制: 10-15meq/L呼吸麻痹: 12-15meq/L心臟停止: 25-30meq/L鎂中毒的處理:停硫酸鎂,IV鈣劑,氣道處理.2023/5/2423第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五子癇的處理驚厥通常為短陣的.必要時(shí),給小劑量巴比妥或苯二氮卓類(STP,50mg,或咪唑安定,1-2mg)并面罩給氧.如驚厥持續(xù)或病人無(wú)呼吸，行快速誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù).一旦病人蘇醒、肌松藥作用消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.2023/5/2424第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛

的麻醉目標(biāo)建立和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(控制高血壓、避免低血壓).提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛.預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥：顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能迅速提供C/S麻醉.2023/5/2425第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇病人區(qū)域性

分娩鎮(zhèn)痛的益處1減輕疼痛的作用超過(guò)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.有益的血流動(dòng)力學(xué)作用:血壓降低20%而SVR下降很少&維持CI不變.Newsome,AnesAnal1986;65:31-6Doppler血流測(cè)定顯示：對(duì)非先兆子癇病人硬膜外鎮(zhèn)痛降低子宮動(dòng)脈S-D流率25%.Ramos-Santos,etal.,ObstetGynecol1991;77:20-6血管阻力&減輕血管痙攣2023/5/2426第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇病人區(qū)域性分娩

鎮(zhèn)痛的益處2在嚴(yán)重先兆子癇明病人，硬膜外鎮(zhèn)痛絨毛血流77%而不伴母親BPorFHR異常.Jouppila,etal.,ObstetGynecol1982;59:158-61.大宗(385)先兆子癇病人;硬膜外分娩鎮(zhèn)痛vs.PCIA度冷丁.FHRorC/S均無(wú)產(chǎn)鉗率僅見(jiàn)于0.125%布比卡因輸注組在PCIA組：增加納洛酮的使用,臍動(dòng)脈pH,1minApgar評(píng)分2023/5/2427第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五部位麻醉與先兆子癇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點(diǎn)之一是提供迅速開(kāi)始緊急剖腹產(chǎn)麻醉的途徑.既往人們關(guān)心先兆子癇病人C/S再次應(yīng)用部位麻醉鎮(zhèn)痛.在有容量緊縮的病人中因交感神經(jīng)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重BP.

部位阻滯時(shí)因過(guò)渡輸液有肺水腫危險(xiǎn).處理BP而應(yīng)用縮血管藥帶來(lái)的危險(xiǎn)

.2023/5/2428第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉1全麻lvs.脊麻(CSE)vs.硬膜外Wallace,etal.,ObstetGynecol1995;86:193-9前瞻性,隨機(jī)研究.所有以上麻醉均被安全應(yīng)用.避免喉鏡操作時(shí)BP的措施：術(shù)前應(yīng)用肼苯噠嗪;插管前即刻IVNTG&利多卡因.部位麻醉時(shí)避免BP的措施：麻醉前1000ccLR液體負(fù)荷&SBP100時(shí)靜注麻黃素5mg.2023/5/2429第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉2部位麻醉組BP僅在切皮時(shí)比全麻組低20%;最低血壓無(wú)差別.部位麻醉組病人多接受800cc靜脈輸液.2200ccvs.1500cc為無(wú)合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相似.告誡:病例為非緊急的;沒(méi)有一例為非可靠FHR圖.在緊急情況下，全麻誘導(dǎo)前可能沒(méi)有足夠時(shí)間控制高血壓.2023/5/2430第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五硬膜外與脊麻用于

嚴(yán)重先兆子癇病人剖腹產(chǎn)Hood,etal.,Anesthesiology1999;90:1276-82回顧性性資料.術(shù)中最低血壓無(wú)區(qū)別.總麻黃素使用量小，且無(wú)差別.脊麻組多輸液400cc.無(wú)肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似.2023/5/2431第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較1對(duì)于無(wú)緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對(duì)于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.2023/5/2432第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較2在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險(xiǎn):可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥,后者僅在先兆子癇病人中惡化.2023/5/2433第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計(jì)數(shù)1在對(duì)先兆子癇病人實(shí)施部位阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù).對(duì)于先兆子癇病人實(shí)施部位麻醉時(shí)沒(méi)有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施部位麻醉的禁忌癥.在沒(méi)有上述征兆時(shí),大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù)>100K時(shí)選用部位麻醉,；許多人在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但<80K時(shí)也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).2023/5/2434第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五先兆子癇病人應(yīng)用部位麻