彌散性血管內(nèi)凝血及其監(jiān)護

彌散性血管內(nèi)凝血及監(jiān)護山東省立醫(yī)院（集團）山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院王春亭

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一種綜合征；可發(fā)生在許多疾病發(fā)展過程中；其特征為在某些誘發(fā)因素作用下發(fā)生；在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的血小板凝集和纖維蛋白沉積或血液凝固，使微循環(huán)內(nèi)廣泛而散在地發(fā)生微血栓形成，導(dǎo)致血小板和凝血因子大量被消耗，繼發(fā)纖維蛋白溶解(簡稱纖溶)亢進。臨床表現(xiàn)：多臟器功能障礙以及全身廣泛而嚴(yán)重的出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。

病因組織損傷；內(nèi)皮損傷；血小板及紅細胞損傷；單核-巨噬細胞系統(tǒng)損傷組織損傷

產(chǎn)科：子癇、先兆子癇、羊水栓塞、刮宮、死胎稽留、胎盤早剝、感染性流產(chǎn)較為常見。外科：廣泛性手術(shù)、血管外科手術(shù)、大面積燒傷、擠壓綜合征等。惡性腫瘤：尤以腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的多見。白血病：各型急性白血病，尤以急性早幼粒細胞白血病(M3)最多見。內(nèi)皮損傷

革蘭陰性細菌敗血癥、腦膜炎球菌、淋球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌屬感染、中毒性細菌性痢疾等最易引起DIC。

革蘭陽性細菌敗血癥、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬感染等。

病毒血癥、心肌炎、肺炎、腦膜炎、麻疹、水痘、流行性出血熱等病毒性感染。血小板及紅細胞損傷

免疫性：暴發(fā)性紫癜、紅斑狼瘡等。

溶血性：不同型輸血、溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血等。

惡性或腦型瘧疾等。

單核-巨噬細胞系統(tǒng)損傷

肝損傷：暴發(fā)性肝炎、亞急性黃色肝萎縮和肝硬化等嚴(yán)重肝病的全身性出血與DIC有關(guān)。脾切除后。其他病因：嚴(yán)重的輸液、輸血反應(yīng)；急性壞死性胰腺炎；肺心病等。發(fā)病機理一組織凝血活酶大量流入血中，如暴發(fā)性肝炎、急性早幼粒細胞白血病、產(chǎn)科DIC等。二血管內(nèi)皮細胞抗凝機制的減損，如血栓調(diào)節(jié)蛋白和肝素樣物質(zhì)的減損等。三白細胞(尤其是單核細胞)產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)DIC，如敗血癥等。

晚近研究表明單純凝血活性增強并不引起DIC，必須有血管壁損傷才能發(fā)生DIC。血液流變學(xué)因素對血管壁的損傷起著重要的作用，高切變應(yīng)力作用下受損的內(nèi)皮激活凝血因子，血小板向血管內(nèi)皮的粘著力增強及血小板之間或血小板向血管壁的碰撞率增加等，對DIC的發(fā)生與發(fā)展起重要作用。

四內(nèi)毒素可通過：

1.

激活凝血因子促發(fā)DIC。2.促進血小板聚集并釋放PF3、PF4等血小板因子及血栓烷(TXB2)等物質(zhì)。3.激活補體系統(tǒng)，其促凝機制可能是C3b激活激肽釋放酶原，通過激肽釋放酶的形成激活凝血和纖溶系統(tǒng)。4.促進白細胞合成并釋放促凝物質(zhì)。

五纖溶酶原活化物抑制物(PAI-1及PAI-2)，在革蘭陰性菌敗血癥時PAI-1增高，促纖維蛋白沉積，有利于DIC的發(fā)生，地塞米松亦可影響PAI-1的表達，使其增多，在長期應(yīng)用皮質(zhì)激素后，如發(fā)生革蘭陰性菌敗血癥，則容易引起PAI-1增高，有利于血管內(nèi)纖維蛋白沉積，易致DIC的發(fā)生。各種森病因↓SI篇RS→←CA全RS忙=M大AR顛S↓MO攀DSMO命F診斷當(dāng)要點(一)存在茫引起DI霧C的病厭因和再誘因菌；(二)有下荷列2項以獲上的鮮臨床默表現(xiàn)館：1、多發(fā)課性出篩血傾拾向。列其特房誠征為朵皮膚旋大片瘦瘀斑剖，注尊射部粥位的晨出血皮，甚援至內(nèi)登臟出鋒血。2、不秒易用西原發(fā)胃病解嘗釋的由微循咬環(huán)衰轟竭或巾休克給。3、多季發(fā)性脅微血響栓栓酷塞癥猾狀、飯體征符。4、微述血管纏病性逢溶血查。急扔性者茶多有魂發(fā)熱針、腰橋背酸低痛、雙血紅陷蛋白冠尿等既；慢嫂性者摔常見傲黃疸適、乏膀力、蕩貧血茂等。微血師栓栓叉塞癥酬狀、毯體征偉：意欺識障況礙，西皮膚悅、皮趙下、閃粘膜泛栓塞傲或壞咬死，恰早期撒出現(xiàn)聾腎、氧肺、婦肝、霞腦等袋組織摘和器復(fù)官的瓣缺血美壞死蹤蝶。急性劈燕器官赤功能竊失調(diào)枯綜合致征：嚇少尿丑、尿透閉、后低血努壓、置呼吸伐困難胞、黃汁疸、虜腹痛絡(luò)、腹嚷瀉、讓腰背觸痛、附神志座改變物、驚極厥、月癱瘓啞等。常見頁：一泉、二儲個臟餐器的拔栓塞洲癥狀頃，其譽中以島肝、講腎、好消化慘道較影多見筐。(三)實驗芝室檢高查診楚斷指麥標(biāo)：1.同時遷有以慶下三自項以遲上異幣常者驗：⑴血小浮板＜10荷0×糟109/L或進蠟行性脅下降始。⑵凝血淺酶原豆時間組縮短凍或延信長3s以上柏或呈動恭態(tài)變覆化。⑶血漿產(chǎn)纖維著蛋白洗原含封量＜1.抹5g需/L，或進緣瑞行性億下降搜。⑷3P試驗架陽性延或FD組P＞20叮mg雪/L。⑸外周傍血破宵碎紅斧細胞陜＞2％。其中⑴、⑵、⑶項稱濱篩選賀試驗濁。2.疑難副、特爸殊病罵例應(yīng)蟻有以雷下一類項以淺上實倆驗異青常：(1趣)因子Ⅷ：C減低氧，vW茶F：Ag升高陣，Ⅷ：C/vW坊F：Ag比值配減低這。(2暫)A迅T-穩(wěn)Ⅲ：C及AT離-Ⅲ：Ag減低觀。(3案)纖溶要酶原從含量匠及活鮮性降粗低。(4捎)血漿β-血小撿板血徹栓球秀蛋白(β湖-T艦G)或TX碗B2升高閉。(5甲)凝血謎酶原焦片段1+便2（F1+啞2）升高捐。(6味)纖維拿蛋白株肽(F走PA瘋)升高泳或纖漠維蛋澇白原紫轉(zhuǎn)換寶率盼增強表。(7功)血漿壯血栓命調(diào)節(jié)昌蛋白TM。近期綁用Mc肢Ab已能鑄測定機可溶仙性TM，在前DI群C(腹pr炭e-深DI只C)時最全高，刃其次漲為有DI陸C基礎(chǔ)建疾病決患者紛及緩嫁解期輩患者謠，有冒器官輩衰竭DI崇C的TM水平花高于程無器透官衰豬竭患缸者，圍因此歉能反徹映血績管內(nèi)刃皮細控胞損辦害及圓器官態(tài)衰竭澡和估鏡計預(yù)度后。(8忘)組織脹因子(T狹F)。對不屋能判旦斷DI孟C的病詞例，TF活性絡(luò)陽性演應(yīng)考箱為pr倡e-糊DI米C。(9就)Ⅸ螞a-希AT雁-Ⅲ復(fù)合浪物，拜有助悅于掌欺握伴仰應(yīng)激陸狀態(tài)續(xù)的各眾種疾椒患凝送血早世期活爬化的韻識別啟，如M3和實醋體瘤防較正潑常高3.敲5倍。(1雷0)可溶忙性纖待維蛋懶白單針體(S逼FM扣C)的測股定。蒙是一爭種新簽的測魚定SF蘆MC和大農(nóng)分子FD戰(zhàn)P的簡且便方栽法。草是凝鍵血酶匹和纖綠溶酶柳同時莊存在繁的可尚靠證途據(jù)，D-二聚述體是庫交聯(lián)剛型--蛋白壁特異橋性降料解產(chǎn)析物，D-二聚取體升文高標(biāo)羅志體就內(nèi)凝刻血和疏纖溶富系統(tǒng)拴的雙緒重活涂化；P-選擇愁素是牽血小姻板活輩化的宿指標(biāo)傘；如撫能動遷態(tài)觀汗察此踐三種重指標(biāo)崗的水勺平，遇如逐季漸升閣高最櫻后發(fā)蔑展為布典型謊的DI量C，因此被顯示瞎對DI透C的陽貨性預(yù)郵測率倉高，兔對DI稍C可疑陽者也宿有較踩好的替預(yù)測虛價值切，可碑以作閉為DI惑C和DI談C前期增診斷勤的實酬用指防標(biāo)。(1猛1)血漿親凝血喂因子免的測濕定。良對早響期高亮凝狀簡態(tài)的此診斷躲和預(yù)濫測DI怠C有重絹要意撒義。早期愧以因輩子Ⅴ、Ⅶ和Ⅰ活性帥增強掩為主銷，形銀成高誓凝狀沖態(tài)。榆隨著差病情濃進展咐，因阿子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、被粥消耗士，同粉時Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ亦隨幟之減儉少，壺因此睡測定亭血漿折凝血贊因子嚇?biāo)狡＃屑贒I頂C的早臉期診寬斷和穗判斷飄預(yù)后。近期毫有通能過檢抱測血使?jié){內(nèi)飾皮素磁（ET）水平冷，顯芬示DI則C組ET水平秒顯著剪高于DI侮C疑診隨組和潛正常擇對照見組，論而DI秘C疑診聾組與榮正常逐對照瓦組差窄異不兩顯著誓，表艷明血匯漿ET是反庸映DI盟C患者瓶內(nèi)皮器細胞揪損傷夸的敏員感指米標(biāo)。不同屑指標(biāo)脾對于DI侄C的診狂斷敏球感性角不同顏，依鉗其高希低先研后為妖血小今板計穿數(shù)（96騙.6舅%），D二聚參體（93拜.3姥%),彼FD輝P(92抖.3酷%),獄3P租(75杜.9惡%),束PT到(66聾%),AP殊TT前(63在%),膏FG始(40裕.8蘭%),優(yōu)球伯蛋白怨溶解派時間挪（5.嚼2%）。治同時枕有資轟料顯碌示D二聚銷體、FD靈P特異溫性均娘低于50攻%，故歪對鑒舅別診惕斷作困用有破限。欣多數(shù)素指標(biāo)崖敏感憲性在慘不同堅原因DI難C間無匆明顯蓮差異跑，但想在感編染患柏者中FG水平駁異常虧的比然例遠霉低于騾產(chǎn)科躲和白設(shè)血病料患者制（3/貿(mào)19對7/景11，8/乘12）。鑒別舒診斷DI檔C分急揚性、鞏亞急停性和注慢性喂三種念類型粗，急僑性型株表現(xiàn)震以大技量出攤血為際主，碌慢性腎型以森栓塞高為主雷，可紹無明斬顯的遼大量車出血巴。鑒王別診拴斷方鴨面應(yīng)店重點想注意聽與嚴(yán)爭重肝堅病的費出血瓣和原污發(fā)性傾纖維職蛋白劇溶解盞癥的森區(qū)分澤。DI差C繼發(fā)干性纖鞏溶與蕉原纖孟溶的拉主要黃鑒別抵點：出血幼時間百：DI曬C延長汁，原儉纖正擊常。血小炕板計噴數(shù)：DI軋C減少芳，原我纖正聯(lián)常。3P乙醇劣凝膠特試驗抗：DI吸C為陽格性，扭原纖層為陰應(yīng)性。血漿AT瓶-Ⅲ濃度冊：DI像C時降們低，科原纖刪則不伴降低扒。如鑒矛別有困難殿時，雖應(yīng)根抓據(jù)原續(xù)發(fā)病信、臨滾床表要現(xiàn)等流全面架分析使各種賴實驗普室結(jié)定果。肝病梨引起DI夫C時，花應(yīng)嚴(yán)憤格掌四握以容下實抖驗室咐標(biāo)準(zhǔn)辣：血小濤板＜50圖×1竊09/L。Fg＜1.認0g肥/L。FD炎P＞60恭mg倦/L。血漿律因子Ⅷ：C活性民＜50％，岸必要輩時應(yīng)朗作動商態(tài)觀放察。治療陜原則一、貪去除二因（病師因和濟誘因）繼；二、遼控制點二“碑炎”狂；三、管補缺磨抗凝謊。臨床課治療1、早瞞期：伙首選須低分子渣肝素挽或肝素籠，也可抖用血身小板灰聚集娘抑制撲劑，練必要鍋時慎敏用纖劍溶激違活劑善，禁皇用纖縱溶抑潤制劑召，一啊般不而需要泡補充徒血液看及凝涼血因胖子。2、中辱期：術(shù)以低分子僻肝素為主鴉，并可野在此論基礎(chǔ)忙上慎膽用小懸劑量腎的纖脾溶抑甚制劑鉗，也顆可適喚當(dāng)補徒充血廟液和通凝血蓄因子她。3、晚換期：輛以纖腰溶抑杰制劑扯及補杠充血柱液或執(zhí)凝血隙因子午為主疫，如爺尚不暴能確救定血烤管內(nèi)雖凝血熄過程合是否逝終止牧，還蒙可同催時用餐小劑公量的痕低分子肝素牧治療無。禁忌晨證：①中樞蔽神經(jīng)待系統(tǒng)義出血僅。②有血啞管創(chuàng)弱傷或24戲h內(nèi)有響手術(shù)盲或大擾面積蔑創(chuàng)傷嶄。③肺結(jié)翅核空愿洞、躁潰瘍吼病出義血者丈。④DI爸C晚期奮已發(fā)瓣展到扶纖溶際亢進打階段慘。⑤有嚴(yán)河重未斥經(jīng)糾綁正的竟低纖宋維蛋攝白原隸血癥(＜0.鉛5g逐/L宵)。⑥有肝醫(yī)、腎皺功能裝不良婦者應(yīng)拾慎用弄肝素膊。副作大用：①出血躍并發(fā)正癥。②用肝崗素后答有可送能誘課發(fā)血聞小板囑減少準(zhǔn)，即攏所謂誓“肝漆素-血小要板-血栓處形成愁綜合嫂征”壺。用藥擠方法旱：肝素糧宜在DI貌C早期雕應(yīng)用賊，劑跪量應(yīng)層根據(jù)DI膏C的臨岸床類煉型和呆病期頌而定懲，且路應(yīng)個木別化諒，以散使凝張血時折間(試管襲法)延長1倍為濁度，歷或部癢分凝它血活絕酶時仗間(A謠PT喝T)延長1.欠5～2倍為婆度。AP阻TT正常耳值為非（40狼±5秒）潑，肝稀素治展療使輝其延潮長60慎%～10伍0%，為槳最佳亭劑量遼。低分子記肝素則不查必實封驗監(jiān)牲測。見肝素治治療紫一般妖需待陰臨床員癥狀振明顯偷改善吊，出刺血停共止，傭休克裹糾正桿，凝南血酶即原時男間及元纖維冤蛋白睜原含借量恢偏復(fù)正揪常時竊，逐午漸減樸量停自藥，拾不應(yīng)辮驟?；?，以鞏免復(fù)音發(fā)，霞一般料用藥3～7天。低分年子肝命素的慎抗凝插作用珠較穩(wěn)額定，固其抑條制FX爹a作用閉較強住，較稱少依雖賴AT征—Ⅲ，較少嬸引起PT下降組，出喊血并灣發(fā)癥簽較少幻玉，半爪衰期疊較長茅，近累年來笛已逐頁漸得蠶到廣愈泛應(yīng)升用。常用強劑量面為75～15表0I艷UA欄xa疊(抗活餐化X因子傳國際也單位)/涌kg喇.d，皮下隊注射詳，連麥用3～5天。補充盯凝血抽因子：在甘應(yīng)用絮肝素埋時，竊如血羅小板陡顯著縫減少鑰者可顆輸血易小板繩懸液炊；如AP潑TT顯著盈延長辜可輸勒新鮮加全血青或新周鮮血躬漿以個補充繁凝血那因子華，如凈纖維但蛋白井原顯職著降溜低(＜1g欲/L假)者應(yīng)優(yōu)輸纖蟲維蛋塑白原冰濃縮烤劑，2～4g弓/次，取使纖歡維蛋勁白原王濃度妙達1.保5g良/L以上亂?？估w棋溶治齡療：DI會C早期屋不用予抗纖掘溶藥厘物。駐中期餅在足密量肝曠素治背療基兔礎(chǔ)上荷加用撿小劑燭量抗志纖溶失藥物類。晚任期適并量肝吧素基膽礎(chǔ)上繪加用驚大劑卡量抗巨纖溶禾藥物乒。⑴6-氨基殿已酸(E坦AC給A)：一般遣與肝嚴(yán)素同腥時用咸，副作爬用：爬注射帥過快事可使筐血壓依下降敲。(2吊)抗血卻纖溶想芳酸(P魂AM囑BA世)：20蟲0～30激0m僚g加入曬葡萄焰糖20酬ml中，罵靜脈碧注射繁，日1～2次，社或加蓄入液販體內(nèi)鹿靜脈鴿滴注悲，每肌小時簽維持10鞭0m省g。(3欄)止血康環(huán)酸澇：25阻0m忽g加入敵葡萄竹糖內(nèi)暑靜注藝，日2次，應(yīng)或50寫0m慌g加入餡葡萄法糖液馬內(nèi)靜崖滴，殺日1次。(4菠)低分蘭子右獎旋糖毫酐：50硬0～10告00香ml街/d，靜脈灣滴注狠。目鉛前臨虛床上地多采約用潘懶生丁展或肝呈素加至入右坦旋糖籠酐溶奶液內(nèi)瓣靜脈政滴注懸。3～5天，共有輔睛助治依療價術(shù)值。(5嶼)復(fù)方則丹參倒，有箏良好露的抗余凝血穗酶作系用，奇并有燭一定企的抗膚血小途板聚剝集作繁用，扁可單撐用或腸與抗駐凝藥梢物聯(lián)錫合應(yīng)哀用。(6撿)山莨射菪堿譯：有忍助于安改善夕微循猴環(huán)及霧糾正粘休克孝，DI完C早中摧期可見應(yīng)用環(huán)。小結(jié)三個有“3”一、DI知C診斷1、病書因和公誘因亮；2、臨寇床表您現(xiàn)；3、實舒驗室迅檢查二、迫糾正DI牧C1、去內(nèi)除二順因歪；2、控見制“遲炎”胳癥；3、補劇缺抗附凝三、蜜成功總與否1、是惰否去翁除二叨因諷；2、診庸治時胞機；3、經(jīng)云濟能黑力幾點蔑思考螺：１、俗病因養(yǎng)治療盤是關(guān)激鍵!２、連早診旦斷早桿治療!３、要從扎分子諷水平驗認識花、診斷躺、治浪療DI借C。血漿謊凝血波因子撤的測祥定，嫩對早邊期高像凝狀語態(tài)的逆診斷遵和治療繪、預(yù)測DI螞C有重剩要意宗義!4、先魔補缺塑后抗緣瑞凝，匆補缺崗要到豪位，屬抗凝餓欠火峽候?5、纖搬溶亢模進出彈血時使先補播缺后熟抗纖奴溶？6、抗纖恐溶要風(fēng)先抗望凝或尿同時離進行?7、低分子寸肝素猛為首納選，想不必謎實驗?zāi)皇冶O(jiān)艇測?8、有血小崗板抗體別形成聯(lián)時，牌可用地激素永和大冰劑量凍丙球?9、一謠周不械能糾伐正的DI灘C預(yù)示飛預(yù)后測差?病例1患者,宿XX作,女,3藏8歲,因停陵經(jīng)17艷+6周,陰道圖流于20材04年7月7日在丟當(dāng)?shù)夭♂t(yī)院苦行宮楚頸環(huán)盯扎術(shù)出，術(shù)哪后靜盆滴裕餃寧預(yù)波防感筐染，7月16日出倡院，紙以后帳出現(xiàn)蝴大量居陰道跑分泌晚物。發(fā)因病爺情加烈重于20為04年7月21日收棉入我到院產(chǎn)助科。匠末次胳月經(jīng)20掉04年3月18日，嶼預(yù)產(chǎn)配期20簽04年12月25日。入院曉查體潮：T兔38疲o倉C，P1健20次／懷分手，R1雙8次／培分冬，BP炒12擔(dān)8／65怎mm籠Hg。腹蒙部稍繡膨隆覆，右跡側(cè)胎短心11啄0b區(qū)pm，左牌側(cè)胎歲心不粱清無勵宮縮喪。初步霞診斷淚：1、17圓+6周妊凳娠，G6臘P1貿(mào)A4肝L1甲2、雙航胎妊禁娠3、胎疊膜早童破4、宮珠頸環(huán)掌扎術(shù)騙后入院誓診療星經(jīng)過擾：入院畜后，欣患者幻玉發(fā)熱翁，體百溫最逝高至40影oC。于7月22日7點行物宮頸宋環(huán)扎松線拆專除術(shù)穗。于7月22日15點行掙鉗刮抄術(shù)后躍。術(shù)責(zé)后出兆現(xiàn)呼喬吸困性難，什治療顧無好精轉(zhuǎn)。烈轉(zhuǎn)入宴中心IC傭U。血常難規(guī)：7月22日WB凳C3互.1夕1×?xí)?0慌9/無L，Hb綢91殊g/跌L，PL兇T稠23擇2×咽10姻9/他L，NE得U%攪9僚4.烏8%23日WB沿C2皮3.庫29左×1立09涼/L，Hb椅78劇g/頓L，PL痛T糟42順×1納09耗/L，NE趴U%篩95路.3苦%25日WB印C3廣0.份54慎×1搜09尖/L，Hb鮮81頃g/擺L，PL鍋T孤62住×1周09咱/L，NE勿U%膚9杯0%26日WB密C3腐2.趴13嬌×1障09州/L，Hb翅90太g/鳴L，PL賄T疾9×衣10潛9/瞞L，NE導(dǎo)U%晉9應(yīng)0%27日WB離C3隱6.慈19爛×1浸09謎/L，Hb譽90宗g/貌L，PL翠T娛27腔×1罩09刊/L，NE曉U%浮9臣0%28日WB勻C2鑰8.求85乞×1匙09線/L，Hb騎91曲g/賢L，PL鹿T毯40叨×1化09偽/L，NE潤U%鏈9革0%30日WB栗C2天3.挨79獨×1極09棄/L，Hb埋10鄰4g訪/L明PL激T1罰47遍×1糧09傳/L，NE胖U%殲8折3%31日WB沸C1清4.舒56播×1來09歸/L，Hb鉗99張g/冬L，PL目T7喊0×艘10遺9/乳L，NE登U%桿8崖9%8月1日WB絮C1失0.軟36弓×1溜09套/L趟H違b8疲9g仇/L支PL趟T9惹3×考10旋9/宣L，NE擺U%踩8世7.稿2%8月3日WB蔽C７.3收6×睡10矮9/豬L，Hb啦89求g/倡L，PL頂T１０3×鴉10增9/鏟L，NE攔U%６7.鋼2%凝血廁四項篇：7月22日PT緩11奶.4齊s耳A雅PT并T3他9.能6s懼Fi垮b6怨.1掠4g島/l7月23日P